Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются одной из наиболее распространенных в современном мире патологий и включают в себя ряд заболеваний верхнего отдела женской репродуктивной системы. ВЗОМТ обнаруживаются при осмотре примерно у 1,5 % женщин в возрасте от 45 лет. Каждый год в США происходит 2,5 млн посещений гинеколога в связи с этим заболеванием, примерно 200 тыс. случаев госпитализации и 100 тыс. оперативных вмешательств. В РФ 60–65 % амбулаторных и около 30 % госпитализированных пациенток гинекологических отделений составляют женщины, страдающие ВЗОМТ.

Патогенез

В большинстве случаев ВЗОМТ возникают в результате восходящего распространения инфекции из цервикального канала (т. е. из шейки матки или влагалища), которая может спровоцировать развитие различных патологий: пельвиоперитонит, пара- и эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, причем заболевание может быть представлено как в виде одной нозологической формы, так и в виде их сочетаний. ВЗОМТ вызывают такие инфекции, как Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, кроме того, Mycoplasma genitalium, анаэробные микроорганизмы и т. д. В случае если лечение инициируется с промедлением даже на несколько суток, значительно увеличивается риск возникновения осложнений: хронической тазовой боли, бесплодия, эктопической беременности. При этом диагностику ВЗОМТ зачастую затрудняет отсутствие симптоматики и разнообразие клинических проявлений.

С точки зрения биологии, воспаление представляет собой защитно-приспособительный процесс, цели которого заключаются в нейтрализации вредоносного агента и регенерации поврежденных тканей. Клиническая же точка зрения предполагает, что для этого заболевания характерны как местные, так и общие симптомы (интоксикация, лихорадка, изменения в составе белков крови, повышение СОЭ и пр.). Т. е. значение воспаления можно понимать двояко.

Изменения в строении тканей в случае воспаления формируются из нескольких последовательно связанных между собой фаз: альтерации, экссудации, пролиферации. Альтерация проявляется как различные дистрофии и некроз и характеризуется выбросом медиаторов воспаления. Во время экссудации из различных тканей (кровь, лимфа или местные клетки ткани) образуется выпот (экссудат) – жидкость, просачивающаяся из мелких кровеносных сосудов при воспалительном процессе. На его формирование оказывают влияние как микроциркуляторные изменения, так и клеточные реакции, при этом последние определяют степень выраженности экссудации. В течение завершающей стадии воспаления – пролиферации – в очаге воспаления отмечается разрастание Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, мезотелиальных и эпителиальных клеток, камбиальных клеток соединительной ткани. Последние затем могут преобразоваться в фибробласты, синтезирующие волокнистые структуры соединительной ткани. Воспаления различаются в зависимости от локализации (интерстициальные, паренхиматозные, смешанные), типа (специфические и неспецифические), характера течения (острые и хронические), преобладания одной из стадий (альтерации, экссудации, пролиферации).

На развитие ВЗОМТ оказывают влияние такие факторы, как молодой возраст, прерывание беременности, экстракорпоральное оплодотворение, введение внутриматочного средства контрацепции, наличие ИППП в анамнезе у женщины или у ее полового партнера, несколько половых партнеров, новый половой партнер, проведение гистеросальпингографии, наличие эндометрита, бактериального вагиноза.

Лидирующее место среди возбудителей ИППП и, следовательно, факторов возникновения ВЗОМТ занимает Chlamydia trachomatis – патоген, вызывающий урогенитальный хламидиоз. В США выявляется около 500 тыс. новых случаев этого заболевания в год, при этом, согласно данным CDC (центров по контролю и профилактике заболеваний), в действительности эта цифра равна 3–4 млн случаев: в 50 % случаев у мужчин и в 75–80 % у женщин заболевание протекает бессимптомно. Для данного патогена характерен тропизм к тканям цилиндрического эпителия. Chlamydia trachomatis вызывает респираторные заболевания, заболевания урогенитального тракта, конъюнктивы глаз. Данная инфекция выявляется в 40 % случаев при уретритах, имеющих негонококковую этиологию, у мужчин, у женщин – в 36 % случаев цервита, в 47 % случаев эктопии шейки матки.

