Модель эффективного лечения детей с гиперкинетическими нарушениями

Гиперкинетические расстройства включают в себя несоответствующую возрасту гиперактивность, дефицит внимания, импульсивность и отсутствие устойчивой мотивации к деятельности, требующей волевых усилий. На развитие синдрома влияют три группы факторов: медико-биологические, генетические и психосоциальные. Дети с гиперкинетическими нарушениями очень часто имеют близких родственников, которым в детстве так же ставился диагноз гиперактивность. В таких случаях риск развития гиперкинетических нарушений составляет около 30%. Гиперкинетические нарушения могут быть вызваны неблагоприятными факторами во время беременности и родов. В группе риска также находятся новорожденные с пораженной центральной нервной системой. Для разработки комплексной лечебно-реабилитационной модели лечения детей с гиперкинетическими нарушениями на базе Областной клинической психиатрической больницы г. Тюмени специалисты провели исследование, продолжавшееся 10 лет (2004–2014 гг.). В ходе исследования была оказана помощь 3500 детям (из них 2900 мальчиков и 600 девочек) от 3 до 12 лет с гиперкинетическими нарушениями. Для участия в исследовании отбирались дети с нарушениями, направленные психиатрами или другими специалистами, или самостоятельно пришедшие с родителями в амбулаторное детско-подростковое психотерапевтическое отделение. Для анализа данных, полученных клиническим путем, и проведения психометрической оценки личностных характеристик специалисты составили и применили различные тесты: тест Векслера (исключение четвертого лишнего), исследование памяти (запоминание 10 слов), исследование мышления – классификация предметов (детский вариант). Для диагностики гиперкинетических нарушений у детей в возрасте 6 лет и старше использовали один из вариантов «Корректурной пробы» – тест Тулуз–Пьерона, при помощи которого изучались различные свойства внимания (концентрация, устойчивость, переключаемость и психомоторный темп); такжеданныйтестпозволялопределитьиоценитьдинамику, индивидуальные характеристики работоспособности и волевую регуляцию деятельности. Диагностика идеомоторной координации проводилась с помощью рисуночной техники «Дом. Дерево. Человек», при этом технику заранее откорректировали, учитывая специфику работы с детьми с гиперкинетическими нарушениями.

Проанализировав результаты исследования, ученые выявили большое количество патологических стилей воспитания: гипоопека отмечалась в 40% случаев (1600 детей); тип воспитания в атмосфере семейных скандалов – 35% (1100 детей); бессистемное воспитание – 20% (730 детей); воспитание в неполной семье – 15% (46 детей); появление в семье отчима – 10% (24 ребенка). Также у детей было обнаружено наличие следующих симптомов: астенического (57,7%), тревожно-депрессивного (21,1%), дистимического (21,2%). Гиперкинетическое нарушение привело к нарушению мышления у 78% детей, к нарушению внимания у 92%, к нарушению памяти у 68 %, к нарушению интеллекта у 74%, к импульсивности – у 87%. Исследуемым детям были присущи такие симптомокомплексы, как тревожность (76%), чувство незащищенности (87%), наличие конфликтной ситуации в жизни ребенка (83%), неуверенность в себе (89%), депрессивные тенденции (62%), трудности в общении и установлении контактов (94%).

После того как всем детям было проведено индивидуально подобранное лечение, включающее физиолечение, работу с психотерапевтом, психологом и логопедом, медикаментозную терапию, обследование показало значительное, достоверное снижение синдромов: чувства незащищенности – на 76%, тревожности – на 58%, неуверенности в себе – на 74%, наличия конфликтной ситуации в жизни ребенка – на 52%, трудностей в общении и установлении контактов – на 68%, депрессивных тенденций – на 51%, нарушения внимания – на 53%, ухудшения памяти – на 56%, снижения интеллекта – на 55%, импульсивности – на 53%. Таким образом врачи разработали комплексную лечебно-реабилитационную модель терапии для детей с гиперкинетическими нарушениями. Данная модель состоит из нескольких этапов. Первым этапом провели психофармакотерапию с применением ноотропных препаратов, действие которых направлено на стимуляцию когнитивных функций (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, праксиса, речевой функции).

