13 февраля в г. Алматы прошла Научно-практическая конференция, посвященная 4-й годовщине со дня открытия ГБСНП Президентом РК Н. А. Назарбаевым. Участие в конференции приняли врачи ГБСНП и специалисты из других клиник. В дружеской обстановке специалисты обсудили наболевшие проблемы лечения пациентов, поделились друг с другом опытом применения новых технологий и методов терапии. Много было сказано о том, каких успехов добились специалисты клиники за 4 года ее существования.

Заведующий отделением нейрохирургии профессор В. В. Крючков выступил с докладом на тему «Лазерная нуклеотомия в лечении остеохондроза позвоночника».

Остеохондроз – распространенное заболевание, поражающее людей в наиболее трудоспособном возрасте, имеющее социальную и экономическую значимость. По данным Всемирной организации здравоохранения, 85 % населения земного шара страдают остеохондрозом позвоночника. О большом количестве неразрешенных вопросов при этом заболевании свидетельствует тот факт, что его лечением занимаются специалисты самых разных направлений медицины – нейрохирурги, неврологи, ортопеды-травматологи, мануальные терапевты и др., и подходы к лечению остеохондроза зачастую диаметрально противоположны.

Медицинское сообщество всего мира в настоящее время стремится к малоинвазивным вмешательствам. В лечении остеохондроза в последнее десятилетие также появился малоинвазивный метод – лазерная нуклеотомия: воздействие на пульпозное ядро межпозвоночного диска лазером, что вызывает в ядре ряд изменений. В результате обработки лазером полости диска пульпозное ядро полностью устраняется (выпаривается). Степень трансформации молекул зависит от температуры и времени воздействия. Увеличение температуры приводит к увеличению степени «сокращения» коллагеновой молекулы. В зависимости от режима воздействия возможен эффект сжатия до 50 %. Также изменяется структура коллагена фиброзного кольца под действием температуры. Структурные изменения ядра при использовании лазера характеризуются появлением зоны вапоризации (выпаривания), зоны коагуляционного некроза, зоны отека и перифокальной зоны. Это приводит к лечебному эффекту: выпаривается пульпозное ядро, уменьшается внутридисковое давление (дискдекомпрессия) и происходит эффект дерецепции. Обширная иннервация диска, особенно по периферии, и обеспечивает болевой синдром, известный как остеохондроз. Данный болевой синдром устраняется посредством лазерного воздействия.

Казахстанскими специалистами было проведено исследование и анализ результатов лечения больных с некомпрессионным синдромом остеохондроза методом чрескожной лазерной нуклеотомии. Метод относительно новый и используется в Казахстане с конца 2003 г. За это время с использованием метода проведено около 5 тыс. операций. Проанализировано 1,5 тыс. из них. Состояние пациентов оценивалось при помощи визуально-аналоговой шкалы боли, шкалы Nurick и шкалы Macnab. В качестве дополнительных методов исследования для верификации эффективности вмешательства использовали рентгенографию шейного отдела позвоночника, функциональную рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, допплерографию, электромиографию, электрокардиографию, соматосенсорные вызванные потенциалы.

По данным мировой литературы, количество отличных и удовлетворительных результатов при использовании данной техники составляет 80 %, у 20 % пациентов операция оказалась безрезультатной. Специалисты пришли к выводу о необходимости определения четких критериев отбора пациентов для повышения эффективности вмешательства: операция неэффективна, в частности, при наличии грыжи и компрессионного синдрома. Таким образом, были определены показания к нуклеотомии: некомпрессионные формы остеохондроза, хронический дискогенный болевой синдром, не купирующийся консервативными терапевтическими методами, наличие признаков нестабильности диска. Противопоказаниями являются: компрессия нервных структур с корешковым болевым синдромом или спондилогенной миелопатией, стеноз позвоночного канала, значительное снижение высоты межпозвонкового диска (фиброз межпозвонкового диска), отсутствие признаковдегенерациимежпозвонковогодискаприМРТ, местный или генерализованный воспалительный процесс, нарушения свертывающей системы крови, неустойчивый психоэмоциональный статус (поскольку операция проводится под местной анестезией).