У взрослых пациентов в большинстве случаев заражение происходит половым путем, но также возможно инфицирование хламидиозом бытовым путем. Хламидиоз – это инфекционное заболевание, которое возникает на фоне ослабления защитных свойств организма. Заболевания нижнего отдела урогенитального тракта включают пара- и хламидийный уретрит, цервицит, кольпит, бартолинит. Чаще всего первичным проявлением хламидиоза является цервицит. Но при этом его клинические симптомы (отек и гиперемия шейки матки, характерные слизисто-гнойные выделения из половых путей) обнаруживаются примерно у 30 % пациенток, в остальных случаях заболевание протекает бессимптомно. При хламидийной инфекции, распространяющейся по восходящему пути, поражение затрагивает слизистые оболочки и связочный аппарат матки, слизистые оболочки маточных труб, яичники, печень, брюшину. Наиболее часто хламидийная инфекция проявляется как хламидийный сальпингит. Он протекает длительно, но подостро, стерто, выраженный спаечный процесс в органах малого таза, как правило, отсутствует; самым тяжелым его осложнением является бесплодие.

Вторым по частоте выявления возбудителем ВЗОМТ являются уреа- и микоплазмы. Человек – естественный носитель более 10 видов подобных микроорганизмов, только 3 из которых могут провоцировать воспаление в органах урогенитального тракта: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum – но по большей части микоплазмы представляют собой условно патогенные микроорганизмы. У мико- и уреаплазм, как правило, отсутствует клеточная стенка, также они способны паразитировать на клеточной мембране носителя. Распространенность Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в человеческой популяции чрезвычайно высока: от 10 до 50 %. Наиболее часто микоплазмы выявляются у людей, ведущих активную половую жизнь. В основном инфекция передается половым путем. Для развития воспалительного заболевания важным является не непосредственно наличие возбудителя, т. е. микоплазм, а то, насколько широко и массивно он распространен. Существенное значение для развития инфекционного заболевания имеет вирулентность определенных штаммов микоплазм. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно. В большинстве случаев инфекция, вызываемая микоплазмами, латентна, однако под воздействием стрессовых факторов способна переходить в острую или хроническую рецидивирующую форму. В качестве одиночной инфекции микоплазмоз выявляется только у 12–18 % пациентов, в остальных случаях он возникает в сочетании с другими патогенами, из которых около 20 % – хламидии. Микоплазмы оказывают влияние на развитие уретрита, мочекаменной болезни, пиелонефрита, послеродового эндометрита.

Диагностика

Клиническими симптомами ВЗОМТ являются такие признаки, как двусторонняя болезненность в нижней части живота (в некоторых случаях боль распространяется в нижние конечности); наличие специфических вагинальных или цервикальных выделений; повышенная (>38 °С) температура тела; патологические вагинальные кровотечения; диспареуния; чувствительность (болезненность) шейки и придатков матки при обследовании. При ВЗОМТ не возникает специфичной клинической картины. Диагноз, поставленный на основании клинических признаков, оказывается достоверным в 65–90 % случаев. Лапароскопическая диагностика менее достоверна, т. к. данный метод обследования недостаточно чувствителен: в 15–30 % случаев лапароскопических исследований острая инфекция не выявляется, хотя в дальнейшем патоген обнаруживаются в биоптате маточных труб. Однако лапароскопическое исследование может помочь исключить иную патологию, если возникают подобные подозрения. Высокий уровень лейкоцитов, обнаруживаемый при исследовании мазка, в большинстве случаев свидетельствует о ВЗОМТ, однако может присутствовать и у пациенток с изолированными заболеваниями нижних половых путей. Для дифференциальной диагностики ВЗОМТ используется также УЗИ органов малого таза. Допплерография может помочь обнаружить воспаление и расширение маточных труб, тубоовариальные образования. В ряде ситуаций подобный метод исследования помогает дифференцировать ВЗОМТ от острого аппендицита. Но в настоящее время убедительные доказательства того, что УЗИ допустимо использовать как рутинное обследование, отсутствуют. КТ и МРТ также пока не имеют достаточной доказательной базы относительно целесообразности их использования в диагностике ВЗОМТ, хотя в некоторых случаях они могут помочь. Повышенный уровень СОЭ, С-реактивного белка может служить индикатором степени тяжести ВЗОМТ, но не считается его специфическим симптомом.

