19–21 ноября в г. Алматы прошел мастер-класс на тему «Основы суицидологии и кризисной психотерапии», основным спикером которого был Равиль Каисович Назыров, д. м. н., ректор Института психотерапии и медицинской психологии РПА им. Б. Д. Карвасарского, президент Российской психотерапевтической ассоциации, г. Санкт-Петербург. В данной статье газета «Здоровье Казахстана» предлагает читателям ознакомиться с обзором материала данного мероприятия.

По определению, данному «Философским словарем», кризис (от греч. krisis – решение, поворотный пункт, исход) – это наиболее острая форма проявления противоречий, связанная с нарушением стабильности; противоречия являются основой кризиса, т. е. вызывают осознание ситуации как критической, ощущение «перелома».

Психологический (личностный) кризис представляет собой внутреннее состояние человека, реагирующего на стресс, когда все прочие нормальные способы, позволяющие справиться с ситуацией, не помогают. По Райтеру и Штроцка, психологический кризис – это события с неопределенным исходом, сопряженные с опасностью потерь. В кризисной ситуации, пытаясь совладать со стрессовым состоянием, человек испытывает определенное физическое и психологическое напряжение, способное привести либо к успеху, т. е. к адаптации к новой ситуации, либо к ухудшению состояния, срыву. Некоторые обстоятельства могут вызвать стресс у всех людей, но человека, особенно ранимого в связи с личностными особенностями, они приводят к кризису. Находясь в состоянии кризиса, человек испытывает сомнения относительно привычных для него ценностей и целей; необходимость принятия решений и адаптации к новым условиям может вызвать ощущение беспомощности, приводить к изменениям в его жизни. Психологический кризис является выраженным нарушением душевного равновесия человека и требует разрешения. В данной ситуации для того чтобы предотвратить попытки человека нанести себе вред или совершить самоубийство, необходима немедленная помощь со стороны.

Однако помощь требуется отнюдь не при каждой кризисной ситуации. Так называемый нормальный психологический кризис необходим каждому человеку, тогда как расширение границ применения психотерапии снижает собственные адаптационные потребности. Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации патологического кризиса: при психогенных, невротических, патохарактерологических реакциях, кризисных состояниях при посттравматическом стрессовом расстройстве, кризисе семейной системы, кризисе идентичности.

Согласно DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – руководство по диагностике и статистике психических расстройств, разрабатываемое Американской психиатрической ассоциацией), психической травмой называется какое-либо событие в жизни человека, выходящее за рамки обычных человеческих переживаний и способное вызвать сильное расстройство практически у каждого человека. Реакция человека на фактор, вызывающий стресс, должна включать такие проявления, как интенсивный страх, беспомощность, ужас (DSM-IV). Психологическая травма (по Б.Д. Карвасарскому – психотравмирующая ситуация) не является универсальной и в большей степени определяется особенностями личности. Как правило, кризис возникает в срок не более трех месяцев после травматического события, и его связь с этим событием очевидна человеку и его окружению.

Теоретические основы кризисных состояний

Научные основы концепции кризисных состояний опираются на теории кризиса, такие как концепция Г. Селье о стрессе, теория кризиса Линдеманна, концепция стадий жизненного цикла и кризиса идентификации Э. Эриксона, концепция Э. Кюблер-Росс «Работа горя», концепция развития невротического расстройства по Б.Д. Карвасарскому.

Стресс – это ответ организма на любое предъявляемое ему требование. При воздействии фактора, вызывающего стресс (стрессора), происходит активация общего адаптационного синдрома. Общий адаптационный синдром представляет собой усилие организма, направленное на то, чтобы приспособиться к изменившемся условиям за счет включения выработанных в процессе эволюции специальных механизмов защиты. Они состоят в адаптации к возникшей трудности, какова бы она ни была.

В концепции Г. Селье стресс рассматривается как неспецифический адаптационный синдром и представляет собой морфологические и функциональные изменения. Г. Селье выделяет три стадии стресса: стадию тревоги (I), стадию резистентности (II) и стадию истощения (III). Стрессовая активация может быть как положительной мотивирующей силой, улучшающей субъективное качество жизни (эустресс), так и ослабляющим, чрезмерным стрессом (дистресс). Максимальная толерантность к стрессу является сугубо индивидуальной особенностью. Раздражитель, вызывающий стрессовую реакцию, становится стрессором в силу когнитивной интерпретации, т. е. значения, которое человек ему придает, или из-за воздействия раздражителя на индивида через какой-либо сенсорный или метаболический процесс, являющийся стрессогенным сам по себе. Данная интерпретация зависит от таких параметров, как личностные особенности, социальный статус, внутренние установки, убеждения и т. д. Подобные когнитивно-аффективные реакции могут опосредованно усиливаться из-за того, что человек по собственной инициативе подвергает себя воздействию симпатомиметических раздражителей вследствие неправильного образа жизни. У многих людей хроническое присутствие стрессового состояния может привести к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в ткани и функциональной системе органа-мишени. Когда эти изменения возникают вследствие стресса, такие расстройства определяют как психосоматические, или психофизиологические (при этом не следует путать их с неврозами, в случае которых структурных нарушений не наблюдается).

