С. Б. Байкошкарова, д.б.н., директор клиники репродукции человека
«Экомед», г. Алматы

Не секрет, что вирус иммунодефицита человека уже много лет является глобальной проблемой человечества. В Республике Казахстан в настоящее время официально зарегистрировано более 20 тыс. ВИЧ-инфицированных, но в реальности эта цифра может быть в несколько раз больше. Около 80% из них составляют лица репродуктивного возраста (20–40 лет), при этом подавляющее большинство супружеских пар с ВИЧ-положительным статусом являются дискордантными, и у них есть проблема бесплодия, связанная с наличием вируса и вынужденной необходимостью предохранения от заражения партнера.

Во всем мире уже доказано, что ВИЧ не является противопоказанием для применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), и ВИЧ-инфицированные сегодня стали чаще обращаться в центры ВРТ для лечения бесплодия. Методы по снижению риска передачи вируса у пар, нуждающихся в лечении бесплодия, должны основываться на следующих принципах: снижение вирусной нагрузки инфицированного партнера, снижение вероятности контакта с возбудителем, открытое подробное обсуждение научных данных и стратегий по снижению рисков для получения информированного согласия пациентов. Вопрос ВРТ для ВИЧ-инфицированных впервые рассматривался в Казахстане летом текущего года в Астане на глобальной международной конференции, посвященной теме ВРТ. На конференции присутствовали ведущие ученые и специалисты из разных стран, в том числе из Европы, Израиля, США, России, имеющие большой опыт в данной сфере. И поскольку в нашей стране проведение ВРТ для ВИЧ-инфицированных только на заре становления, нашим специалистам необходимо перенимать опыт зарубежных докторов.

ВРТ включают в себя технологии, которые в целом можно разделить на 2 основных метода: внутриматочная инсеминация (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). ВМИ подразумевает введение через цервикальный канал в полость матки женщины обработанную по специальной методике сперму мужчины, полученную заблаговременно, вне полового акта. Есть так же метод ЭКО, на базе которого можно проводить суррогатное материнство, донорство эмбрионов, донорство ооцитов. В законах РК, регламентирующих ВРТ, существуют некоторые противоречия относительно применения методов ВРТ: в одном законе сказано, что применение данных технологий разрешается супружеским парам, а также одиноким женщинам, в другом же законе – в главе о суррогатном материнстве – указывается, что суррогатное материнство разрешено только супружеской паре. Данная путаница между юридическими понятиями подвигла репродуктологов уточнить, что ЭКО и инсеминация – это две базовые технологии ВРТ, и что суррогатное материнство не является отдельной технологией, основано на методе ЭКО, а является только ее надстройкой. В вопросе о суррогатном материнстве очень много нерешенных нюансов, которые нужно отрегулировать в правовом отношении с помощью репродуктологов, которые знают все стороны данной методики.

Европейские специалисты, в том числе руководитель испанского центра ЭКО проф. О. Колл, имеют уже почти 20-летний опыт применения ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов. По их мнению, ВИЧ-инфекция сама по себе вызывает бесплодие в связи с овариальной дисфункцией, инфекциями генитального тракта и другими проблемами. В 1998 г. проф. Мюллер после проведенных исследований представил данные о том, что под влиянием ВИЧ снижаются мужская фертильность, объем, концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов. В этом свете выходом для ВИЧ-инфицированных пар, желающих завести ребенка, зачастую становятся ВРТ.

При всех процедурах ВРТ используется специально подготовленная отмытая сперма. Для ее отмывания используют метод градиента плотности, который обширно применяют и в программах инсеминаций, и в программах ЭКО, поскольку он считается достаточно надежным. Конечно, нельзя гарантировать 100% эффективность данного метода, но тем не менее, на 99,9% риск передачи инфекции нивелируется. Данные большого рандомизированного исследования, проведенного в Японии в 2006г.,свидетельствуютотом,чтоновые вспомогательные репродуктивные методы позволяют полностью очищать сперматозоиды от РНК ВИЧ и провирусной ДНК спермы ВИЧ-инфицированных мужчин. Французскими специалистами также доказана эффективность этого метода очистки спермы, применяющегося в настоящее время и в Казахстане. Главным доказательством эффективности метода градиента плотности для отмывки спермы является тот факт, что в мире за 20 лет его применения ни одного случая инфицирования женщины и плода не зарегистрировано.

Говоря о применении ВРТ, нельзя не сказать о существовавшем до недавнего времени спорном вопросе о том, являются ли муж и жена по отношению друг к другу донором и реципиентом. В Казахстане действует Приказ Министерства здравоохранения, в котором четко указано, что донорами половых клеток являются те лица, которые предоставляют свой материал другим лицам, т. е. третьему лицу. Тем не менее, некоторые специалисты СПИД-центров настаивают, что муж и жена по отношению друг к другу в процессе зачатия ребенка являются донором и реципиентом, и приравнивают процедуры ВРТ к процедуре трансплантации органов и тканей и переливанию крови. В кодексе «О здоровье народа» сказано, что доноры не имеют права знать о дальнейшей судьбе своих донорских половых клеток, что опять же указывает на то, что донор и реципиент не знают друг друга, соответственно, таковыми не могут являться муж и жена. Таким образом, в данном процессе супругов следует представлять как одно лицо, тем более что половая функция является по природе парной функцией. Необходимость в разъяснении этого вопроса возникла из-за неудобств, вызванных его непониманием: жене необходимо проходить обследование в центре СПИД в качестве реципиента, а мужу – в центре крови в качестве донора. Эта ситуация близка к абсурдной. Супруги при половом акте постоянно обмениваются биологическим материалом, поэтому приравнивать половую жизнь к трансплантации органов и тканей или переливанию крови нельзя. После долгих дебатов и проведенной работы, включающей организацию крупной конференции с участием специалистов из разных стран, во избежание споров, в Приказ Министерства здравоохранения, регулирующий ВРТ, внесены изменения, гласящие о том, что супружеские пары (половые партнеры) не являются по отношению друг к другу донором и реципиентом.

Другим спорным вопросом является обследование на ВИЧ: репродуктологам и некоторым специалистам центров СПИД представляется нецелесообразным проводить обследование реципиента через 1–3 месяца после ВРТ по той причине, что донор был неоднократно обследован соответственно алгоритму и биоматериал находился на карантине в течение 6 месяцев. Совершенно очевидно, что реципиент не находится после ВРТ в изоляции от окружающего мира, и инфекция могла попасть в его организм за эти 1–3 месяца любым другим путем. Этот и другие вопросы будут подняты на обсуждение казахстанскими экспертами.

По заключению ведущих экспертов развитых стран мира, на сегодняшний день ВРТ является безопасным методом зачатиявдискордантныхпарах,так как обработка спермы по специальной методике позволяет избежать инфицирования ВИЧ матери и плода. Также ВРТ могут быть применимы и в некоторых других случаях заражения ВИЧ в результате координации лечебной тактики репродуктологом совместно со специалистом центра СПИД. Обновление Приказа Министерства здравоохранения, регулирующего ВРТ, с учетом ВИЧ является правильным шагом на современном этапе и продиктовано объективной необходимостью. Сейчас репродуктологи проводят совместную работу, чтобы довести до конца изменения в данном Приказе.

Проводя какую-либо работу с ВИЧ-инфицированными пациентами, а также с остальными пациентами ввиду того, что они потенциально тоже могут оказаться зараженными ВИЧ, медперсоналу необходимо помнить и заботиться о собственной безопасности и мерах предосторожности и защиты.