2014 год стал достаточно значимым для медицины относительно лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Были проведены новые исследования, в которых подтверждалось эффективное и благоприятное действие существующих лекарственных средств, или же, наоборот, доказывалась нежелательность их применения. Благодаря проведенным работам в прошедшем году были открыты новые и усовершенствованы имеющиеся препараты. В течение последних десятилетий лечение пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса значительно улучшилось с началом применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-блокаторов, блокаторов рецепторов ангиотензина и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Это привело к снижению смертности и частоты госпитализаций по причине сердечной недостаточности. Тем не менее, показатели смертности и частоты заболеваемости все еще слишком высоки. Таким образом, имеет место постоянная потребность в улучшении качества терапии.

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса

Большой интерес вызвало исследование, изучающее эффективность β-блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса и мерцательной аритмией. Был проведен объединенный анализ с использованием индивидуальных данных пациентов из 10 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали β-блокаторы и плацебо в отношении пациентов с означенной патологией. В целом было проанализировано 18 254 пациента (13 946 с сохраненным синусовым ритмом и 3066 с фибрилляцией предсердий). Применение β-блокаторов ассоциировалось со снижением смертности от всех причин на 27% среди пациентов с сердечной недостаточностью и пониженной фракцией выброса, однако среди пациентов с фибрилляцией предсердий снижения смертности отмечено не было. Таким образом, авторы исследования пришли к выводу, что β-блокаторы не следует рассматривать как стандартную терапию для улучшения прогноза у больных с коморбидной сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий. Для большей достоверности эффективности β-блокаторов для пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо выполнить другие исследования.

Новые лекарственные препараты, действие которых направлено на блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Альтернативный путь двойного подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и нейтральной эндопептидазы (НЭП) представлен сочетанием блокады рецепторов ангиотензина (АТ) II и НЭП. Блокаторы рецепторов АТII не влияют на метаболизм кининов, в отличие от ингибиторов АПФ, поэтому потенциально имеют меньший риск развития ангионевротических осложнений. В 2014 г. были проведены три клинических исследования препарата – блокатора рецепторов АТII – с эффектом ингибирования НЭП в соотношении 1:1 – LCZ696. Объединенная молекула препарата содержит валсартан и ингибитор НЭП в форме пролекарства. В крупном исследовании у больных с АГ (n=1328) препарат LCZ696 в дозах 200–400 мг показал преимущество в гипотензивном эффекте перед валсартаном в дозах 160–320 мг в виде дополнительного снижения артериального давления на 5/3 и 6/3 мм рт. ст. Гипотензивный эффект LCZ696 сопровождался более выраженным снижением пульсового давления: на 2,25 и 3,32 мм рт. ст. в дозах 200 и 400 мг соответственно, что является положительным прогностическим фактором в отношении влияния на жесткость сосудистой стенки и сердечно-сосудистых исходов. При этом изучение нейрогуморальных биомаркеров на фоне лечения LCZ696 показало увеличение уровня натрийуретического пептида при сопоставимой степени увеличения уровня ренина и альдостерона в сравнении с валсартаном. Переносимость у больных с артериальной гипертензией была хорошей, случаев ангионевротического отека не было отмечено. Также было завершено исследование PARAMOUMT, в котором участвовали 685 пациентов с хроничесвкой сердечной недостаточностью (ХСН). Результаты исследования показали, что LCZ696 быстрее и выраженнее снижает уровень NT-proBNP (первичная конечная точка – маркер повышения активности натрийуретического пептида и неблагоприятного прогноза при ХСН) в сравнении с валсартаном, а также уменьшает размеры левого предсердия, что свидетельствует о регрессе его ремоделирования.

Лучшее понимание для улучшения качества лечения сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса

Озадачили специалистов результаты рандомизированного контролируемого исследования TOPCAT, в котором оценивалась эффективность спиронолактона в сравнении с плацебо у пациентов с ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Оказалось, что спиронолактон не влияет на первичную конечную точку исследования (сердечно-сосудистая смерть, успешная реанимация по поводу остановки сердца, госпитализация вследствие ХСН). При анализе компонентов первичной конечной точки было выявлено, что спиронолактон не влияет на риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания, но достоверно уменьшает число госпитализаций по причине ХСН.

Пост-анализ исследования TOPCAT

Была проведена оценка эффективности спиронолактона в зависимости от способа включения в исследование пациентов.

Пациенты включались в исследование при соответствии одному из критериев: госпитализация по причине ХСН в течение последнего года или повышение уровня мозгового натрийуретического пептида, BNP (≥ 100 пг/мл) или proBNP (≥360 пг/мл). Пациентов, включенных в исследование согласно первому критерию – наличию госпитализации по поводу ХСН, – было 2480, согласно второму критерию – повышенному BNP – 965 человек.

