Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой широко распространенную форму функционального нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным различных эпидемиологических исследований, распространенность СРК в мире составляет от 9 до 48 %, при этом женщины страдают примерно в 2 раза чаще мужчин. Большинство пациентов, имеющих симптомы СРК, не считают это поводом для обращения к врачу. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст: 24–41 год.

На сегодняшний день нет достаточного понимания патогенеза СРК, так как отсутствуют явные патологические нарушения и нет надежных биомаркеров данного заболевания. Принято считать, что СРК относится к чисто функциональным расстройствам. Патогенез считается многофакторным и включает психосоциальные факторы, нарушения желудочно-кишечной моторики, повышенную чувствительность к сенсорным стимулам, передающимся от стенки кишечника по центральной нервной системе, стресс, кортикотропин-рилизинг гормон, инфекции, нарушения микрофлоры, генетические мутации и активацию иммунной системы стенки кишечника.

Клиническая картина

Симптомы СРК могут продолжаться в течение долгого времени. Клиническая картина зависит от подтипа заболевания. Однако достоверно установлено, что основное клиническое проявление СРК – это болевой абдоминальный синдром. Боль может быть тупой, острой, режущей, распирающей, ноющей, неопределенной, кинжальной, жгучей, схваткообразной, локализуется в области пупка или внизу живота и бывает разной интенсивности. Нередко боли усиливаются в вертикальном положении, появляются в левом подреберье или левой половине грудной клетки, из-за подъема и накопления кишечных газов в селезеночном углу. Как правило, после дефекации или флатуленции (отхождение газов) интенсивность боли снижается или вовсе купируется. У каждого второго пациента с СРК отмечается изменение характера стула, появляется диарея или запор.

Как правило, диарея появляется после приема пищи, чаще в первой половине дня, частота дефекаций от 2 до 4 раз за короткий промежуток времени. Часто возникают императивные позывы к дефекации, что негативно влияет на качество жизни пациентов, ограничивает их социальную активность и может привести к формированию невротических расстройств из-за страха возникновения позыва к дефекации вне дома.

В случае преобладания запоров появляется так называемый «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или водянистый стул). Также СРК может сопровождаться ощущением неполного опорожнения прямой кишки.

Другими симптомами СРК могут быть присутствие слизи в кале, метеоризм, отрыжка. СРК может характеризоваться и негастроэнтерологическими симптомами, такими как головная боль, ощущение внутренней дрожи, неполного вдоха, боль в спине; также могут отмечаться нарушение половой функции, дисменорея, диспареуния, учащенное мочеиспускание и недержание мочи.

Однако почти всем органическим заболеваниям ЖКТ свойственны симптомы СРК. В связи с этим некоторые специалисты предположили, что существует синдром перекреста СРК с другими заболеваниями. Важно отметить, что принципы лечения СРК и СРК-подобных расстройств однотипны.

Диагностические критерии СРК

Для стандартизации протоколов диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ международная рабочаягруппаэкспертовопубликовалав1992г.согласительный консенсус, который получил название «Римские критерии». Данный документ последний раз пересматривался в 2005 г. (Римские критерии III). Согласно этим критериям СРК диагностируется, если имеются рецидивирующая боль или дискомфорт в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес., связанные с двумя или более из следующих признаков: улучшение после дефекации, начало связано с изменением частоты стула либо с изменением формы стула. Дополнительными критериями, кумулятивно подтверждающими диагноз СРК, являются изменение частоты дефекации (до 3 опорожнений кишечника в неделю и более 3 опорожнений в сутки), изменения формы стула, натуживание при дефекации, недержание или чувство неполного опорожнения, примесь слизи в стуле, вздутие живота.

В зависимости от продолжительности времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера, выделяются 4 клинических подтипа СРК:

— СРК с запором;
— СРК с диареей;
— смешанный СРК и недифференцированный СРК;
— неклассифицированный подтип СРК.