По теории Э. Линдеманна, кризис – это состояние человека, возникающее в случае блокирования его целенаправленной жизнедеятельности при утратах в высоко значимой сфере, вызванных внешними по отношению к его личности причинами (фрустрацией) либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития.

Э. Эриксон предположил, что существуют психологические периоды развития личности (возрастные кризисы), в процессе которых человек определяет основные ориентиры в отношении себя и своей социальной среды. Становление личности продолжается в течение всей жизни, и каждой стадии свойственны собственные критерии развития, имеющие как положительные, так и отрицательные значения.

Согласно теории Э. Эриксона существуют следующие стадии идентичности:

— I стадия – инкорпоративная. Возраст от рождения до 1 года. Основная задача – доверие (или недоверие) к миру. В случае нарушения идентичности (в силу определенных травм) формируется базовое недоверие к миру. Для данной стадии характерна зависимость от другого/других человека/людей.
— II стадия – стадия формирования автономности, сепарации. Возраст 1–3 года. Основная задача – развитие самостоятельности, автономности. Нарушения приводят к формированию неуверенности как личностной черты, нерешительности, мнительности, стыдливости и пр.
— III стадия – локомоторно-генитальная. Возраст 3–5 лет. Основная задача – инициативность, активность. Нарушения приводят к формированию базового (не экзистенциального) чувства вины за свою активность в мире других людей.
— IV стадия – научение. Возраст 6–11 лет. Основная задача – умелость, компетентность. Нарушения приводят к формированию стойкого чувства неполноценности, сопровождающего человека всю жизнь.
— V стадия – ключевая для развития личности. Возраст 11–20 лет. Основная задача на этой стадии – формирование целостности, идентичности. Нарушения приводят к первичной спутанности идентичности (к «размытой» идентичности), несформированности принятия своего места в социуме.
— VI стадия – стадия сформированной идентичности. Возраст 21–25 лет. Основная задача – поиск равновесия между близостью и изоляцией. Нарушения приводят к разнообразным расстройствам в сфере близости с другими.
— VII стадия – взрослость. Возраст 25–50 лет. Основная задача – баланс между развитием и стагнацией. В этот период нарушения приводят к прекращению развития уникальности личности, остановке процесса индивидуализации, отсутствию самореализации в угоду «нормальности» среднего человека («удобного для общества», В. Райх).
— VIII стадия – завершение жизненного пути, итог развития идентичности (цельность, покой или отчаяние, страх). Возраст – старше 50–60 лет.

«Работа горя» по концепции Элизабет Кюблер-Росс представляет собой модель процесса умирания и связанных с этим процессом внутренних состояний человека. Согласно этой теории, к стадиям горя относятся отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие.

Для определенных этапов работы горя характерны соответствующие критические периоды времени (календарь работы горя). Как правило, в первые часы шок от перенесенной утраты и отказ поверить в произошедшее могут быть очень сильными, эмоционально это иногда выражается в страхе потерять членов семьи и друзей. В течение первой недели необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли человека, чувство утраты может переноситься автоматически. Оно может сопровождаться ощущением упадка, эмоционального и/или физического истощения. В период 2–5-й недель человек чувствует себя покинутым как семьей, так и друзьями, вернувшимися к повседневным делам. В отношении работы в этот период руководство рассчитывает, что человек, переживший тяжелую утрату, справился с переживаниями и может выполнять свои обязанности как раньше. Последствия шока все еще сильны, но могут появляться ощущения, что все не так плохо и жизнь продолжается. В течение 6–12 недель проходят все последствия шока, происходит осознание реальности потери. Спектр эмоций, переживаемых человеком во время этого этапа, довольно широк; человек чувствует утрату и плохо контролирует себя. С 3–4-го месяца начинается цикл «хороших» и «плохих» дней; повышается раздражительность, снижается терпимость в отношении фрустрации; возможно вербальное и физическое выражение гнева, ощущение эмоциональной регрессии, рост количества соматических жалоб (в частности инфекционного и простудного характера) из-за подавленности иммунной системы. С наступлением 6-месячного срока начинается депрессия; ослабевает тяжесть пережитого, но не эмоции; годовщины, дни рождения, праздники особенно тягостны. Первая годовщина смерти может быть либо травмирующей, либо переломной, в зависимости от последствий пережитых за год страданий.

