Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) на протяжении многих лет продолжает быть одним из самых посещаемых кардиологических научных мероприятий. В этом году в Барселоне (Испания) были представлены 5 новых практических рекомендаций, озвучены результаты 27 клинических испытаний, 12 фундаментальных научных, 19 регистрационных исследований, 15 дополнений к проведенным ранее клиническим исследованиям, опубликовано 4597 абстрактов. Центральной была тема «Инновации и сердце», демонстрирующая прогресс в научных изысканиях, клинической практике и медицинских технологиях. Немаловажно также и то, что импакт-фактор European Heart Journal за последние годы значимо вырос. Так, в 2008 г. он составлял 8,9, тогда как в настоящее время – уже 14,6. Остановимся на некоторых аспектах данного мероприятия, которые представляются наиболее интересными и значимыми. В 2014 г. был завершен ряд исследований, результаты которых, скорее всего, будут использоваться в ближайшем будущем или которые, по меньшей мере, стоит обсудить.

Хроническая сердечная недостаточность

Исследование CONFIRM HF дало оценку результатам лечения дефицита железа с помощью железистой карбоксильной мальтозы по исходам заболевания у 304 пациентов, страдающих сердечной недостаточностью и дефицитом железа, и подтвердило, что лечение дефицита железа было очень эффективно. Оно смягчает симптомы, улучшает переносимость нагрузок, повышает качество жизни и сокращает риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Таким образом, у кардиологов появляются веские причины целенаправленно искать дефицит железа у всех пациентов с сердечной недостаточностью.

Три группы препаратов: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и антагонисты альдостерона – произвели революцию в лечении сердечной недостаточности. Но несмотря на это остается несколько симптоматичных пациентов, для которых единственным методом лечения является повышение дозы диуретиков, а это чревато гипотонией и ухудшением почечной функции. В этой связи понимание того, что у половины этих больных есть дефицит железа, лечение которого обеспечивает прирост в 18 метров при функциональной 6-минутной прогулке, является значимым преимуществом. При этом было подчеркнуто, что проводилось лечение не анемии, а именно дефицита железа.

Исследование CONFIRM HF основано на другом исследовании – FAIR HF, результаты которого были опубликованы несколько лет назад в журнале New England Medical Штефаном Анкаром. Это исследование представляло собой изучение отдаленных результатов лечения на протяжении 24 недель. Исследование CONFIRM HF также изучало отдаленные результаты терапии в течение года. Механизм действия терапии дефицита железа не зависит от анемии, потому что железо является сопутствующим фактором при выработке не только гемоглобина, но и миоглобина, необходимо для цитохромов, других ферментов катализа. Поэтому исследование было обосновано в биологическом смысле. Оно показало существенные симптоматические преимущества.

Ферритин является белком острой фазы. Нормой считается, если его уровень составляет от 10 до 100 нг/мл. При более низком уровне его нужно назначать в диапазоне от 100 до 300 нг/мл, искать насыщение трансферрином, и тогда можно назначать препарат. В исследовании CONFIRM HF применялось железо-IV. Идея использовать железо-IV пришла от нефрологов, которые обнаружили улучшение почечной функции у пациентов, получавших данный препарат. Однако при его назначении пациентам необходимо соблюдать осторожность относительно рекомендаций и указаний, т. к. в связи с отсутствием веских результатов данная методика пока не получила уровня рекомендации I, А.

В исследовании PARADIGM-HF изучался новый препарат для лечения сердечной недостаточности: ингибитор рецепторов ангиотензина и неприлизина под названием LCZ 696. Проволилось его сравнение с эналаприлом у 8399 пациентов. Основным конечным показателем был совокупный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. LCZ696 уменьшает этот риск значительно лучше, чем эналаприл, при крайне низком значении вероятности. Кроме того, новый препарат LCZ696 дает меньше побочных эффектов, чем «золотой стандарт» терапии. Препарат объединяет в себе ингибитор ангиотензина II и неприлизина. Последний привносит такие дополнительные эффекты к блокатору ангиотензина II, что препарат оказывается на 20% эффективнее иАПФ при лечении больных с хронической сердечной неостаточностью и артериальной гипертензией. Исследование PARADIGM-HF показало существенно лучшую выживаемость пациентов при приеме данного препарата. Ингибитор неприлизина – это фермент эндотелия, блокирующий ослабление вазоактивных пептидов. Некоторые из них оказывают сосудосуживающее действие, другие – сосудорасширяющее, и показывают сильный плейотропный эффект, следовательно, затруднительно спрогнозировать ход лечения. Пока этот препарат не утвержден регулирующими органами, но в скором времени он предположительно войдет в рекомендации.