Результат показал, что спиронолактон достоверно сокращает время наступления первичной конечной точки в подгруппе пациентов с повышенным BNP/proBNP и не влияет на подгруппу людей, имеющих госпитализацию за последний год.

Достижения эпигенетики

В 2014 г. группой фармакологов был разработан новый метод выделения ядер клеток сердечной мышцы из сердечной ткани, состоящей из различных типов клеток. Применив к изолированным ядрам новейший метод секвенирования ДНК, исследователи составили карты метилирования ДНК с высоким разрешением – одного из самых важных эпигенетических механизмов регуляции активности генов, а также других эпигенетических маркеров всех генов. Это позволило им определить эпигенетические «переключатели» – триггеры переключения программ сердечных генов в перинатальный период и при ХСН. Теперь исследователи хотят усовершенствовать свой метод, чтобы расширить сферу его применения, – провести эпигенетический анализ мельчайших биопсийных образцов тканей, которые можно получить, например, при диагностической катетеризации сердца.

Имплантат на основе многопараметрического телемониторинга и стимуляция блуждающего нерва при сердечной недостаточности

Новые технологии все чаще используются в диагностике и лечении больных с сердечной недостаточностью, но их воздействие на клинический исход остается неопределенным. Новые приборы нашли широкое клиническое применение и были имплантированы сотням тысяч пациентов с сердечной недостаточностью в десятках стран мира. Современные имплантаты снабжены телеметрической связью со специальным прибором, обеспечивающим передачу в сервисный центр данных о функционировании имплантированной системы и обширной информации о состоянии пациента, включая многоканальные внутрисердечные электрограммы (ВЭГМ) в режиме on-line.

Были опубликованы результаты обширного анализа, проведенного на основе 3 004 763 сообщений, полученных от 11 624 имплантированных устройств. Мониторинг длился от 1 до 49 месяцев при суммарной длительности 10 057 лет. Исследование показало, что 47,6% больных вообще не имели никаких аритмических событий. Это означает, что почти половина больных могли бы наблюдаться только с применением функции Home Monitoring без необходимости являться на прием в клинику. Недавние исследования, TRUST (1339 пациентов), COMPAS (494 пациента) и REFORM (115 пациентов), продемонстрировали снижение количества визитов пациентов в клинику на 45, 55 и 63% соответственно. В этом состоит одно из достоинств сервиса Home Monitoring, обеспечивающего большой экономический эффект. На сегодняшний день отсутствует полная картина эффективности имплантатов и невозможно отследить внезапно возникающие сбои в работе электрокардиостимуляторов либо изменения состояния пациента.

Еще одна технология, которая находит применение при лечении сердечной недостаточности, – использование прямой стимуляции блуждающего нерва для повышения парасимпатического тонуса. В сентябре 2014 г. были представлены данные первого рандомизированного контролируемого исследования эффективности прямой стимуляции блуждающего нерва. После 6 месяцев лечения не было никакой разницы в первичной конечной точке (изменение диаметра левого желудочка) у пациентов с устройством и без него. Однако пациенты с устройством добились статистически значимого уменьшения симптомов и улучшения качества жизни, что являлось вторичной конечной точкой исследования.

Новые данные о серелаксине при острой сердечной недостаточности

Серелаксин является вазоактивным гормоном с вазодилатационным, антифиброзным, противовоспалительным и проангиогенным эффектом. В настоящее время он рассматривается в качестве средства для лечения больных с острой сердечной недостаточностью.

Пациенты, госпитализированные с острой сердечной недостаточностью, отличаются друг от друга многими клиническими характеристиками, которые могут влиять на прогноз и ответ на лечение. Авторы из Италии провели исследование с целью оценки возможных различий во влиянии серелаксина на уменьшение одышки, по результатам 60- и 180-дневной смертности в подгруппах пациентов (исследование Relax-AHF). Результаты исследования были опубликованы в журнале European Heart Journal. Подгруппы определялись в соответствии с заранее определенными предикторами (возраст, пол, раса, географический регион, скорость клубочковой фильтрации, время от поступления до рандомизации, исходное систолическое артериальное давление, наличие диабета, мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца в анамнезе, наличие кардиостимулятора, применение нитратов при рандомизации). Были также проанализированы другие переменные, способные повлиять на эффективность лечения острой сердечной недостаточности. Анализ подгрупп не показал разницы во влиянии серелаксина по сравнению с плацебо на облегчение одышки или на сердечно-сосудистую смертность или повторную госпитализацию по поводу сердечной или почечной недостаточности в течение 60 дней. Было выявлено номинально значимое взаимодействие между некоторыми подгруппами пациентов и влияние серелаксина на сердечно-сосудистую и общую смертность в течение 180 дней, но результаты следует интерпретировать с осторожностью в связи с небольшим количеством сравнений и низким числом случаев смерти в подгруппах с более низким риском.

Список литературы находится в редакции 
Перевод с англ. Дарьи Никитенко