18–24 месяца – это время «рассасывания»: боль потери становится более терпимой, и человек, переживший утрату близкого, понемногу возвращается к прежней жизни.

По Б .Д. Карвасарскому (1990), стадии развития невротического расстройства входят в схему «личность – ситуация – болезнь» и включают в себя первичный социальный конфликт, интериоризацию первичного социального конфликта, вторичный социальный конфликт, механизмы психологической адаптации, механизмы возникновения симптомов, клиническую динамику невротического расстройства.

Представление о суициде и суицидальном поведении

В ряде случаев суицид можно предотвратить: большинство жертв суицида не хотят умирать. Суицид занимает 8-е место в списке причин смерти и возглавляет список причин насильственных смертей. Люди чаще убивают себя, чем других.

Суицидальное поведение не наследуется, но его риск выше среди тех людей, которые потеряли близкого родственника в результате самоубийства последнего. Уровень самоубийств в старшей возрастной группе выше, чем в любой другой. Суицид занимает 2-е место в списке причин смерти среди молодежи. За последние тридцать лет количество зарегистрированных случаев суицида среди молодежи увеличилось в 3 раза. Мужчины в 3 раза чаще женщин совершают самоубийства, однако женщины в 4 раза чаще по сравнению с мужчинами предпринимают попытки суицида. Более 80% людей сообщают о своем намерении совершить самоубийство, прежде чем это сделать. Вероятность суицида в 60 раз выше у одиноких людей, чем у семейных.

Существует несколько теоретических концепций суицидального поведения:

  • репрессивная;
  • социологическая;
  • психологическая;
  • социально-психологическая;
  • клинико-психологическая;
  • интегративная.

В Российской Федерации концепция патологического суицидального кризиса (в русскоязычной литературе – социально-психологическая дезадаптация) была разработана А.Г. Амбрумовой (1974). В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является его хронизация.

К структурным компонентам патологического психологического кризиса относятся:

1) вызывающие события;
2) фрустрированная потребность;
3) дефицит необходимой для решения проблемы информации («не знаю, как можно улучшить ситуацию»);
4) отсутствие модели поведения в ситуации фрустрации («не знаю, что можно сделать»);
5) представление о принципиальной неразрешимости ситуации («ничего невозможно сделать»);
6) невозможности получить помощь от других («никто не поможет»).

У пациента могут быть отмечены определенные внешние проявления, которые могут рассматриваться в качестве индикаторов (ключей) реального суицидального намерения. К таковым относятся вербальные, бихевиоральные, ситуационные ключи.

К вербальным суицидальным ключам относятся непосредственные заявления (например, «Я подумываю о самоубийстве», «Было бы лучше умереть» или «Я не хочу больше жить»); косвенные высказывания (например, «Вам не придется больше обо мне беспокоиться» или «Мне все надоело», или «Они пожалеют, когда я уйду»); намек на смерть или шутки по этому поводу, многозначительное прощание с другими людьми.

Бихевиоральные ключи:

  • Отчаяние и плач.
  • Неоднократное обращение к теме смерти в литературе и живописи.
  • Повторное прослушивание грустной музыки и песен.
  • Нехватка жизненной активности.
  • Самоизоляция от семьи и любимых людей.
  • Рост употребления алкоголя или наркотиков.
  • Составление или изменение завещания.
  • Изменение суточного ритма.
  • Повышение или потеря аппетита
  • Вялость и апатия.
  • Неспособность сконцентрироваться и принимать решения, смятение.
  • Уход от обычной социальной активности, замкнутость.
  • Приведение в порядок своих дел.
  • Отказ от личных вещей
  • Стремление к рискованным действиям, например, безрассудное управление автомобилем.
  • Суицидальные попытки в прошлом.
  • Чувство вины, упрек в свой адрес, ощущение бесполезности и низкая самооценка.
  • Потеря интереса к увлечениям, спорту, работе или школе.
  • Не соблюдение правил личной гигиены и ухода за внешностью.
  • Скудные планы на будущее.
  • Стремление к тому, чтобы их оставили в покое, что вызывает раздражение со стороны других людей.