При болях в нижней части живота дифференциальная диагностика должна проводиться у молодых женщин, страдающих следующими патологиями: воспаление аппендикса, эндометриоз, перекручивание или разрыв овариальных кист, расстройства ЖКТ (синдром раздраженного кишечника и т. д.), заболевания мочевыводящего тракта, внематочная беременность, функциональные боли.

Лечение

Чтобы избежать отдаленных последствий заболевания, лечение ВЗОМТ необходимо начинать как можно раньше. Профилактика ВЗОМТ включает исследование на предмет наличия урогенитального хламидиоза и гонореи и их лечение в случае обнаружения. Следует учитывать, что верхние отделы репродуктивного тракта могут быть инфицированы гонококками и хламидиями, несмотря на то, что данные скрининга эндоцервикального канала отрицательны.

Приблизительно у 60 % больных заболевание не проявляется определенными и значительными симптомами, у 36 % отмечается легкое или среднетяжелое течение заболевания и только у 4 % – тяжелое. Следовательно, большая часть пациентов, страдающих ВЗОМТ, может получать лечение амбулаторно. Однако в случае беременности, резистентности к пероральной терапии антибиотиками или непереносимости амбулаторного режима терапии, тяжелого состояния, наличия повышенной температуры, рвоты, тошноты, тубоовариального абсцесса, иммунодефицита необходима госпитализация.

Действие антимикробных лекарственных средств, применяемых в терапии ВЗОМТ (как при моно-, так и при комбинированной терапии), должно распространяться на большинство возможных возбудителей. Действенность как пероральных, так и парентеральных режимов лечения была показана в ходе многих исследований. Однако прямого сравнения парентеральных и пероральных методик не выполнялось. Если пациентке первоначально проводилось парентеральное введение антибактериальных препаратов, то спустя сутки после улучшения состояния больная может быть переведена на пероральный режим.

Необходимость оперативного вмешательства рассматривается в случае тяжелого состояния пациентки или в случае, если диагностика установила наличие абсцесса в малом тазу. Во втором случае следует провести дренирование, установить и исключить источник нагноения (воспалительное заболевание толстой кишки, острый аппендицит). Лапароскопия позволяет быстро вылечить заболевание, разделяя спаянные ткани и устанавливая дренаж. Отсасывание тазовой жидкости под УЗ-контролем является менее агрессивным, но таким же эффективным методом вмешательства.

Схема терапии ВЗОМТ должна принимать во внимания все этапы патогенеза болезни. Если патоген находится в ткани, то завершающий этап воспалительного процесса (регенерация) не происходит; гомеостаз в тканях нарушается, развивается множество вторичных нарушений. В первую очередь следует удалить патоген или уменьшить степень его активности посредством назначения этиотропных лекарственных средств, учитывая чувствительность пациента к ним. Терапия ВЗОМТ должна обеспечивать уничтожение множества потенциальных возбудителей воспалительного процесса: гонококков, грамположительных кокков, хламидий, облигатных анаэробных микроорганизмов, – а также способствовать уменьшению интенсивности и пресечению вирусных заболеваний и пр. При этом необходимо учитывать потенциальную устойчивость микроорганизмов к антимикробным препаратам. Ни один препарат не оказывает воздействие на все вызывающие ВЗОМТ патогены, в антибактериальной терапии обычно используются комбинации препаратов.

Терапия должна включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), т. к. боль – серьезный фактор стресса–приводит к тому, что лимбикоретикулярные структуры чрезмерно раздражаются. Крайне важно восстановление морфофункционального потенциала поврежденных тканей (терапия метаболических расстройств, последствий ацидоза; восстановление рецепторов эндометрия; восстановление гемодинамики). На данном этапе лечения актуально проведение метаболической терапии, ставящей своей целью интенсификацию тканевого обмена, устранение результатов гипоксии. Для профилактики возникновения дисбактериоза на протяжении примерно 2 недель пациентка должна принимать про- и эубиотики. Если ВЗОМТ сопуствуют вирусные заболевания, следует применять интерфероны и иммуноглобулины; чтобы улучшить микроциркуляцию и снабжение органов и тканей кислородом, терапия должна включать антиагреганты и антикоагулянты.