Результаты, полученные в казахстанском исследовании, превзошли все ожидания: эффективность процедуры отмечена в 94 % случаев (ликвидация или уменьшение болевого синдрома). Ближайшими результатами лечения стало улучшение состояния – в 94 % случаев, не наблюдалось изменений в 6 % случаев, ухудшения состояния не зарегистрировано ни у одного пациента. Среди пациентов, прошедших обследование спустя больше года после операции (относительно отдаленные результаты, n=463) качеством жизни довольны 90,1 %. Осложнение в виде асептического спондилодисцита наблюдалось в трех случаях (причиной этому стало превышение температурного режима воздействия).

При шейном остеохондрозе на шее передним доступом делается пункция иглой, пунктируется межпозвонковый диск, через иглу в полость диска проводится тонкий световод, и по световоду подается пучок лазерной энергии. При остехондрозе поясничного отдела используют задний боковой доступ. Эффективность операции повышает применение контраста.

Преимущества данного вида хирургического вмешательства заключаются не только в его высокой эффективности, но и в экономии времени врача, к тому же проведение подобного вмешательства не требует участия большого количество персонала и оборудования.

Руководитель отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова профессор Токсанбаев Д. С. представил доклад под названием «Малоинвазивное вмешательство при механической желтухе».

Механическая желтуха – синдром, который влечет за собой неблагоприятные последствия и осложнения (желудочно-кишечные кровотечения, холангит, абсцесс, печеночная недостаточность). Диагностика данной патологии очень сложна. Хирургическое лечение пациентов связано с высоким риском осложнений и высоким показателем летальности.

Желтуха бывает трех типов: надпеченочная, подпеченочная и печеночная. Основными причинами, приводящими к механической желтухе, являются пороки развития, доброкачественные заболевания, желчнокаменная болезнь, воспалительные процессы, опухолевые процессы, посттравматические осложнения, последствия хирургических вмешательств.

Диагностика преследует следующие цели: подтверждение механической желтухи, дифференцирование обтурационного характера желтухи от других паренхиматозных желтух, установление причины, уровня обтурации магистральных желчных протоков.

Алгоритм диагностики: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторно-интструментальные исследования для дифференциации маркеров вируса гепатита, онкологических маркеров по показаниям.

К инструментальным исследованиям относятся ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопические исследования, ретроградная холангиопанкреатография, антеградные вмешательства. Эти методы исследования являются одновременно и первым этапом лечения данной патологии, во время которого проводится декомпрессия.

Эндоскопическая холангиопанкреатография проводится с целью уточнения характера патологии, верификации хронического панкреатита и дифференциации желтухи. Противопоказаниями к данному исследованию служат острый панкреатит, сопутствующие заболевания и индивидуальная непереносимость контрастного вещества.

Чрескожная чреспеченочная холангиография – это прямой метод контрастирования желчных протоков с диагностической и лечебной целью. Частота осложнений после этого метода достигает 10 %. Противопоказаниями к данной процедуре являются асцит, печеночная недостаточность и выраженная коагулопатия.

Несмотря на самые современные методы обследования, доля совпадения дооперационных и интраоперационных диагнозов составляет в среднем около 80 %, поэтому окончательный диагноз может быть установлен только во время операции.

Лечение механической желтухи любой этиологии начинается с немедленной госпитализации пациента и решения вопроса о проведении экстренной операции. При прогрессирующем течении желтухи операция выполняется в течение первых 24–48 часов с момента поступления пациента в стационар. При стабильном течении и регрессии желтухи операция проводится в плановом порядке, через 3–5 суток.

К предоперационной подготовке относятся проведение декомпрессии, детоксикация, улучшение функции гепатоцитов, борьба с инфекцией, коррекция показателей свертывающей системы и иммуномодулирующая терапия.

В случае неэффективности холангиопанкреатографии проводится открытое хирургическое вмешательство или применяются малоинвазивные эндоскопические способы.

С очень актуальной на сегодняшний день темой доклада от имени д. м. н. Калиевой Л. К. выступил врач-интерн КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова Рахатаев А. М. Он рассказал о том, что миома матки в настоящее время не является для женщины приговором. Сегодня уже существует возможность проведения при миоме органосохраняющих операций.

