Gerhard Andersson, Nickolai Titov, Department of Behavioural Sciences and Learning, Swedish Institute for Disability Research, University of Linkoping, Sweden; Department of Clinical Neuroscience, Division of Psychiatry, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; eCentreClinic, Centre for Emotional Health, Department of Psychology, Macquarie University, Sydney, Australia

В последнее время все чаще применяется лечение психологических проблем посредством интернет-технологий. Для этого в компьютер вносятся некоторые терапевтические задачи, психологические методики. Также интернет используют сами пациенты и их родственники для получения информации о психических расстройствах, у пациентов есть возможность участвовать в общении в онлайн-группах поддержки, которые играют не последнюю роль в психиатрии, так как в некоторых случаях они влияют на тактику лечения пациента.

Одной из моделей такой интернет-терапии, которая была подвержена наибольшему количеству исследований, является интернет-опосредованная когнитивно-поведенческая терапия (ICBT). Реже через интернет осуществляются и другие виды психотерапии, такие как психодинамическая и интерперсональная психотерапия. В процессе прохождения ICBT пациентам нужно регулярно посещать защищенный веб-сайт, где им доступна нужная информация, они могут читать и скачивать онлайн-материалы, разбитые на серии уроков или модулей. Им даже задается домашнее задание, без выполнения которого они не смогут двигаться дальше, так как следующий модуль заданий будет закрыт. В задачу пациентов входит также заполнение компьютеризированных опросников, относящихся к имеющимся у них проблемам. Анализ ответов позволяет оценивать результаты терапии, ее безопасность и прогресс в лечении пациента.

ICBT имеет два направления. Первое направление включает контакт с психотерапевтом. Его цель – лечение психических расстройств. Второе же направление подразумевает лечение или предотвращение развития данных расстройств. Интернет-вмешательства, включающие контакт с терапевтом, разделяются на те, где взаимодействие с пациентом происходит в режиме реального времени (синхронные – контакты по телефону, с помощью интернет-видеосвязи или службы мгновенных сообщений), или с задержкой (асинхронные – конфиденциальная коммуникация по электронной почте). Иногда врачи используют смешанную методику – синхронное общение плюс асинхронное. Время, необходимое для проведения программ, различно. Иногда терапевты тратят большое количество времени на чтение письменных заданий, другие программы подразумевают минимальное руководство по электронной почте.

В данной статье рассмотрены преимущества и недостатки лечения психических расстройств посредством интернета, вопросы отбора пациентов, оценки их состояния, ведения сопутствующей патологии и пр.

Критерии отбора пациентов

Немаловажным является этап отбора участников программ интернет-терапии. Известно, что люди с какими-то психическими отклонениями, аффективными и тревожными расстройствами, чаще всего не обращаются по этому поводу к специалистам. Причины этого – нежелание осознавать имеющуюся проблему, либо стеснение, нежелание говорить о ней, даже со специалистами. В этой связи интернет-технологии имеют большое преимущество: пациент может самостоятельно обратиться за помощью, избегая неловкости. Таким образом, онлайн-отбор может помочь уменьшить разрыв между числом нуждающихся в лечении и получающих его. Использование новых интернет-технологий дало возможность людям, остававшимся без лечения многие годы, получить научно обоснованное психологическое лечение. Практика показала, что большое число людей живут со своими проблемами (например, социофобия) многие годы, десятилетия и не могут обратиться к врачу.

Для привлечения потенциальных пациентов можно использовать рекламу, продвижение в интернете и традиционные средства массовой информации, веб-страницы и, реже, направления от практикующих врачей.

Для принятия решения, возможно ли применение такой модели терапии для всех нуждающихся, на уровне общественного здравоохранения, нужно выяснить, насколько соответствуют характеристики пациентов, использующих онлайн-сервисы, характеристикам тех пациентов, которые получают традиционную очную терапию.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что среди пациентов, получающих интернет-опосредованную терапию, встречаются люди как с низким, так и с высоким уровнем образования, представители различных культур. Подобные различия представляют определенные трудности для разработки и осуществления программ ICBT, однако некоторые действия по культурной адаптации подобной терапии уже предприняты. Кроме того, пациенты обладают различным опытом предшествующего взаимодействия со специалистами в области психического здоровья: некоторые ранее получали очную терапию, другие же никогда не обращались за помощью, даже при наличии серьезной симптоматики на протяжении многих лет. Данные небольшого количества исследований, сравнивавших характеристики пациентов, получающих ICBT и проходящих лечение в клиниках, дают основания полагать, что участники интернет-программ скорее соответствуют лицам в общей популяции со сходными проблемами, нежели пациентам специализированных медучреждений.