Азитромицин в терапии ВЗОМТ

Терапия ВЗОМТ представляет собой серьезную проблему. На сегодняшний день в клинической практике наиболее широко распространен азитромицин – полусинтетический антибактериальный препарат, входящий в группу макролидов, подкласс азалидов. Азитромицин является приоритетным средством при лечении женщин, не находящихся в состоянии беременности, и альтернативным средством при терапии ВЗОМТ во время беременности. Азитромицин имеет обширный спектр антибактериального действия: грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, стрептококки группы CF и G, Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans); грамотрицательные микроорганизмы (Neisseria gonorrheae, Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Legionella pneumophila, Haemophilus ducrei, Compilodacter jejuni); анаэробы (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.); Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Treponema pallidum, Borrelia burdorferi.

Азитромицин имеет ряд специфических характеристик, которые обеспечивают его преимущество в сравнении с антибактериальными средствами прочих групп лекарств. К ним относятся улучшенное всасывание препарата и биодоступность примерно 37 %, что обусловливается большей, нежели у эритромицина, стабильностью в кислой желудочной среде; больший объем распространения (из-за способности быстро проникать в ткани из плазмы крови после всасывания); большой спектр антибактериального действия; свойство сохранять терапевтическую концентрацию в тканях в течение длительного времени (примерно в течение недели). Эти свойства позволяют считать данный препарат действенным средством в комплексном лечении ВЗОМТ, включающем, помимо того, иммуно-, физио-, ферментотерапию, а также местную терапию. Азитромицин обычно назначается в соответствии с методикой пульс-терапии, разработанной в 2004 г. В. В. Чеботаревым. Согласно ей, азитромицин назначается в дозе 1,0 г однократно перорально в 1-й, 7-й и 14-й дни приема. При однократном приеме этой дозы концентрация препарата в тканях матки и предстательной железы превышает минимальную подавляющую концентрацию для Chlamydia trachomatis (0,125 мкг/мл) более чем в 40 раз; в эндоцервиксе – в 12 раз, что составляет терапевтическую концентрацию для лечения этого заболевания. Кроме того, через 2 недели после приема концентрация препарата в тканях предстательной железы больше минимальной подавляющей концентрации для Chlamydia trachomatis почти в 14 раз. Особенности фармакокинетики и широкий спектр антибактериального действия обусловливают то, что азитромицин считается лекарственным средством первой линии терапии при ВЗОМТ и позволяет эффективно лечить сочетанные патологии.

По данным исследований, клиническое действие данного препарата при разовой дозе 500 мг и продолжительности приема 3 дня сравнима с действенностью большинства антимикробных препаратов, использующихся при лечении ВЗОМТ. Это дает возможность сократить обычный курс антибактериальной терапии в несколько раз.

Эмпирическая антимикробная терапия ВЗОМТ

Российскими учеными было проведено ретроспективное исследование, в которое были включены данные анамнеза 884 пациенток, страдавших разными нозологическими формами ВЗОМТ и проходивших лечение в гинекологических стационарных учреждениях, и 501 амбулаторной пациентки с ВЗОМТ. В ходе исследования проводился анализ чувствительности бактериальной флоры эндоцервикса шейки матки к антибактериальным лекарственным средствам, а также анализ схем антибактериальной терапии. Диагноз заболевания был верифицирован на основе результатов бактериоскопического и бактериологического исследований, полимеразной цепной реакции, анализов крови, ультразвукового обследования органов малого таза, лапароскопии, КТ и т. д., которые подтвердили наличие ВЗОМТ у пациенток. Цель бактериологического исследования состояла в том, чтобы определить чувствительность микроорганизмов из эндоцервикса к антибактериальным препаратам, для чего проводилось их количественное и качественное выделение из цервикального канала шейки матки и идентификация. Чувствительность патогенов к антимикробным препаратам определялась посредством диско-диффузионного метода. Бактериологическое исследование выполнялось до начала терапии антибиотиками.