На сегодняшний день в отделении гинекологии ГБСНП применяются все современные методы диагностики и лечения, в том числе гистеросальпингография, позволяющая врачу во время исследования исправить причины «неудавшегося» рентгенконтрастного исследования немедленно. Дозированное введение контрастного вещества cводит к минимуму болезненные ощущения во время исследования. Введение минимального объема контрастного вещества в полость матки, не снижая информативности снимка, сводит на нет осложнения гистеросальпингографии. Для профилактики послеоперационных спаек в ГБСНП успешно применяются противоспаечные барьеры, помогающие сохранить проходимость оставшихся маточных труб и репродуктивную функцию.

Органосохраняющие операции при миомах матки проводятся при помощи разработанных в отделении гинекологии методов, позволяющих сохранить матку даже при больших размерах миомы, при этом операции выполняются с минимальной кровопотерей. Так, в отделении была произведена консервативная миомэктомия у первобеременной женщины в возрасте 36 лет на сроке гестации 18 недель, с нарушением питания миоматозного узла. Операция произведена лапароскопическим методом. В отделении также широко применяются лапароскопическая гистерэктомия, лапароскопическая миомэктомия, промонтофиксация при пролапсе органов малого таза, проводится восстановление проходимости маточных труб при трубноперитонеальных формах бесплодия.

«Современные подходы к оперативному лечению переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста». Доклад на эту тему был представлен заведующим отделением травматологии ГБСНП Семеновым В. Г.

Очень сложной медико-социальной проблемой в травматологии являются переломы проксимального отдела бедренной кости. Более 50 % больных с повреждением данной локализации составляют люди в возрасте 60 лет, из них 60–70 % – женщины. При длительном постельном режиме возрастает опасность декомпенсации состояния больного и развития различных гиподинамических осложнений, таких как пневмония, пролежни, образование тромбов и т. п. Летальность в течение года после перелома проксимального отдела бедренной кости достигает, по мнению некоторых авторов, 50 %, при этом 2/3 смертельных исходов приходится на первые полгода после травмы. Вследствие переломов страдают практически все составляющие (физическое, социальное и ролевое функционирование), причем не только в период, непосредственно связанный с травмой. Как показали исследования, через 3 мес. после травмы пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости имели достоверно худшие показатели физического и социального функционирования, чем здоровые люди.

Восстановление показателей качества жизни напрямую зависит от исходов хирургического вмешательства. Помимо физической активности у пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости, достоверно хуже такие параметры, как уровень социальной изоляции, эмоциональных реакций и качество сна. Из пациентов, выживших к 4-му месяцу после перелома, лишь 43 % смогли восстановить способность к передвижению, сравнимую с уровнем до перелома, и лишь 17 % смогли достичь того же уровня повседневной активности, что и раньше.

Выбор тактики лечения в значительной степени определяет его исход. Все вышеперечисленное указывает на то, что оптимальным (а зачастую и жизнесохраняющим) выходом в такой ситуации является скорейшая активизация пациента, что достигается при помощи операции (остеосинтез или эндопротезирование сустава). Проведение эндопротезирования или остеосинтеза в течение 24–48 часов после травмы является общепризнанным стандартом ведения пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. В результате успешно проведенной операции полностью восстанавливается подвижность в тазобедренном суставе и опороспособность конечности, что дает возможность приступить к ранней активной реабилитации пациента и избежать возникновения многих возможных осложнений, которые обычно приводят к летальным исходам. Применяемые на сегодняшний день прогрессивные методики и новые материалы позволяют оперировать пациентов практически любых возрастных групп.

В подтверждение своих слов докладчик привел несколько клинических примеров.

Больной Б., 1917 г. р., поступил в отделение травматологии с диагнозом субкапитальный перелом бедренной кости. Ему была выполнена операция: эндопротезирование тазобедренного сустава. На следующий день больной активизирован с нагрузкой на оперированную конечность, определяемой интенсивностью послеоперационного болевого синдрома. После заживления раны пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через два года ходит с полной нагрузкой, качество жизни восстановлено полностью до уровня, соответствующего таковому до получения травмы.

Больной Б., 1946 г. р., поступил с диагнозом чрезвертельный перелом бедренной кости. Ему была выполнена операция блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза проксимальным бедренным гвоздем. Через два дня после операции больной поднят на «ходунки». Ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность. Указанные примеры подтверждают тезис о необходимости раннего оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. Основной целью медицинского вмешательства становится максимальное повышение качества жизни.