При этом отсутствует угроза отека Квинке, каковая возникала в случае с омапатрилатом. Омапатрилат принадлежит к ингибиторам АПФ, влияющим на брадикинин, при распаде которого получается больше брадикинина, приводящего к отеку Квинке. В новом препарате ингибитор АПФ заменен на блокатор рецептора ангиотензина валсартан. Важно помнить, что данное вещество нельзя принимать вместе с ингибиторами АПФ, а также что в рекомендациях сначала идет ингибитор АПФ, а блокатор рецептора ангиотензина назначается только в случае, если он не переносится.

Артериальная гипертензия

Проблема артериальной гипертензии по-прежнему является актуальной: по данным The Lancet, на сегодняшний день гипертензия поражает около миллиарда человек, каждый год она становится причиной 9,4 млн смертей. Для лечения данной нозологической формы используется не только нозологический, но и инструментальный подход (имплантация корректоров барорефлекса, десмипатизация почечных артерий, СРАР-терапия синдрома храпа и апноэ сна, хирургическая экстракция каротидных телец, вагальная стимуляция и т. д.).

Сохраняются некоторые важные постулаты прошлых лет, в частности в отношении целевых показателей артериального давления: <140/90 мм рт. ст. для пациентов низкого риска; <130/80 мм рт. ст. для пациентов высокого риска; <140/85 мм рт. ст. для пациентов с диабетом; 150–140 мм рт. ст. для пожилых пациентов с САД>160; 120–139/<90 мм рт. ст. у пациентов с хронической болезнью почек; при сахарном диабете или протеинурии >1,0 г/сут – 120–129/<80 мм рт. ст.; следует избегать снижения САД менее 120 мм рт. ст.

В прошлом очевидной казалась следующая проблема: необходимость терапии артериальной гипертензии не только оптимальной медикаментозной терапией, но и симпатической денервацией почечных артерий. Но по данным Elmat F. at al., опубликованным в 2014 г., оказалось, что оптимальная медикаментозная терапия снижает показатели артериального давления в количественном измерении столь же эффективно, а иногда даже более эффективно, чем ренальная денервация. Таким образом, ренальная артериальная денервация – это технология, которая показана в исключительных случаях. Показания к использованию этой технологии должны обсуждаться коллегиально. Было выявлено, что это направление рутинно не рекомендовано пациентам с гипертензией. Количество таблеток, которые принимает пациент с ренальной денервацией, примерно равно таковому у пациентов без ренальной денервации. При этом немаловажно, что после ренальной денервации через несколько лет уровень артериального давления снова проявляет тенденцию к повышению.

Чрескожное вмешательство и аортокоронарное шунтирование

На конгрессе появилось множество новых рекомендаций. Важные для кардиологической практики инструменты – новые рекомендации Европейского общества кардиологов, совместно разработанные хирургами и кардиологами. По сравнению с рекомендациями 2010 г., в сегодняшних рекомендациях для больных с поражением левой передней нисходящей артерии, как для чрескожного коронарного вмешательства, так и для аортокоронарного обходного шунтирования дается рекомендация 1-го класса.

Цель разработки новых рекомендаций заключается в том, чтобы получить новые данные относительно распределения риска легочной эмболии. В то же время есть много новых данных по лечению этого заболевания: антикоагулянты, стратегии реперфузии, новые данные по остаточным явлениям легочной эмболии (например, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия).