Результаты ретроспективного исследования продемонстрировали, что в терапии ВЗОМТ применялись антибактериальные средства различных групп. Наиболее часто в лечении применялись препараты на основе нитроимидазола в комбинации с другими антибактериальными препаратами – у 762 женщин (86 %). Вторыми по частоте назначения стали препараты группы цефалоспоринов, так же в составе комбинированной терапии: они были назначены 464 больным (52 %). У 215 (24 %) женщин в схему лечения были включены препараты группы тетрациклинов в комплексе с производными нитроимидазола (8 %) или с препаратами цефалоспорина и нитроимидазола (16 %). 173 (20 %) больным назначались препараты группы фторхинолонов в комбинации с препаратами цефалоспоринов (8 %) и нитроимидазола (12 %). В 8 % случаев больным назначались препараты группы макролидов, в 7 % случаев – препараты группы аминогликозидов; препараты на основе полусинтетических пенициллинов и ингибиторозащищенных пенициллинов назначались в 6 % случаев. Полусинтетические пенициллины, макролиды, аминогликозиды входили в состав комбинированной терапии в комплексе с препаратами нитроимидазола. В целом β-лактамные антибиотики, к которым относятся препараты групп цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов, и производные нитроимидазолов использовались в терапии ВЗОМТ достоверно чаще, чем антибиотики других групп. Наиболее часто больным назначалась комбинация препаратов групп цефалоспоринов и нитроимидазола – в 20 % случаев; в 16 % случаев пациентки получали комбинацию цефалоспоринов, тетрациклинов и препаратов нитроимидазола; в 11 % – комбинацию производных нитроимидазола и фторхинолонов.

Сравнение эффектов комбинаций антибиотиков на спектр микроорганизмов продемонстрировало, что комбинации β-лактамных антимикробных препаратов и препаратов группы аминогликозидов, ингибиторозащищенных пенициллинов и нитроимидазола получали 360 женщин (41 %).

Исследование микробной флоры эндоцервикса у женщин, страдающих ВЗОМТ, показало, что частота микробных ассоциаций, выявленных при бактериологическом обследовании, составила 30 % – 150 случаев. Из них Ureaplasma urealiticum была обнаружена в 42 случаях, Escherichia coli – в 36 случаях, Candida albicans – в 32 случаях, Staphylococcus haemoliticus – в 17 случаях.

Результаты определения того, насколько чувствительна микрофлора эндоцервикса к действию антибактериальных препаратоввженщин,страдающиххроническимиВЗОМТ, позволили установить, что грамотрицательные бактерии Escherichia coli haemoliticus проявляют более высокий уровень чувствительности к препаратам групп макролидов и фторхинолонов (оф- и норфлоксацин), чем к препаратам цефалоспорина (цефоперазон, цефотаксим) и ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат). Из препаратов группы цефалоспоринов Escherichia coli haemoliticus показала высокую степень чувствительности к препарату цефтазидиму. Другие грамотрицательные микроорганизмы –Klebsiellа, Proteus Mirabilis – проявили высокую чувствительность к препаратам цефтазидиму и норфлоксацину. Также Escherichia coli haemoliticus и Klebsiella показали высокую чувствительность к гентамицину. Сравнение чувствительности грамположительных кокков позволило выявить высокий ее уровень к азитромицину (в сравнении с прочими макролидами) у Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Также из грамположительных кокков самый высокий уровень чувствительности к препаратам фторхинолонов был выявлен у Enterococcus faecalis к моксифлоксацину: он превышал таковой к другим фторхинолонам и азитромицину. Staphylococcus spp. показал такую же степень чувствительности к офлоксацину, как и к макролидам, но более высокую, чем к моксифлоксацину, спарфлоксацину, ципрофлоксацину. Из фторхинолонов Streptococcus spp. показал наиболее высокую степень чувствительности к офлоксацину, однако этот показатель был ниже, чем у азитромицина. Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. проявили повышенную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Данные анализа демонстрируют, что уровень чувствительности грамположительных кокков к препаратам группы цефалоспоринов был ниже, чем к фторхинолонам, макролидам, ингибиторозащищенным пенициллинам. Результаты исследования показали, что чувствительность грамположительных кокков, грамотрицательных микроорганизмов и микроорганизмов класса Mollicutes к доксициклину и азитромицину выше, чем к антибиотикам других групп. Эти данные следует принимать во внимание при назначении эмпирической антимикробной терапии, в особенности у больных с острым течением ВЗОМТ или их обострениями. В подобных случаях предпочтительно назначение азитромицина с дальнейшей коррекцией терапии и выбором индивидуальной антибактериальной терапии после анализа чувствительности микрофлоры к антибактериальным лекарственным средствам.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Ольга Тачановская