На долю черепно-мозговых травм (ЧМТ) приходится существенный процент от всех видов травм в педиатрии. Большинству пациентов после ЧМТ рекомендуется покой. Данные рекомендации основываются на необходимости восстановления повреждений в результате сотрясения мозга. Ретроспективные исследования на модели животных показали, что ранняя физическая и умственная активность может замедлять восстановление после травмы. Количество данных о влиянии посттравматических нагрузок у человека ограничено, эксперты рекомендуют начало поэтапного возвращения к нормальной повседневной деятельности не ранее чем через 24–48 ч. Многие специалисты рекомендуют более длительный период покоя, а некоторые выступают в пользу «кокон-терапии», когда пациент в течение нескольких дней находится в затемненном помещении, прежде чем вернуться к нормальной жизни. На сегодняшний день единого мнения по поводу оптимального срока покоя после сотрясения мозга нет.

D.G. Thomas и соавт. (Медицинский колледж Висконсина, США) провели исследование, в котором сравнивали эффективность 5-дневного постельного режима с обычным 1–2-дневным покоем после оказания первой помощи пациентам с острым сотрясением мозга (ОСМ). Ученые предполагали, что пациенты, которым был рекомендован строгий постельный режим после травмы, продемонстрируют лучшее восстановление когнитивного баланса за счет снижения умственной и физической активности в первое время после травмы в сравнении с больными, которым будет рекомендован обычный уход.

Материалы и методы

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование включало пациентов, госпитализированных с легкой ЧМТ/сотрясением мозга в Детскую больницу Висконсинского департамента по чрезвычайным ситуациям и Травматологический центр в период с мая 2010 по декабрь 2012 г. Легкая ЧМТ определялась с помощью специальной формы для оценки ОСМ, утвержденной Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

В исследование были включены пациенты в возрасте от 11 до 22 лет, получившие медицинскую помощь в течение 24 ч. после травмы и у которых было диагностировано сотрясение мозга. Не включались в исследование пациенты, не говорившие по-английски или не имевшие англоговорящих опекунов, с невысоким уровнем умственного развития (IQ <70) или имевшие до получения травмы психические отклонения или заболевания (например, синдром гиперактивности с дефицитом внимания или неспособность к обучению), у которых было диагностировано внутричерепное повреждение (например, внутричерепное кровотечение, контузия головного мозга), при отсутствии законного опекуна или в случае наличия каких-либо факторов, затрудняющих оценку нейрокогнитивных показателей. Было получено согласие пациентов на участие в исследовании и информированное согласие от их опекунов.

Был проведен начальный скрининг, включавший сбор демографических данных, информации о получении травмы, симптомах и факторах риска длительной реабилитации (например, сотрясение мозга в анамнезе или мигрени). Участники исследования также прошли компьютеризированное нейрокогнитивное обследование.

Участники исследования, их опекуны и представители здравоохранения были сразу уведомлены о результатах рандомизации.

Повторное обследование проводилось всем пациентам через 3 и 10 дней после получения первой медицинской помощи.

Участники исследования были рандомизированы на две группы: пациентам первой был рекомендован постельный режим (основная группа), второй – обычный уход (контрольная группа). Основные правила обычного ухода были разъяснены пациентам и опекунам в устной форме (все ограничения – на усмотрение врача). Эти пациенты должны были находиться в покое в течение 1–2 дней, после чего с учетом симптоматики они могли постепенно возвращаться к нормальной повседневной деятельности. Пациентам же основной группы предписывался строгий 5-дневный постельный режим, после которого – также постепенное возвращение к нормальной жизнедеятельности. Поскольку оптимальный период покоя не определен, 5-дневный промежуток был выбран, чтобы, с одной стороны, оптимизировать разницу между основной и контрольной группами, с другой – минимизировать неудобства для семьи исследуемого.

Критериями оценки были выбраны соблюдение инструкций в период наблюдения, а также результаты в течение 10 дней.

Для оценки уровня активности все участники вели дневник, который заполнялся ими каждый день перед сном (в течение 10 дней): фиксировалось время, посвященное тому или иному виду психической деятельности, а также любые сопутствующие этой деятельности симптомы. Время активности в промежутке с 1-го по 3-й день записывалось в виде 15-минутных интервалов, с 4-го по 10-й день – часовых (табл. 1). Расчет энергозатрат производился с учетом пола и возраста. Данные дневников были использованы для расчета суммарных суточных энергозатрат, активности, связанной с расходом энергии, и умственной активности.