На втором этапе проводили поведенческую психотерапию с нейропсихологическим подходом, т. е. коррекцию поведения ребенка через специальные упражнения, с помощью которых корректировались неправильные, выработанные модели поведения и заменялись на новые модели. Далее полученные новые навыки закреплялись и превращались в привычку посредством упражнений. Третий этап – телесно-ориентированная психотерапия – оказался наиболее эффективным. Здесь детям удавалось высвободить аккумулированную энергию, освобождаясь тем самым от импульсивного поведения. Четвертым этапом была семейная психотерапия, подразумевающая реконструкцию стиля семейного воспитания.

Проанализировав результаты проведенных этапов комплексной терапии, специалисты отметили значительное уменьшение выявленных расстройств и снижение частоты обострений в течение 2–3 лет у детей с гиперкинетическими нарушениями.

Приоткрылась дверь в познании значения генов при шизофрении

В журнале Nature опубликованы новые материалы о генетической природе шизофрении, которые были получены в ходе проведения большими международными группами независимых исследований. Анализ полученных из исследований данных проводился специалистами из США, Швеции и Великобритании. Итогом их работы стал вывод о том, что на развитие шизофрении влияют возникшие в генах многочисленные мутации, другими словами, полигенная болезнь.

Шизофрения признана тяжелым хроническим психическим заболеванием, поражающим 1% мировой популяции. В США, например, зарегистрировано 2,4 млн пациентов с этим диагнозом. Болезнь сопровождается интеллектуальными и эмоциональными нарушениями, слуховыми и зрительными галлюцинациями, паранойей. Как выяснили ученые, одной из главных причин развития шизофрении является наследственность.

В исследованиях проводилось секвенирование генома (прочтение последовательности нуклеотидов ДНК). Но секвенировался не полный геном, а только его малая часть (экзом), кодирующая белки. В первом исследовании было проведено секвенирование экзомов у 2536 больных шизофренией и у 2543 здоровых людей, принявших участие в исследовании добровольно. Ученые сравнили геномные данные больных и здоровых участников и описали мутации в десятках различных генов. Оказалось, что мутаций, приводящих к шизофрении, достаточно много, и большинство из них были связаны с белками синаптических контактов между нейронами, с проводящими путями мозга. Эти мутации были причиной изменений нейронной сети и влияли на синаптическую пластичность, необходимое условие для обучения и памяти.

На сегодняшний день генетическая база, полученная в этих исследованиях, по мутациям шизофрении, которая сравнивалась с клинической картиной заболевания у разных пациентов, является самой крупной. Проведенная работа явилась большим шагом в изучении генов и отправной чертой к дальнейшим исследованиям для представления всей картины заболевания.

Другой исследование, в котором также проводилось секвенирование экзома 623 «троек» – детей с диагнозом шизофрения и их родителей из Болгарии. В работе сравнивались геномы родителей и ребенка, тем самым определяя мутации «де ново», т. е. те, которых нет у родителей, но есть у ребенка. Это означает, что данные мутации возникли при формировании родительских половых клеток. Исследователи определили, что 5% случаев шизофрении вызваны именно мутациями «де ново» – заменой нуклеотидов, выпадением и вставкой.

При этом важные мутации затрагивали белки синаптических контактов, в том числе рецепторы на постсинаптической мембране, а также белки клеточного скелета – цитоскелета. Специалистами было замечено, что спектр мутаций «де ново», ответственных за шизофрению, перекрывался спектром мутаций задержки интеллектуального развития и мутаций аутизма.