Оценка состояния и диагностика посредством интернета

Достоверная диагностика и оценка симптомов так же важны при интернет-терапии, как и при традиционном очном лечении. Существует множество сомнений о том, насколько достоверными могут быть данные, полученные о пациенте через интернет. Кроме того, существует мнение, что показатели нормы для бумажных анкет и интернет-опросников должны быть различны.

К преимуществам проведения интернет-опроса относится снижение риска пропуска пунктов, а также функция, предусматривающая автоматическое выделение наиболее важных для исследователя ответов. Помимо этого программа позволяет автоматически вычислять суммарные значения и включает алгоритмы, которые помогают терапевтам отслеживать прогресс в лечении либо активно вмешиваться в случае ухудшения состояния. Автоматизация приводит к снижению затрат на подготовку и обработку анкет, а также исключает человеческий фактор.

Среди основных недостатков метода – проблема защиты данных. Несмотря на соблюдение большинством специалистов принципов информационной безопасности, бурное развитие новых технологий, в частности появление большого количества приложений для смартфонов, напоминает об актуальности вопроса безопасности. К негативным моментам интернет-сбора информации можно отнести также трудности проверки достоверности ответов и получения дополнительной информации. Первый момент частично может быть решен путем добавления дополнительных вопросов, ответы на которые позволят судить о достоверности информации, второй аспект мог бы быть решен путем принятия протоколов, предусматривающих беседу с пациентом по телефону в случае необходимости.

Особо важный вопрос касается ограничений в возможности постановки диагноза посредством интернета. Безусловно, самодиагностика имеет ряд кажущихся преимуществ, таких как, например, экономия времени клиницистов. Однако сегодня существуют сомнения относительно того, насколько методы самооценки могут заменить беседу с врачом. Решить эту проблему можно, обязав пациентов сначала получать очную консультацию специалиста, однако в этом случае некоторые из преимуществ интернет-лечения будут утрачены.

На сегодняшний день проведение опросов по телефону является довольно распространенной практикой, однако отсутствие визуального контакта так или иначе приводит к потере части информации.

Таким образом, проведение онлайн-анкетирования является весьма полезным, однако диагностика психиатрических пациентов только лишь с использованием методов самооценки не может считаться надежной. Вариантом может быть использование защищенных платформ для проведения онлайн-видеоконференций, однако оценить преимущества и недостатки этой технологии еще предстоит.

Роль психотерапевта при интернет-лечении

Остается дискутабельным вопрос о роли психотерапевта при интернет-лечении, когда специалист не имеет взаимодействия с пациентом. Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение, проходящее под руководством врача, дает лучшие результаты, однако существуют и исключения, когда терапия без руководства специалиста, использующая различные автоматизированные напоминания и т. п., оказывается более эффективной.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что любые контакты с врачом могут улучшать результаты, ведь терапевт может установить диагноз, чтобы помочь подобрать оптимальное для пациента лечение; врач может проконсультироваться с другими специалистами для принятия верного решения. Также доказано, что взаимодействие с терапевтом повышает степень приверженности к лечению и снижает риск его преждевременного прекращения; терапевт может помочь пациенту получить доступ к другим службам, например, к службе здравоохранения, социального обеспечения и др. Несмотря на эти преимущества, при наличии выбора пациенты чаще останавливаются на лечении без врачебного руководства. Однако стоит вопрос относительно оптимальной частоты и формы предоставляемой поддержки, поскольку зачастую результат лечения при максимальной поддержке и уделении большого количества времени одному пациенту не отличается от результата лечения при минимальной поддержке и минимальном количестве времени.

Текущие клинические результаты были получены при участии в терапии психологов или профессиональных тренеров, под тщательным клиническим наблюдением, с использованием структурированной ICBT. До сих пор невыясненным остается вопрос, можно ли получить столь же хорошие результаты в случае менее структурированной терапии.

По мнению общественного здравоохранения, экономическая выгода интернет-терапии без руководства специалиста в некоторых случаях оправдывает такое лечение, при учете его безопасности.

Важным представляется также способ терапевтического руководства. Так, при обработке переписки со специалистом в одном из исследований было установлено, что снисходительное отношение к домашним заданиям влекло за собой ухудшение результатов. Поэтому задачей специалиста должно являться тщательное соблюдение сценариев, направление пациентов на ключевые вопросы.