В дневник также была включена шкала оценки 19 посттравматических симптомов в четырех областях (физические, когнитивные, психические и критерии сна). Каждый симптом оценивался в баллах от 0 (отсутствие) до 6 (сильно выраженные) в течение 10 дней.

Для нейрокогнитивной оценки использовали компьютеризированную незамедлительную оценку сотрясения мозга и когнитивное тестирование (Immediate Post-Concussion Assessment and Cognitive Testing, ImPACT). Данный метод позволяет достоверно точно выявить нейрокогнитивный дефицит после сотрясения мозга. Он включает оценку в 5 областях: вербальной памяти, зрительной памяти, времени реакции, скорости обработки информации, импульс-контроля. Результаты оценивались с учетом нормативных данных в соответствии с возрастом (11–13, 14–18 и старше 19 лет). Данное обследование проводилось при первом поступлении и во время обоих последующих посещений. В дополнение к этому во время последующих посещений пациенты заполняли вспомогательные анкеты.

Для оценки равновесия использовался тест, состоящий из трех пунктов: оценивалось равновесие в положении стоя на двух ногах, на одной ноге, расположив ноги одна позади другой (на ровной твердой поверхности и на неплотной поролоновой). Неспособность удержать равновесие или открывание глаз засчитывалось как ошибка и фиксировалось как постуральная нестабильность. Тестирование проводилось на 3-й и 10-й день. При первом визите тест проводился только на твердой поверхности.

Результаты

В период проведения исследования было зафиксировано 370 пациентов с легким сотрясением мозга, соответствовавшим критериям включения в исследование. В дальнейшем у 178 из них обнаружились критерии исключения, 93 пациента отказались от участия в исследовании, в результате рандомизации подверглись 99 человек. Средний возраст пациентов группы постельного режима был несколько выше, чем в группе контроля (14,7 против 13,1 года). Это было связано с небольшими различиями в весе и, следовательно, в базовой скорости обмена веществ (табл. 2). Треть участников каждой группы были женского пола. Между группами были незначительные различия в механизме получения травмы, симптомах при первом визите, наличии мигрени и сотрясения мозга в анамнезе, объеме проведенного обследования и медикаментозного лечения во время первого визита. Наиболее распространенным механизмом получения травмы был спорт, в частности футбол.

Строго следовали рекомендациям 88 участников исследования (43 человека группы контроля и 45 пациентов в основной группе).

В обеих группах наблюдалось снижение энергозатрат примерно на 20% и уровня физической активности в первые 5 дней после получения травмы. В контрольной группе времени, посвященного активной умственной деятельности, было больше, чем в основной группе (8,33 против 4,86 ч.), включая школьные и внеклассные занятия. Время исчезновения симптомов представлено на рис. 1. Различия в результатах оценки нейрокогнитивной функции и равновесия между группами не были статистически значимыми (табл. 3). В результатах нейропсихологических опросников (тест на сопоставление символов и цифр) статистически значимых различий не было, однако отмечалось, что участники основной группы демонстрируют лучшие результаты на 3-й день и худшие на 10-й в сравнении с группой контроля (59,9 против 67,6, р<0,01; 71,5 против 67,6, р<0,01 соответственно).

Факторы, влияющие на реабилитацию и прогноз

Анализ полученных данных показал, что в группе строгого постельного режима наблюдались более высокие баллы физических симптомов на 2-й и 3-й день и более выраженные эмоциональные симптомы на протяжении всего периода наблюдения. На долгосрочные результаты в обеих группах оказывали влияние дополнительные факторы. Например, было обнаружено, что у лиц женского пола наблюдались более быстрое восстановление и более низкие энергозатраты. Как и ожидалось, с течением времени увеличивались общие суточные энергозатраты, повышались умственная и физическая активность, показатели зрительной памяти, скорость реакции и обработки информации.