Поскольку традиционные методы не подходят для изучения патофизиологии шизофрении (невозможно вырастить шизофрению в пробирке), сравнение геномов на сегодняшний день считается наиболее информативным методом. Продолжение исследований геномов приведет к большим знаниям об этой болезни, а генетическая информация позволит открывать новые пути лечения больных.

Роль психосоциальной терапии в лечении молодых людей, переживших эндогенный психоз

Для разработки методов эффективного комплексного лечения молодых людей, перенесших психотический эпизод, было проведено клинико-психопатологическое и психодиагностическое исследование. В исследовании приняли участие 89 молодых людей.

Исследование позволило выявить особенности болезни, связанные с возрастом, а также существенные различия, коррелирующие с психопатологической структурой первого приступа. Некоторые больные полностью отрицали свою болезнь, другие же считали себя тяжело больными. Было выделено четыре основных типа отношения к болезни пациентов, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический.

Нормонозогнозический тип отношения к болезни (6,7%, 6 человек), подразумевающий относительно высокий уровень осознания болезни, был выявлен у нескольких больных второй группы (перенесших приступ галлюцинаторно-бредовой структуры) и третьей группы (перенесших первый аффективно-бредовой приступ). Эти больные достаточно объективно оценивали свое состояние, и их оценка совпадала с клинической картиной, уровень комплаентности у них был достаточно высоким. Они имели адекватное отношение к своему заболеванию и ожидаемым результатам терапии, в точности соблюдали врачебные рекомендации.

Гипонозогнозический тип отношения к болезни (52,8%, 47 человек) был выявлен у значительной части больных: в большинстве наблюдений у больных первой группы (перенесших приступ кататоно-бредовой структуры); более чем в половине наблюдений у больных второй группы, и в малом количестве – в третьей группе. У этих пациентов наблюдались склонность к диссимуляции психопатологической симптоматики, недооценка тяжести своего состояния и последствий заболевания, сомнения в необходимости проводимой терапии. Они считали свое состояние следствием воздействия внешних факторов или личностных особенностей и были убеждены в благоприятном исходе. Уровень комплаентности у этих больных был невысоким. При данном типе отношения к болезни было выявлено три подтипа – индифферентный, прагматический и избегающий.

Пациенты индифферентного подтипа безразлично относились к своему состоянию и результатам лечения, считая, что врачи и родные преувеличивают тяжесть заболевания. Данный подтип был выявлен у большей части исследуемых первой группы и у небольшого числа больных третьей группы.

Прагматичный подтип отношения в большинстве был отмечен у больных второй группы, меньше в третьей группе и вообще не наблюдался в первой группе. Люди, соответствовавшие этому подтипу, избирательно относились к лечению, у них присутствовало большое стремление вернуться к нормальному образу жизни и продолжить обучение или работу, вернуть свой социальный статус. Это делало больных недостаточно внимательными к ограничениям, они часто нарушали рекомендации врачей и имели низкую комплаентность. Эти пациенты жаловались на диссомнические и вегето-соматические расстройства, а наиболее яркие психопатологические проявления болезни описывались крайне неохотно и неопределенно.

Пациенты, относящиеся к избегающему подтипу, имели склонность к отрицанию или преуменьшению значения заболевания и его последствий. Они часто нарушали врачебные рекомендации и даже отказывались от лечения. Такой тип был найден во всех группах, при этом с наибольшей частотой – у больных первой группы. Они считали симптомы своего заболевания следствием нервного срыва и т. д.

Пациенты с гипернозогнозическим типом отношения к болезни субъективно воспринимали болезнь, имели склонность к пессимистической оценке своего нынешнего состояния и дальнейших перспектив даже при объективно удовлетворительных результатах проводимого лечения и благоприятном прогнозе. Этот тип отношения к болезни имели многие люди третьей группы, реже – больные второй группы, и еще меньше – больные первой группы.

