24–26 сентября 2014 г. в Казани прошел очередной Российский национальный конгресс кардиологов, крупнейший ежегодный всероссийский профессиональный медицинский форум. Газета «Здоровье Казахстана» рада поделиться с читателями материалами некоторых интересных выступлений, прозвучавших в рамках этого мероприятия.

История российской кардиологии насчитывает около столетия. В начале прошлого века, когда кардиология еще не была выделена в отдельную специальность, русские врачи С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов стали основателями российской терапевтической школы. В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско, Д.Д. Плетнев, М.П. Кончаловский и другие выдающиеся врачи углубленно изучали различные нарушения работы сердечно-сосудистой системы, инфаркт миокарда (ИМ) и причины их возникновения. Во второй половине XX в. советские терапевты занимались не только лечением, но и вопросами ранней диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В 1963 г. было организовано профессиональное медицинское общество СССР. Врачи встречались на съездах, проходивших один раз в 5–7 лет. Уже тогда о достижениях советских кардиологов говорили иностранные специалисты. В середине 1970 гг. на высшем государственном уровне было принято решение об организации специализированной кардиологической службы, по всей стране открывались медицинские учреждения различного ранга, совершенствовалась система диспансеризации и профилактики ССЗ. На рубеже XX– XXI вв. в условиях новой политической формации, непростой экономической ситуации кардиология остается одной из ведущих медицинских специальностей, не прекращается научно-исследовательская работа, постоянно обновляется список достижений и областей их внедрения, разрабатываются новые стратегические цели. Учитывая масштабы проблемы и стремительные темпы научно-технического прогресса, предлагающего новые решения, становится ясно, что информация, получаемая на столь редких съездах, быстро устаревает, ее актуальность снижается. В октябре 2000 г. был проведен первый Российский национальный конгресс кардиологов. С этого момента форум становится ежегодным.

Улучшение показателей возможно только при междисциплинарном подходе. Сегодня в составе Российского кардиологического общества активно работают 29 секций, 3 рабочие группы, оно широко представлено практически во всех регионах страны. Количество зарегистрированных членов насчитывает более 5000 специалистов, 1200 из которых одновременно являются членами Европейского общества кардиологов. Конгрессы Российского кардиологического общества посещают авторитетнейшие специалисты не только российского, но и международного медицинского сообщества, руководители многих профессиональных обществ, представители законодательной и исполнительной власти. Это свидетельствует о признании
Российского кардиологического общества не только на профессиональном, но и на высоком государственном уровне.

Одна из приоритетных стратегических задач Российского кардиологического общества – интеграция в Европейское кардиологическое сообщество и международное научное пространство, гармонизация структуры и функций общества в соответствии с европейскими принципами, классификация подходов к различным видам деятельности и т. д., а также объединение научно-исследовательских и образовательных инициатив. Конгресс Российского кардиологического общества определен как очень важное образовательное мероприятие. Именно это понятие закладывали его организаторы при формировании программы форума. По их словам, было затрачено много усилий на то, чтобы на междисциплинарной основе провести обсуждение основных проблемных вопросов кардиологии сегодняшнего дня, и чтобы это мероприятие имело отчетливую образовательную направленность.

Сегодня российские кардиологи нацелены на активную работу с региональными отделениями, поскольку увеличение количества членов Общества по-прежнему входит в первостепенные задачи, немаловажным аспектом которых является развитие образовательной деятельности. Российское кардиологическое общество предпринимает организационные меры, направленные на максимальное привлечение молодых специалистов к своей работе и образовательным программам.

Доклад профессора Юрия Александровича Карпова, заместителя генерального директора по науке ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ был посвящен оптимальной медикаментозной терапии стабильной стенокардии.

Согласно рекомендациям МЗ РФ относительно диагностики и лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) (2014), в качестве препаратов, улучшающих прогноз при хронической ИБС, применяются антитромбоцитарные средства, статины, блокаторы РААС; препаратами, улучшающими симптомы заболевания, являются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные средства, ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин. Оптимальное медикаментозное лечение означает прием по крайней мере одного препарата для лечения стенокардии/ишемии + препараты для предотвращения неблагоприятных исходов. Рекомендуется обучение пациентов: сведения о хронической ИБС, факторах риска и стратегии лечения, должна проводиться оценка ответа пациента на лечение вскоре после его начала. Для предотвращения неблагоприятных исходов всем больным с хронической ИБС необходимо применение аспирина в низкой дозе и статинов, при непереносимости аспирина показано назначение клопидогрела; прием иАПФ (или антагонистов рецептора ангиотензина) показан при сопутствующих заболеваниях (ХСН, артериальная гипертензия, сахарный диабет). В качестве препаратов для лечения стенокардии применяются антиангинальные средства. На показатели гемодинамики оказывают влияние такие препараты, как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы if-каналов, нитраты и нитратоподобные; не оказывают влияния: триметазидин, активаторы калиевых каналов (никорандил), ранолазин.