В качестве ситуационных ключей могут выступать любые заметные изменения личной жизни в любую сторону; смерть любимого человека, особенно супруга; недавняя перемена места жительства; семейные неурядицы (безработица, развод); неприятности с законом; коммуникативные затруднения; проблемы со школой или занятостью; социальная изоляция, особенно от семьи или друзей; наличие хронической, прогрессирующей болезни; нежелательная беременность; соответствующая гендерная и возрастная категория (мужчины европиоидной расы старшего возраста).

Суицидальное поведение может быть как истинным, так и аффективным или демонстративно-шантажным. Оценить угрозу истинного суицида позволяют следующие критерии:

1) обстоятельства попытки:

a) изоляция (отсутствие поблизости или в контакте с суицидентом окружающих лиц, а также малая вероятность прихода кого-либо);
б) время попытки (от 6 до 12 часов дня);
в) отсутствие алкогольного опьянения;
г) отсутствие суицидальных высказываний;
д) принятие мер, препятствующих обнаружению или вмешательству (например, запирание двери на ключ);
е) приготовление к смерти (смена белья и т. п.);
ж) насильственные способы суицидной попытки (падение с высоты, под транспорт, самоповешение, огнестрельные повреждения, колото-рубленые травмы);

2) субъективные сведения:

a) представления о высокой летальности выбранного способа;
б) желание умереть;
в) длительность пресуицида более суток;
г) сожаление, что остался жив после покушения;

3) медицинские критерии:

a) высокая вероятность смертельного исхода в случае отсутствия медицинской помощи;
б) необходимость реанимационных мероприятий.

Риск суицида возрастает, если это не первая попытка; пациент выдвигает серьезные мысли на этот счет; есть план действий и\или намерения; в семье был завершенный суицид у родственника.

Принципы, этапы, формы кризисной психотерапии

Принципами и задачами кризисной психотерапии являются ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых, с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и руководстве их поведением на начальном этапе терапии; нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска; поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности. Этапы кризисной психотерапии включают кризисную поддержку, кризисную интервенцию, повышение уровня адаптации, коррекцию личностной идентичности. Этап кризисной поддержки осуществляется по следующей схеме:

1) установление терапевтическою контакта;
2) раскрытие суицидоопасных переживаний;
3) мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты;
4) заключение психотерапевтического контракта.

Для того чтобы установить терапевтический контакт, используется «выслушивание» – прием, помогающий в значительной мере и в короткие сроки дезактуализировать травмирующие переживания. Задача врача заключается в том, чтобы любым способом добиться того, чтобы пациент проговаривал собственные травмирующие переживания; терпеливо и сочувственно выслушивать пациента, способствовать его катарсическому отреагированию. Выслушивание пациента является основным методом раскрытия переживаний, способных стать причиной суицида. Первые 2 задачи данного этапа можно считать выполненными в том случае, когда пациент сам перестает говорить травмирующую тему и выносит на обсуждение другие вопросы, несмотря на используемые психотерапевтом методики классической и избирательной вербализации и другие техники, направляющие внимание пациента на травмирующую ситуацию. Невербальные признаки показывают, что происходит уменьшение эмоционального напряжения, эмоциональная разрядка при целенаправленном переходе к теме травмирующих переживаний. Затем осуществляется следующая задача – мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, в ходе реализации которой врач актуализирует антисуицидальную мотивацию пациента, при этом не интерпретируя и не проводя анализ проявлений личностной несостоятельности пациента и игнорируя его сопротивление. Заключение терапевтического контракта является завершает этап кризисной поддержки. Его задача заключается в кризисной психотерапии, т. е. локализации кризисной ситуации. Задачи данного этапа в целом расцениваются как реализованные, если пресекаются аффективные нарушения, вследствие чего снижается актуальность суицидальных тенденций и становится возможным переход к следующему этапу – кризисной интервенции.

Кризисная интервенция направлена на восстановление нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивную реорганизацию его представлений о причинах кризиса и способах выхода из него. На данном этапе последовательно предпринимаются следующие шаги: когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы; выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы разрешения кризисной ситуации; коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.

Следующим этапом кризисной психотерапии является повышение уровня адаптации пациента. С этой целью проводится поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации, выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными когнитивными механизмами, а также их преодоление; вводятся новые значимые лица для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии.