Диснозогнозический тип отношения к болезни проявили исследуемые третьей группы. Эти пациенты соглашались с наличием у них психических расстройств, им присущи эйфорийное настроение и физическая возбужденность, но они воспринимают это как нормальное состояние, а ровное настроение для них – признак депрессии. Исследование показало, что больные юношеского возраста, перенесшие первый психотический приступ, субъективно относятся к болезни и в лечении выбирают копинг-стратегии (глядя на других, сознательно направляют усилия на лечение).

Анализ данных проводился методом Хайма и показал, что адаптивность в когнитивной сфере (анализ трудностей, поиск путей выхода) имели лишь 17,9% испытуемых. Очень редко (21,4%) больные использовали адаптивные поведенческие копинг-стратегии (разрешение проблемной ситуации, конструктивное взаимодействие с социальным окружением, активный поиск помощи).

Проведенное исследование показало, что для большей эффективности лечения молодых людей, прошедших первый психотический приступ, необходимо адаптировать большинство имеющихся психосоциальных подходов. Специалисты выявили основные принципы проведения психосоциального вмешательства для таких больных: необходимо учитывать некоторые психологические особенности юношеского возраста, например, низкую директивность вмешательства, анонимность при обсуждении проблем, предпочтительность групповых форм); необходимо проводить предварительное патопсихологическое обследование, определяя тип отношения к болезни, профиль ведущих копинг-стратегий, наиболее уязвимые стороны социального функционирования; раннее включение больных в психосоциальную работу должно происходить на раннем этапе; занятия должны быть организованы строго по установленной схеме. Как показала практика, в этом возрасте пациенты предпочитают проходить лечение (социальное вмешательство) в группе, поскольку для них значимы роль/место в социальной группе, отношение членов группы.

Таким образом, во время исследования были определены наиболее эффективные методы лечения для данной категории больных: комплаенс-терапия, психообразовательное вмешательство, когнитивно-поведенческая терапия.

При психосоциальном вмешательстве у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни целью врачей было обучение пациентов распознавать признаки ухудшения своего состояния, отличать побочные эффекты лекарств от проявлений заболевания.

Больным с гипонозогнозическим типом отношения к болезни проводилась терапия с использованием мотивационных элементов комплаенс-терапии, арт-терапевтическая техника с вовлечением в групповую психосоциальную работу.

Наиболее значимым для больных с избегающим подтипом отношения к болезни являлось их участие в групповых дискуссиях и включение членов семьи в психо образовательную работу.

Эффективности при прагматическом подтипе удалось добиться путем психообразовательного вмешательства, направленного на коррекцию отношения пациента к перенесенному состоянию и проводимому лечению. Также за счет понимания причин заболевания удалось снизить уровень самостигматизации и внутренней конфликтности.

Больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни показали положительный ответ на когнитивно-поведенческую терапию: они смогли в какой-то степени выработать стратегию самоконтроля и саморегуляции, научились совладать с состоянием тревоги и эмоциональными колебаниями.

При уязвимом подтипе использовались групповые формы терапии, что способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизации.

У больных с претенциозным подтипом терапия была направлена на формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувством беспомощности, отчаяния и т. д.

При ипохондрическом подтипе необходимо было научить пациентов различать симптомы болезни и выработать установку в отношении течения заболевания, проводимого лечения. При помощи когнитивно-поведенческой терапии проводилось обучение техникам саморегуляции, снижения внимания, направленного на минимальные изменения самочувствия.

Пациенты с диснозогнозическим типом отношения участвовали в групповых дискуссиях и проходили комплаенс-терапию для формирования навыков распознавания симптомов психических расстройств и коррекции когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения.

Исследование показало, что больные, перенесшие первый психотический эпизод в юношеском возрасте, зачастую неадекватного воспринимают свое заболевание. Исследователям удалось определить тип отношения к болезни пациентов и для каждого типа подобрать отдельную схему психосоциального лечения.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Мария Шидловская