Следует рассматривать аорту как единый орган, и ее деление на брюшную и грудную в какой-то мере искусственное. У многих больных поражены обе части аорты. И выбирая метод интроскопии, важно соблюдать баланс пользы и риска, особенно у молодых пациентов. Эндоваскулярная терапия действительно хорошо развита и даже немного ограничивает хирургию в определенных пределах.

Гипертрофическая кардиомиопатия

В данных рекомендациях также освещена работа с участием взрослых и детей, имеющих гипертрофическую кардиомиопатию. Охвачена гипертрофическая кардиомиопатия, вызванная конкретными заболеваниями (например, амилоидозом или болезнью Фабри). Также рекомендации дают основание для генетического консультирования и тестов и, кроме того, алгоритм расчета риска внезапной сердечной смерти в течение пяти лет.

Гипертрофическая кардиомиопатия вызывает наибольшие опасения из-за ее связи с аритмогенной внезапной сердечной смертью у молодежи и подростков. Физические нагрузки являются триггером внезапной смерти, а гипертрофическая кардиомиопатия – самая распространенная причина внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов. Сегодня среди клинических задач в области гипертрофической кардиомиопатии есть необходимость разделить физиологическую гипертрофию левого желудочка у спортсменов и морфологически легкую гипертрофическую кардиомиопатию для предсказания внезапной сердечной смерти у всех людей с такой патологией.

В данном отношении рекомендации очень уместны, поскольку в них освещается роль комплексной интроскопии и дополнительной ЭКГ для разделения саркомерных сократительных мутаций, вызывающих гипертрофическую кардиомиопатию, и других фенокопий. Также рекомендации вводят новый метод расчета риска внезапной сердечной смерти на основании обмороков, семейного анамнеза случаев внезапной смерти, различных параметров УЗИ сердца, наличия или отсутствия неустойчивой желудочковой тахикардии. Данный метод позволит получить гораздо более полную картину риска для пациентов. Однако нельзя слепо использовать его, потому что в пределах целой группы бывают пациенты, к примеру, с амилоидной кардиомиопатией. Нужно помнить, что эта система разработана только для пациентов с генетической формой кардиомиопатии, и в частности саркомерной, которая является самой распространенной формой среди болезней генетического происхождения.

Рекомендации по гипертрофической кардиомиопатии – это прекрасный пример интеграции разных средств интроскопии в лечении больных. Прежде всего следует отметить, что УЗИ сердца получило рекомендацию 1-го класса по диагностике гипертрофической кардиомиопатии, ранней диагностике у родственников. Пока не разработано никакой гипертрофической модели при первом обнаружении. Рекомендация советует использовать интроскопию деформаций.

Интроскопия может быть полезной при оценке прогноза по толщине стенки левого желудочка и размеру левого предсердия. Как минимум, существует этиология, которая помогает при интроскопии с интеграцией УЗИ по нескольким признакам.

Также рекомендации подчеркивают тот факт, что и в интроскопии сосудов появились большие улучшения, в частности в КТ и МРТ сосудов. А рекомендации по болезням аорты подчеркивают ценность этих средств интроскопии для диагностики, лечения и долгосрочного контроля таких пациентов.

Также сделан упор на тот факт, что из средств интроскопии нужно выбирать те, которые лучше всего для пациентов в отношении уменьшения радиации.

Реваскуляризация

Рекомендации представляют собой совместное заключение Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии. Согласно им, в отношении способа реваскуляризации (подкожной коронарной реваскуляризации или аортокоронарного шунтирования) ПКР стала показанием класса 1 для пациентов, у которых поражен один или два левых сосуда, в том числе проксимальная часть левой передней нисходящей артерии; показанием 1-го класса при стенозе устья ствола левой коронарной артерии при наличии простого заболевания.

У диабетиков со стабильным течением болезни и несколькими пораженными сосудами хирургическое вмешательство остается предпочтительным способом лечения.

Дислипидемея и атеросклероз

Данное направление было ярко представлено на Конгрессе. На Европейский конгресс кардиологов вышли американские специалисты, проводилось сравнение подходов Американского и Европейского общества кардиологов. Американский подход представляется весьма прагматичным.