Анализ в подгруппах

Анализ подгрупп продемонстрировал некоторые нюансы зависимости результатов от времени покоя. Наблюдалось большее количество пациентов, у которых посттравматические симптомы сохранялись на 10-й день наблюдения, среди участников основной группы. Однако среди пациентов этой группы выраженность симптомов на 10-й день была меньше среди больных, поступивших на 1-й прием с непосредственными признаками сотрясения головного мозга (кратковременная потеря сознания, амнезия, спутанность сознания). Более выраженные симптомы сохранялись у пациентов основной группы, имевших сотрясение мозга в анамнезе, в то время как среди пациентов без сотрясения мозга в анамнезе межгрупповых различий по этому показателю не наблюдалось (то же касается и мигреней в анамнезе). Различий в зависимости от механизма получения травмы обнаружено не было.

Обсуждение и выводы

Строгий постельный режим после сотрясения мозга у подростков не способствует улучшению нейрокогнитивных функций, более быстрому исчезновению симптомов и не сказывается на улучшении чувства равновесия. Участники исследования, которым рекомендовался строгий постельный режим, сообщали о большем количестве симптомов на протяжении наблюдения, чем пациенты группы контроля. Различия в рекомендациях между двумя группами существенно не повлияли на физическую активность участников, но повлияли на их умственную деятельность (в частности посещаемость школы).

Это было первое рандомизированное исследование с подобной целью среди подростков. И хотя соблюдение строгого режима было неудовлетворительным, что, возможно, способствовало отсутствию эффективности, исследования, проведенные ранее у взрослых с целью оценить эффективность постельного режима после сотрясения мозга, показали схожие результаты (Relander et al., 1972, de Kruijk et al., 2002). Это позволяет сделать вывод, что строгий постельный режим, скорее всего, не приносит больше пользы, чем обычный уход, после сотрясения мозга.

Предыдущие исследования в педиатрии продемонстрировали корреляцию с режимом у больных после сотрясения мозга в условиях клиники. В ретроспективном исследовании Majerske et al. (2008) было установлено, что среди пациентов, лечащихся в стационаре после сотрясения мозга, лучшие нейрокогнитивные результаты и меньшую симптоматику демонстрировали подростки с умеренной физической и умственной активностью (в сравнении как с низкой, так и с высокой активностью). Gibson et al. (2013) не обнаружили никакой связи когнитивного покоя со временем исчезновения симптомов после сотрясения мозга. Brown et al. (2014) сообщают о корреляции между высокой когнитивной активностью и более длительным временем исчезновения симптомов после сотрясения мозга. Но результаты приведенных исследований, проводимых в условиях клиники, нельзя экстраполировать на всех пациентов. Вместе взятые, эти исследования показывают, что обычный уход с соблюдением умеренной умственной и физической активности является оптимальной стратегией восстановления после легкой ЧМТ.

Как уже было сказано, пациенты основной группы продемонстрировали за период наблюдения больше симптомов, нежели участники группы контроля. Однако не установлено, связано это с тяжестью заболевания или же больше с погрешностью в предоставлении отчетности. Этому есть множество возможных объяснений. Возможно психологическое влияние принадлежности к группе строгого постельного режима, а возможно, пациенты этой группы более четко формулировали свои симптомы, т. к. были несколько старше пациентов группы контроля. Психологический компонент длительности времени сохранения посттравматической симптоматики был предположен еще Lishman et al. в 1988 г. Также факт большего количества симптомов может быть объяснен переживаниями, связанными с пропущенными школьными занятиями, ограничением активности и социального взаимодействия. Кроме того, отсутствие такого отвлекающего фактора, как занятия в школе, могло стать причиной более ответственного заполнения дневников и объективной оценки симптомов у пациентов группы постельного режима.

Данное исследование имело несколько недостатков. Так, оно включало амбулаторных пациентов, в то время как госпитализированные больные с большей вероятностью имеют более выраженные симптомы и, соответственно, у них постельный режим оказал бы больший эффект. Вторым недостатком было то, что несмотря на рандомизацию пациенты контрольной группы были старше, это тоже могло сказаться на результатах. Кроме того, фокус был сделан только на краткосрочные результаты, без оценки долгосрочных.

Для выбора оптимальной тактики восстановления после легкого сотрясения мозга нужны дополнительные данные. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности активной реабилитации в острый посттравматический период.

По материалам pediatrics.aappublications.org

Перевод с англ. Анны Леденевой