Важно отметить, что один и тот же больной может наблюдать разные подтипы СРК в течение всего периода болезни. Согласно общепризнанным представлениям, при постановке диагноза СРК врач должен руководствоваться Бристольской шкалой формы стула.? Диагноз СРК является диагнозом исключения, поэтому при его установлении обязательно выявление так называемых симптомов тревоги, указывающих на более серьезную патологию. К симптомам тревоги относится появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте, лихорадка, примесь свежей крови в кале (гематохезия), возникновение кишечных расстройств в ночное время, необъяснимое похудание, прогрессирующее течение заболевания, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, стеаторея и полифекалия.

Для подтверждения диагноза СРК проводят клинические и биохимические исследования крови, анализ кала (общий и на скрытую кровь), колоноскопию (желательно с биопсией), ультразвуковое исследование (при необходимости – компьютерную томографию) органов брюшной полости. Целесообразны консультации гинеколога и психотерапевта.

Помимо общих мероприятий (нормализации образа жизни, режима и характера питания больных, подбора диеты с учетом индивидуальной переносимости и непереносимости пациентами тех или иных продуктов) необходимо установить правильные взаимоотношения между врачом и пациентом.

Лечение больных с СРК

Терапия включает в себя 2 этапа: первичный курс и последующую базовую терапию. Первичный курс лечения направлен на устранение симптомов и уточнение диагноза. Этот курс длится 6–8 недель. Длительность последующей базовой терапии составляет 1–3 месяца. Метод лечения определяется с учетом ведущего симптома (запор, боль, диарея, метеоризм), тяжести симптома, влияния на качество жизни, также немаловажную роль играет характер поведения пациента и его психическое состояние.

Первым шагом пациенту предлагают держать диету – не употреблять лактозу, кофеин, фруктозу, уксус, сорбитол, перец, алкоголь, копчености и продукты, вызывающие увеличение газообразования.

Выраженная абдоминальная боль может быть следствием нарушения моторики кишечника и висцеральной гиперчувствительности. Моторные нарушения делятся на 2 типа: 1-й тип – ускоренный транзит химуса по кишке, причиной которого стало повышение пропульсивной активности продольного мышечного слоя кишки с развитием диареи; при 2-м типе замедляется транзит кишечного содержимого из-за гипертонуса циркулярной мускулатуры толстой кишки с образованием запора. Абдоминальную боль связывают с гладкомышечным спазмом, по этой причине назначают препараты, снимающие спазм любого генеза и купирующие боль, к таким препаратам относятся миотропные спазмолитики. Они предотвращают развитие гиперкинезии любого механизма и причины.

Имеющиеся на сегодняшний день представления о патогенезе СРК предполагают некоторые подходы к лечению таких больных. Первым направлением лечения является коррекция психоэмоциональных и вегетативных расстройств. Учитывая ключевое значение этих нарушений в патогенезе функциональных заболеваний органов пищеварения, этому направлению всегда следует уделять особое внимание, привлекая, по возможности, к лечению психолога, невропатолога, психиатра. Спектр как медикаментозных, так и немедикаментозных подходов к решению проблемы весьма широк, и выбор конкретного подхода определяется исходя из индивидуальных особенностей пациента. Вторым направлениям является воздействие на кишечник.

На двигательную функцию кишечника влияют центральная, периферическая, энтеральная нервные системы и желудочно-кишечные пептиды, определяющие нормальный тонус и сократительную активность гладких мышц кишечной стенки. В связи с этим воздействовать на гладкомышечную клетку можно различными способами.

Определив главный механизм воздействия на этапы сокращения мышечного волокна, можно выбрать соответствующий мышечный релаксант. Действие антихолинергических средств направлено на снижение концентрации интрацеллюлярных ионов кальция, что обеспечивает мышечное расслабление. Важно отметить, что степень релаксации напрямую зависит от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Поэтому эффективность этих препаратов индивидуальна. Но антихолинергические препараты считаются низкоэффективными, поскольку они воздействуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, сосуды и др., а также на секреторные железы, что связано со множеством побочных эффектов и повышением риска развития гиперрелаксации мышечного волокна.