Проблема инициации терапии заключается в том, что если у пациента присутствует клиническая презентация атеросклеротической кардиоваскулярной болезни (коронарная болезнь сердца, инфаркт миокарда) и он еще не получает статинотерапию, решающим фактором в выборе дальнейшей терапевтической стратегии является возраст пациента. Если больному меньше 75 лет, ему показана высокоинтенсивная статинотерапия. Кстати, это практически единственный случай, когда высокоинтенсивная статинотерапия показана. Если пациенту больше 75 лет, то прогноз определяется не уровнем холестерина, а многочисленными сопутствующими факторами. В этой связи показана только умеренная интенсивность статинотерапии.

При наличии у пациента, возраст которого составляет меньше 40 или больше 75 лет, сахарного диабета ему с большой долей вероятности будет показано назначение статинов. Если же у больного нет диабета, и его уровень холестерина не превышает 4,9 ммоль/л по лабораторным показателям, правильным будет оценить так называемый риск 10-летнего развития атеросклеротической кардиоваскулярной болезни. Если данный риск составит менее 5%, то у некоторых избранных пациентов для принятия решения должны быть рассмотрены дополнительные факторы. Если пациенту меньше 40 или больше 75 лет и у него уровень липопротеинов низкой плотности составляет меньше 4,9 ммоль/л, статинотерапия ему не показана.

Статинотерапия показана в случае, когда риск 10-летнего развития атеросклеротического кардиоваскулярного поражения будет составлять от 7,5%. В данном случае будет показана высокоинтенсивная статинотерапия; при более низком риске – среднеинтенсивная. Соответственно, есть 4 группы пациентов, у которых, согласно американским рекомендациям, рассматривается необходимость назначения статинов:

1) пациенты с цереброваскулярными или атеросклеротическими кардиоваскулярными заболеваниями;
2) пациенты с сахарным диабетом;
3) пациенты, имеющие риск развития атеросклеротической кардиоваскулярной болезни и высокий уровень липопротеинов низкой плотности;
4) пациенты с высоким уровнем холестерина.

В числе тем, представленных на Конгрессе, существенный интерес представляла проблема дозы. Она была поставлена в связи с тем, что все трайлы, которые используются для доказательства необходимости статинотерапии, не были титровочными. В основном они были нацелены на сравнение низкомилиграммовой или высокомилиграммовой терапии. Проводился расчет случаев смерти на 10 тыс. населения в год: к примеру, среди пациентов, принимавших аторвастатин в дозе 10 мг, насчитывалось 1664 смерти в год, а среди больных, принимавших данный препарат в дозе 80 мг, – 1600; был сделан вывод, что 64 смерти – величина значимая. Поэтому более интенсивная статинотерапия признана более эффективной по сравнению со среднедозовой или высокодозовой.

Были предприняты попытки проанализировать, какова динамика целей в отношении липопротеинов низкой плотности, как она сопоставима с сердечно-сосудистыми событиями: чем выше уровень липопротеинов низкой плотности, тем более очевидно их снижение; при этом не столь очевидно снижение смертности и сердечно-сосудистых событий; наилучшие варианты снижения и липопротеинов низкой плотности, и ассоциированного с этим снижения сердечно-сосудистых событий отмечались тогда, когда и холестерины были невысоки, и исходные события не были значимы. Отсюда следует вывод, что начинать статинотерапию нужно как можно раньше, но это назначение должно быть обосновано по отношению к тем группам, которые были рассмотрены выше.

Ишемическая болезнь сердца

На Конгрессе были представлены крупные исследования в области ишемической болезни сердца и уровня липидов. Алирокумаб, новый препарат для снижения уровня липидов – это моноклональное антитело, которому были посвящены доклады по результатам нескольких исследований, ODYSSEY, Combo II, FH 1 и 2 и ODYSSEY Long Term, на сессии самых актуальных событий конгресса ESC Hotline. В разных исследованиях подкожная инъекция препарата работает на протяжении года, хорошо переносится и обечспечивает на 50–60%, в зависимости от дозы, снижение холестерина липопротеинов низкой плотности. Это дает надежду, что подобное резкое сокращение уровня липопротеинов низкой плотности приведет к уменьшению сердечно-сосудистых осложнений.