Заведующий отделением эндоскопии Ахметжанов О. Т. ознакомил слушателей с новыми возможностями эндоскопии в диагностике и лечении ЖКТ.

Эндоскопия является высокотехнологичным методом современной медицинской помощи. При патологии ЖКТ и небольшой части трахеобронхиального дерева применяется гибкая эндоскопия. Высокое разрешение современных видеоскопов позволяет получить детальное изображение поверхности опухоли или слизистой в подозрительном месте с прицельным осмотром поверхностной сосудистой сети, что является одним из признаков опухолевого роста.

Также сейчас в медицине применяется конфокальная лазерная эндомикроскопия, благодаря которой впервые стали возможными проведение гистологии in vivo, диагностика при эндоскопическом исследовании неоплазий, оценка более глубоких структур слизистой и сосудов.

В отношении опухолевого поражения ЖКТ эндоскопическая ультрасонография позволяет оценить распространенность опухоли на протяжении и в глубину, проводить дифференциальную диагностику подслизистых опухолей, оценивать наличие рецидивы опухоли в области резекции. Для морфологической верификации диагноза используют прицельную аспирационную биопсию опухоли под ультразвуковым контролем. Оснащение конвексных эхоэндоскопов системой навигации позволяет производить забор материала опухоли через стенку полого органа для цитологического исследования. Уже рутинной процедурой стал эндоскопический гемостаз. При стенозе полого органа широко применяется эндоскопическое стентирование.

Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов ЖКТ с развитием прогресса в медицине заменяют классические методики – менее технологичные и более травматичные для пациента.

«Контактно-лазерная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни» – так называлась тема доклада к. м. н. Танекеева Р. У.

Каждые 5 лет заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) увеличивается на 2,5 %. По числу оперативных вмешательств МКБ стоит на первом месте.

В период с 2012 по 2014 г. в урологическом отделении ГБСНП произведено 210 контактно-лазерных литотрипсий. Показаниями к использованию данного метода лечения являются: противопоказания или неэффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ), неэффективность дробления другими методами контактной литотрипсии, острая и хроническая обструкция мочевых путей, вызванная конкрементом, камни любого отдела мочеточника, уретероцелле, камни любого химического состава и плотности, длительно стоящие («вколоченные», инкапсулированные) камни мочеточника, острый обструктивный пиелонефрит в фазе серозного воспаления, наличие протяженной «каменной дорожки» в мочеточнике после проведения ДЛТ и неотхождение фрагментов камня в течение 2 недель, сочетание заболеваний, вызывающих инфравезикальную обструкцию (склероз шейки мочевого пузыря, непротяженные стриктуры уретры) с камнями мочевого пузыря, мочеточника, абсолютные или относительные противопоказания к «открытым» оперативным вмешательствам.

Противопоказаниями являются: острые гнойно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей; общее состояния больного, не позволяющее осуществить даже минимальный объем вмешательств, – пациенты с далеко зашедшим онкологическим процессом, декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточностью, терминальной стадией хронической почечной недостаточности; выраженный рост аденоматозных узлов предстательной железы и протяженные (более 2 см) стриктуры мочеиспускательного канала, которые делают невозможным проведение уретерореноскопа в мочевой пузырь; точечное устье мочеточника, острый угол отхождения, фиксированный перегиб, стриктура мочеточника, при невозможности ее лазерного рассечения, выраженные аномалии развития в связи, с чем технически невозможно провести уретероскоп к камню; невозможность пациента находиться в положении для контактной литотрипсии (артроз, анкилоз тазобедренного сустава).

Преимуществами операций с использованием гольмиевого лазера являются: простота применения, малотравматичность, малоинвазивность, минимальная глубина воздействия лазера, эффективное дробление камней любого химического состава и размера, отсутствие риска миграции камня, многофункциональность, минимальные сроки реабилитации пациентов.

Литотрипсия с применением гольмиевого лазера является высоко эффективной и безопасной методикой лечения больных с МКБ. Длина волны 2090 нм и глубина проникновения одного импульса 0,4 мм позволяют проводить дробление камней любой плотности без повреждения окружающих тканей.

Подготовила Мария Шидловская