В целом большинство исследований, проведенных к настоящему моменту, свидетельствуют, что взаимодействие со специалистом обеспечивает лучшие результаты при интернет-терапии. Однако при надлежащем качестве подобных вмешательств участие врача в данной ситуации может быть менее важным, чем при очной терапии. Роль терапевта, в зависимости от стуктурированности принятой модели интернет-терапии, может сводиться к практической и поддерживающей деятельности, а не к явно терапевтической. Это обеспечивает преимущества с точки зрения как эффективности, так и приверженности пациента и экономии времени специалиста.

Возможности интернет-технологий при лечении аффективных и тревожных расстройств

Почти во всех исследованиях терапии с использованием интернет-технологий оценивались вмешательства в отношении расстройств настроения и тревожных расстройств от легкой до средней степени тяжести. Специалисты разработали и испытали способы лечения при тревожных расстройствах различного характера. Сюда вошли социальное тревожное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое расстройство, стрессовое генерализованное тревожное расстройство, ипохондрии, обсессивно-компульсивное расстройство и специфические фобии. В исследованиях принимали участие лица всех возрастов: люди среднего возраста, подростки и пожилые. В большинстве исследований аффективных расстройств изучали терапию депрессивного эпизода и оценивали различные формы когнитивно-поведенческой терапии (CBT). Некоторые исследования по оценке эффективности интернет-вмешательств испытывали другие модели терапии, в том числе психодинамическую психотерапию и лечебную физкультуру. Прямые сравнения очной CBT и ICBT продемонстрировали схожие результаты с улучшением, подтвержденным катамнезом. Подобный паттерн результатов был воспроизведен в исследованиях эффективности в реальной клинической практике.

Данный вид терапии имеет ряд преимуществ и недостатков. К преимуществам относится повышение доступности научно-обоснованных методов лечения, а также экономическая эффективность по сравнению с очной терапией. Кроме того, возможность пациента вернуться к программе в удобное для получения терапевтической информации время делает процесс обучения более легким, что усиливает приверженность пациента к лечению. Также автоматизированные программные функции предоставляют терапевтам возможность проводить оценку прогресса и результатов пациентов и при необходимости оказывать превентивную поддержку пациентам еще до развития кризиса.

Интернет-технологии позволяют ускорить получение терапевтической поддержки по сравнению с еженедельными посещениями врача. Но пока медицина не обладает сведениями о том, какие характеристики пациента являются предикторами получения ими наибольших преимуществ от лечения. Уже проводилось несколько исследований на данную тему, но они определили лишь малое число характеристик – предикторов, что говорит о необходимости проведения дополнительных исследований.

Также необходимы исследования для определения частоты негативных исходов терапии и риска их невыявления. Об отрицательных результатах психотерапии обычно сведения не предоставляются, также практически нет данных по этой теме в отношении интернет-вмешательств.

Преимущества имеет последовательное проведение ICBT и очной психотерапии. Предложено проводить интернет-терапию в качестве первого шага лечения, а затем переходить к более интенсивной очной терапии, если это необходимо. Такое последовательное лечение можно начинать с ICBT без участия терапевта. Есть пациенты, не отвечающие на очную терапию, но отметившие улучшение после прохождения ICBT. Для оценки эффективности применения ICBT в качестве одной из ступеней в многоступенчатой модели помощи необходимы дополнительные исследования.

Уже имеется значительная база достоверных доказательств преимуществ ICBT. Ожидается, что факторы, которые относятся к очной терапии, включая готовность к лечению, будут иметь немалое значение. Но медицина нуждается в большем количестве информации о частоте и причинах отказов от участия в программах и отсутствия терапевтического ответа, а также о потенциальных преимуществах последовательного использования ICBT и очной психотерапии.

Сопутствующие состояния

Очень часто психологические расстройства связаны с высокой коморбидностью (сочетание расстройств настроения и тревожных расстройств, или сочетание этих расстройств с другими психическими или физическими заболеваниями), что затрудняет выбор конкретной модели интернет-терапии. Были разработаны две стратегии для решения данной проблемы: трансдиагностическая и индивидуально адаптированная интернет-терапия. Контролируемые исследования показали преимущества и недостатки обеих стратегий. К преимуществам трансдиагностической терапии относится то, что при ее применении есть возможность рассмотрения сразу целого спектра симптомов; экономия времени как для пациентов, которым нет необходимости работать в различных программах, предназначенных для отдельных расстройств, так и для терапевтов, которым остается руководить только одним вмешательством, а не несколькими, при этом данное вмешательство создает предпосылки для индивидуализации терапии на основе особенностей пациента; потенциальное снижение частоты рецидивов за счет повышения эмоциональной устойчивости. Но существует опасение, что использование такой модели может привести к снижению эффективности лечения у пациентов с определенными расстройствами по сравнению с использованием специализированной программы. Предоставление дополнительных материалов, ориентированных на конкретные потребности, может привести к уменьшению данного риска.