Крупное рандомизированное исследование SIGNIFY призвано оценить влияние уменьшения частоты сердечных сокращений с помощью ивабрадина у пациентов с устойчивой ишемией без клинической сердечной недостаточности. Было обнаружено, что уменьшение частоты сердечных сокращений с помощью ивабрадина в больших дозах и эффективное уменьшение частоты сердечных сокращений не влияет на смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и на нефатальный инфаркт миокарда. Был сделан вывод, что уменьшение частоты сердечных сокращений у больных с ИБС без сердечной недостаточности не улучшает исход болезни, не предотвращает развитие ИБС; этого нельзя добиться, уменьшая частоту сердечных сокращений.

Больные с гиперхолестеринемией не достигают целевых показателей липопротеинов низкой плотности в 80% случаев. После инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не достигаются цели у 60% больных. Исследования показывают сокращение холестерина липопротеинов низкой плотности до 50% и достижение нужных результатов у 70–80% больных при применении статинов. Но нужно подождать результатов долгосрочных исследований, чтобы понять, как это отражается на общей заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии, чтобы решить, как использовать их у больных гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, которые представляют собой проблемную группу, и у некоторых больных со стабильной гиперлипидемией.

Была проверена гипотеза о том, можно ли уменьшением липопротеин-ассоциированной фосфолипазы а2 в большом круге кровообращения снизить воспаление и подверженность осложнениям в будущем. Было проведено очень крупное исследование SOLID-TIMI 52, результаты которого показывают, что гипотеза о системном влиянии не подтверждается, и все еще неизвестно, являются ли системные уровни маркерами воспаления или причина в бляшках.

Дебаты о том, что статины провоцируют катаракту, пресечены исследованием с участием 2 399 200 пациентов. Данные исследования включали 25 618 случаев катаракты и продемонстрировали снижение риска ее развития на фоне статинотерапии. Наветы, которые были сделаны на статины в отношении провокации катаракты у пациентов, принимающих их, безосновательны.

Подобные инсинуации были жестко пресечены исследованием Национального института здоровья США и в отношении деменции. Исследование включало почти 60 тыс. пациентов старше 65 лет. Было отмечено весьма значительное снижение риска развития деменции. Особо любопытным оказался тот факт, что 70% снижение риска наблюдалось на липофильных статинах (правастатин и ловастатин), т. е. совсем не на тех, которые чаще всего рассматриваются как статины выбора (аторвастатин, розувастатин и т. д.), применение которых обеспечивало снижение риска развитие деменции на 33–50%.

Ранее существовавший запрет на стентирование или баллонирование инфаркт-несвязанной артерии в момент, когда осуществляется программа превентивного лечения инфаркта миокарда. Сегодня решено, что чрескожное вмешательство по поводу еще одного значимого стеноза в момент лечения инфаркта миокарда улучшает отдаленные прогнозы. Как показывают некоторые исследования, 1, 2, 3 суженных сосуда, которые в этот момент не определяют клинику инфаркта миокарда, могут и должны быть стентированы.

Биодеградирующие стенты

Биодеградирующие стенты являются важной прорывной технологией. Обычные стенты являются тромбогенными, изменяют каким-либо образом каркас сосудов и т. д. И после восстановления просвета стент может оказаться не нужен. А наличие рестеноза – это в том числе и последствие наличия этого инородного тела. В этой связи были разработаны биодеградирующие стенты, которые исчезают в течение года после установки. Было показано, что при стабильной коронарной болезни, диабете, остром коронарном синдроме значимые преимущества отсутствуют, но биодеградирующие стенты по крайней мере показали непроигрышные результаты по сравнению со стабильными обычными стентами, и даже оказались лучше при острых коронарных синдромах, как это было показано в многочисленных исследованиях.

Подготовила Ольга Тачановская