Для уменьшения стенокардии/ишемии рекомендуется прием короткодействующих нитратов. Препаратами первой линии терапии в данном случае являются бета-блокаторы и антагонисты кальция для контроля частоты сердечных сокращений и симптомов; препараты второй линии – длительно действующие нитраты, ивабрадин или ранолазин с учетом частоты сердечных сокращений, артериального давления и переносимости. С учетом сопутствующей патологии/переносимости препараты второй линии могут использоваться в качестве препаратов первой линии у отдельных пациентов. У бессимптомных пациентов с большой областью ишемии (более 10%) необходимо назначение бета-блокаторов. У больных с вазоспастической стенокардией необходимо назначение антагонистов кальция и нитратов, назначения бета-блокаторов следует избегать.

Автор представил детальный обзор антиангинальных препаратов, их механизмов действия, показаний и противопоказаний. К таковым препаратам относятся бета-блокаторы (I, А), антагонисты кальция (I, А), If-ингибитор (IIa, В), нитраты (IIa, В), ранолазин (IIa, В), метаболические антиангинальные препараты (триметазидин) (IIa, В), никорандил (IIa, В).

Важный момент, на который докладчик обратил внимание, – лечение пациентов с микроваскулярной стенокардией. Все пациенты должны принимать препараты вторичной профилактики, включая аспирин и статины. Бета-блокаторы являются препаратами первой линии. В случае недостаточной эффективности от приема бета-блокаторов или плохой переносимости рекомендуется применять антагонисты кальция. В случае рефрактерной стенокардии возможно применение иАПФ или никорандила. В случае рефрактерности к вышеперечисленным препаратам необходимо рассмотреть прием производных ксантина или нефармакологических методов лечения (нейростимуляция и т. д.).

В случае неэффективности антиангинальной терапии и сохранения ишемии миокарда следует руководствоваться новыми рекомендациями по миокардиальной реваскуляризации, представленными на конгрессе Европейского общества кардиологов в Барселоне в 2014 г. В них указывается, что инвазивное лечение реваскуляризации выполняется либо для улучшения прогноза (поражение СЛКА более 50%, любой проксимальный стеноз ПНА более 50%, 2–3-сосудистое поражение со стенозом более 50% с ФВ менее 40%, большая зона ишемии (более 10% ЛЖ), единственный оставшийся проходимый сосуд со стенозом более 50%), либо для устранения симптомов при любом коронарном стенозе более 50% при лимитирующей стенокардии или ее эквивалентах, не отвечающей на терапию.

В заключение автор подчеркнул, что схема лечения, получившая название «оптимальная медикаментозная терапия» (антиагреганты, статины, блокада РААС + антиангинальные препараты), должна применяться у всех больных с диагнозом ИБС. В настоящее время имеются хорошие возможности не только применения доказанной терапии, направленной на снижение риска осложнений, но и более эффективного медикаментозного лечения стенокардии/ишемии, улучшающей качество жизни пациентов.

Евгений Александрович Рябихин, к.м.н., врач-кардиолог, Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн, представил аудитории доклад «Выбор оптимальной тактики ведения больного ИБС».

Современные рекомендации демонстрируют преемственность в отношении двух ключевых целей терапии: улучшение прогноза и предупреждение возникновения ИМ или внезапной смерти (увеличение продолжительности жизни); уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии (улучшение качества жизни). Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

На сегодняшний день исследование IONA является единственным, в котором удалось доказать, что антиангинальный препарат способен положительно повлиять на течение ИБС. Препарат, задействованный в этом исследовании, способен снизить комбинированный риск госпитализации и смерти по поводу нестабильной стенокардии на 17%.

В Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике в клинической практике (2011) активатору АТФ-зависимых калиевых каналов была присвоена категория I, В, учитывая что он продемонстрировал влияние на прогноз. Препарат действует на основные механизмы ишемии (нитратоподобные эффекты, возможности прекондиционирования). В 2012 г. на Европейском конгрессе кардиологов было представлено исследование, в котором было показано, что в самый уязвимый период (реперфузии) можно снизить некроз более чем в 12 раз при условии, что в этот период к терапии будет добавлен активатор АТФ-зависимых калиевых каналов. Принципиально отличный механизм его действия от такового у препаратов, применяющихся при ИБС (бета-блокаторы, антагонисты кальция, иАПФ), позволяет использовать их в комбинации. В рекомендациях NICE (Великобритания) препараты данной группы рекомендованы к назначению в качестве монотерапии при плохой переносимости или противопоказаниях к бета-блокаторам и блокаторам медленных кальциевых каналов или как дополнительное лекарственное средство при недостаточной их эффективности.

Кроме того, докладчик рассказал об исследовании эффективности и безопасности длительной терапии активатором АТФ-зависимых калиевых каналов никорандилом больных стабильной стенокардией, в котором принимал непосредственное участие. Результаты этого исследования показали, что добавление указанного лекарственного средства к стандартной терапии у больных с ИБС приводит к снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, уменьшению количества приступов стенокардии и потребляемых короткодействующих нитратов, улучшению эластичности крупных артерий, улучшению качества жизни.

Подготовила Алина Красова