Далее проводится коррекция личностной идентичности. Психотерапия идентичности представляет собой «краткосрочную» экзистенциальную психотерапию, которую лучше всего проводить в группе. Методологической базой тренинга является представление А. Ватермана и О.Н. Дериси, заключающееся в том, что идентичность связана с наличием у человека четкого самоопределения, включающего в себя рефлексию и формирование целей, позволяющих конструирование планов развития, которые, в свою очередь, основываются на ценностях, актуализирующихся в жизни и деятельности, что определяется системой убеждений, которым человек следует в жизни.

Существуют следующие формы кризисной психотерапии:

  • индивидуальная кризисная психотерапия;
  • семейно-супружеская кризисная психотерапия;
  • групповая кризисная психотерапия;
  • групповая психотерапия идентичности.

Индивидуальная кризисная психотерапия включает такие элементы, как активное слушание, фокусировка, эмпатическая поддержка, контракт, конфронтация, провокативные элементы.

Показанием для проведения семейной кризисной психотерапии является случай, в котором кризисное состояние пациента определяется семейно-бытовыми конфликтами. Существует несколько вариантов подобных конфликтов: конфликт между родственниками, семейно-супружеский конфликт. Наибольшую опасность представляет ситуация развода. Как правило, пациенты, которым необходима семейная кризисная психотерапия, демонстрируют суицидальные тенденции и находятся на поздних стадиях семейного кризиса, что отличает их от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией. Семейная кризисная психотерапия имеет существенные отличия от традиционных видов семейно-супружеской терапии. В первую очередь это связано с тем, что основное ее направление – это устранение суицидоопасных тенденций посредством как можно более быстрого разрешения семейного кризиса, тогда как сохранение семьи не является ее задачей. Проведение кризисной психотерапии в данной форме показано только в случаях, если члены семьи проявляют личную инициативу, вовлечены в кризис; при необходимости их включения в систему поддержки пациента; при развитии кризиса у прочих членов семьи. Семейная кризисная психотерапия использует как стратегии и методы семейно-супружеской психотерапии, так и этапы кризисной психотерапии.

Групповая кризисная психотерапия, в отличие от традиционной групповой психотерапии, ставит своей целью разрешение актуальной, имеющей жизненно важное значение для пациента ситуации. Как правило, в центре внимания группы находятся взаимоотношения в реальной жизни пациентов, имеющие для них важное значение, а не взаимодействия и взаимоотношения между участниками во время сеансов. Групповая кризисная психотерапия показана при наличии суицидальных тенденций, высоком риске их возобновления; если у пациента наблюдается потребность в психологической поддержке, практической помощи, формировании оптимистической жизненной перспективы; для развития и опробования новых способов адаптации; если пациент готов обсуждать собственные проблемы в группе, воспринимать и учитывать точку зрения прочих участников. Окончательное решение о том, показана ли пациенту данная форма терапии, принимается по результатам наблюдений за ним в течение 1-го группового сеанса и с учетом его переживаний, вызванных участием в группе. Следствием ошибки в оценке этих факторов может стать негативный эффект группового напряжения на состояние больного и, соответственно, усиление его суицидальных тенденций. Кризисная группа, как правило, насчитывает от 7 до 16 участников. Разнородность состава группы по гендерному и возрастному признакам помогает участникам избавиться от представления об уникальности (половой и возрастной) их кризисных проблем, и кроме того, позволяет расширить возможность взаимодействий. Эффект групповой кризисной терапии становится заметен примерно через 1–2 мес. Сплоченность группы является важным терапевтическим фактором и применяется при разрешении кризисных ситуаций пациентов, ее определяет взаимная поддержка участников группы. Приветствуются контакты между пациентами вне сеансов.

Открытый характер группы – т. е. то, что в связи с завершением периода терапии у одних участников и, соответственно, последующим включением в группу новых пациентов ее состав постоянно обновляется, – создает некоторые сложности для сплочения пациентов, но при этом также дает возможность работать над определенными терапевтическими задачами. В частности, успех одних участников помогает создать оптимистическую терапевтическую перспективу у новичков. Также в подобной группе проще происходит когнитивная перестройка вследствие обмена жизненным опытом, возможными способами адаптации.

Специфика групповой кризисной психотерапии в определенной мере обусловливает руководящую позицию психотерапевта: он часто задает прямые вопросы, предлагает темы для обсуждений, варианты решения проблем; в случае актуализации суицидальных тенденций у какого-либо пациента берет на себя непосредственное управление его поведением. Приведенные выше этапы кризисной психотерапии: поддержка, интервенция, повышение уровня адаптации – проводятся для каждого пациента, входящего в группу. При этом в течение одного сеанса могут быть использованы все элементы кризисной психотерапии – это зависит от состояния участников.

Подготовила Ольга Тачановская