Другая группа препаратов, применяющихся при СРК, – блокаторы фосфодиэстеразы (миотропные спазмолитики), способствующие уменьшению концентрации ионов кальция и торможению соединения актина с миозином. При применении этой группы спазмолитиков необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, развитие гипомоторной дискинезии, отсутствие селективности, развитие гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Эти препараты назначаются на короткий срок (от однократного приема до недели) для купирования спазма, а не для курсового лечения.

В регуляции моторной функции органов ЖКТ важную роль играют эндогенные опиаты. Их связывание с μ- и δ-опиатными рецепторами миоцитов приводит к стимуляции моторики, а с κ – к замедлению. На сегодняшний день для лечения СРК используется агонист опиатных рецепторов – тримебутин. Однако наиболее эффективными считаются миотропные спазмолитики с селективным действием на гладкие мышечные клетки ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид).

Одним из препаратов, входящих в группу блокаторов быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, является мебеверин. Он блокирует быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, нарушая поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате нарушается фосфорилирование миозина и прекращается сокращение мышечного волокна. Препарат также блокирует пополнение внутриклеточных депо ионами кальция, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации, что предупреждает развитие длительной релаксации миоцита.

Современной группой миотропных спазмолитиков являются селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ. Один из представителей этой группы – пинаверия бромид. Во всем мире препарат ежегодно назначается примерно трем миллионам пациентов при боли в животе, кишечной дисфункции и кишечном дискомфорте, обусловленных СРК.

Лечение больных СРК с преобладанием запоров

При СРК с запорами, в случае неэффективности диеты и миотропных спазмолитиков, дополнительно назначают осмотические слабительные препараты, такие как лактулоза, магнезиальное молочко, псиликон-псилиум, макрогол 4000 и др. Раздражающие слабительные для лечения СРК с запорами не применяются, поскольку они могут провоцировать спастические сокращения кишки и усиливать болевой синдром.

Лечение больных СРК с преобладанием диареи

При незначительном увеличении частоты стула применяют адсорбенты – карбонат кальция, активированный уголь, дисмектит по 3 г в день в виде суспензии, но антидиарейное действие этих препаратов наступает через 3–5 дней после приема. В случае если комбинированное лечение спазмолитиками и адсорбентами оказалось недостаточно эффективным, можно применить один из агонистов m-опиатных рецепторов – лоперамид. Он подавляет быстрые пропульсивные сокращения кишечника и замедляет транзит каловых масс. При этом снижается пассаж жидкой части химуса, повышается реабсорбция жидкости и электролитов в кишечнике. Начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых – 16 мг (8 капсул).

СРК с преобладанием метеоризма

При вздутии, ощущении абдоминального растяжения, отрыжке и избыточном отделении газа через прямую кишку происходит снижение толерантности к растяжению кишечной стенки. Эти симптомы менее интенсивны утром и более интенсивны вечером. Избыточное содержание газа в кишке объясняется увеличением его продукции кишечной микрофлорой, замедлением транзита в результате спастической дискинезии, а также нарушением всасывания кишечной стенкой в кровь, в частности при быстром транзите в период диареи.

При таких клинических симптомах рекомендуется назначить пациенту препараты, действие которых направлено на ослабление поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. В группу симптоматических препаратов, уменьшающих количество газов в кишечнике, входит симетикон, который применяют по 2 капсулы 3–5 раз в сутки. Одновременное назначение спазмолитиков улучшает транзит газа по кишке. Причиной избыточного газообразования зачастую является нарушение микрофлоры кишечника, которую обязательно нужно корректировать.