Плюсом индивидуализированной терапии является признание и удовлетворение собственных предпочтений пациентов за счет предоставления им возможности выбора терапевтических модулей. Кроме того, есть возможность адаптировать терапию в соответствии с возможностями конкретного пациента. Считается, что индивидуализированные процедуры лучше подходят для лечения расстройств большей выраженности.

Недостатком сегодняшней индивидуализированной ICBT является то, что процесс индивидуализации происходит эмпирически, поскольку конкретные алгоритмы лечения наилучшим образом в настоящее время еще только оцениваются, и существует риск добавления слишком большого количества материала с возможной перегрузкой пациента. Данные свидетельствуют об эффективности как трансдиагностического, так и индивидуально адаптированного подхода к интернет-вмешательствам, хотя их относительные преимущества по сравнению с узкоспециализированными программами недостаточно изучены, некоторые исследования говорят о превосходстве данных подходов, другие не обнаружили большой разницы.

Выводы

Проведено несколько исследований по изучению эффективности интернет-вмешательств, осуществляемых в обычных клинических условиях. Были определены преимущества и недостатки: из-за высокоструктурированного, заранее спланированного сценария вмешательства отклонение терапевта от заданного курса психотерапии менее вероятно по сравнению с очной терапией. В систему входит мониторинг результатов, что способствует упрощению оценки терапевтического прогресса и безопасности. В будущем можно будет организовать специализированные центры по интернет-вмешательству, что снизит необходимость дублирования ресурсов и облегчит обучение и супервизию. Расширяя внедрение интернет-терапии, можно сделать ее одним из видов помощи в общей практике и сочетать с другими видами лечения, такими как лекарственная терапия и очная психотерапия.

Но препятствием к широкому распространению интернет-терапии может стать отрицательное отношение врачей, поскольку практикующие психотерапевты могут опасаться потери своей работы. Однако эти опасения не вполне обоснованы, поскольку имеют место нехватка квалифицированных врачей и большое количество людей, нуждающихся в научно обоснованных психологических методах лечения, а интернет-терапию следует рассматривать скорее как дополнение к другим вариантам помощи, а не как полноценную замену очной терапии (особенно для наиболее тяжелых пациентов). И, конечно, для широкого распространения интернет-терапии необходимо повышать компьютерную грамотность как врачей, так и пациентов, разрабатывать, опробовать и внедрять методики лечения, пошаговый алгоритм; необходимо обеспечить население информацией о существовании подобного рода терапии, о ее эффективности.

На сегодняшний день в мире проведено более 100 исследований, направленных на изучение, разработку и оценку эффективности интернет-терапии. Результаты этих исследований служат хорошей поддержкой для использования интернет-технологий в качестве средства предоставления научно обоснованной психотерапии при распространенных психических расстройствах. Некоторые клиники, практикующие интернет-вмешательства, уже являются частью регулярного медицинского обслуживания. Уже считается обоснованным мнение о том, что методы оценки состояния с использованием интернет-технологий дают значительные преимущества в отношении обслуживания пациентов, в частности для мониторинга безопасности, прогресса, исходов терапии и для исследовательских целей. Но пока пациенту со сложной клинической картиной рекомендуется, по возможности, обращаться в существующие очные службы, а не в автоматизированные онлайн-диагностические системы.

Радует, что хорошие результаты продемонстрировала интернет-терапия при коморбидных аффективных и тревожных расстройствах. Но пока эта терапия направлена на коморбидность между различными формами психических расстройств, тогда как есть необходимость в разработке методов лечения, которые будут направлены также на соматические расстройства, так как есть много исследований интернет-вмешательств для распространенных соматических расстройств, демонстрирующих многообещающие результаты.

Будущие исследования должны быть направлены на изучение таких тем, как характеристика людей, для которых интернет-терапия будет наиболее эффективна, и взаимодействие интернет-вмешательств с существующими службами и оптимальные стратегии комбинации интернет-вмешательств и фармакотерапии. Также необходимо восполнить число исследований с участием пожилых людей, подростков и детей. Ожидается быстрое развитие и повсеместное внедрение интернет-терапии.

Список литературы находится в редакции

Статья печатается в сокращении 
Перевод с англ. Дарьи Никитенко