Данные экспериментальных и клинических исследований говорят о том, что при изменении состава и места обитания кишечной микрофлоры нарушается двигательная активность и сенсорная чувствительность кишечника. Это становится причиной формирования симптоматики кишечной диспепсии (нарушения стула, абдоминальной боли, метеоризма и др.). СРК с диареей связан с ускоренным транзитом химуса по кишке, обусловленным повышением пропульсивной активности продольного мышечного слоя. При этом происходит нарушение процессов гидролиза и всасывания за счет кратковременного контакта ингредиентов пищи с ферментами. Это приводит к избыточному росту бактерий, повышению продукции кишечного газа и снижению его абсорбции в кровь. Гипертонус циркулярной мускулатуры замедляет транзит кишечного содержимого (спастическая дискинезия) толстой кишки, развивается запор, повышается внутрипросветное давления в толстой и тонкой кишках, в двенадцатиперстной кишке и в желудке. При длительном стазе кишечного содержимого нарушается количественный и качественный состав кишечной микрофлоры.

При избыточном бактериальном росте в кишечнике, сопровождающемся метеоризмом, и при выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого, независимо от типа СРК, в лекарственную терапию включают кишечные антисептики широкого спектра действия (рифаксимин, фуразолидон, нифуроксазид, сульфагуанидин и др). Курс лечения ими составляет 7 дней. В случае необходимости проходят 2 курса подряд. В последующем используются пробиотики (бифиформ, линекс и др.).

Психологическое лечение

Взаимодействие между центральной нервной системой и кишечником сложно и до конца не изучено. На сегодняшний день известно, что существует значительное влияние вегетативных расстройств на моторику ЖКТ, нередко это связано с психоэмоциональной сферой. Стрессы, психологические отклонения, психические расстройства в значительной степени определяют состояние органов пищеварения, вызывая как функциональные, так и серьезные органические поражения. Вместе с тем нейрогуморальные механизмы контролируют и воспалительные процессы.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что стресс способствует продукции кортизол-рилизинг-гормона, который в свою очередь влияет на моторику кишечника, на процессы инфильтрации стенки кишечника тучными клетками в синергизме с другими нейромедиаторами. Но к этому процессу приводят и пищевые антигены из просвета кишечника, кишечная микрофлора, оказывающая влияние на патологический процесс в кишечной стенке через иммунную систему.

В случае если симптомы СРК не восприимчивы к медикаментозному лечению, или имеются свидетельства, что стрессовые и психологические факторы могут способствовать обострению желудочно-кишечных симптомов, применяется психологическое лечение с участием психотерапевта. При этом пациент должен четко понимать и не отвергать необходимость подобного лечения. При СРК принято назначать трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы захвата серотонина для лечения психической коморбидности, изменения физиологии ЖКТ (висцеральной чувствительности, моторики и секреции), для снижения центральной перцепции боли. При СРК назначение антидепрессантов преследует цель снизить висцеральную гиперчувствительность и купировать депрессивные симптомы, вызываемые болью. Длительность терапии составляет 6–12 месяцев до момента снижения и определения поддерживающей дозы. Одними из составляющих лечения при СРК являются физиотерапия, лечебная физкультура, гипнотерапия, групповое межличностное лечение, методы, основанные на принципе биологической обратной связи.

Воспалительный процесс при СРК

В некоторых случаях при СРК наблюдается воспалительный процесс, который может быть как последствием нарушений моторики, приводящих к изменению состава внутренней среды в просвете кишки и повреждению слизистой оболочки, так и частью структуры самого заболевания. Во втором случае обнаруживаются отличительные его черты, позволяющие не спутать его с другими воспалительными заболеваниями кишечника. При воспалении, связанном с СРК, в клеточном инфильтрате преобладает количество тучных клеток, в основном в зоне нервных окончаний. Этот факт выявили проведенные исследования, в которых было показано, что у больных СРК в тонкой и толстой кишке увеличено число тучных клеток и повышена степень их дегрануляции.

Тучные клетки тесно соприкасаются с нервными окончаниями и могут взаимодействовать с ними мембранными образованиями, а медиаторы тучных клеток (гистамин, триптаза, простагландины и др.) могут влиять на моторику ЖКТ. Важно то, что воспаление может приводить к развитию висцеральной гиперчувствительности – важного субстрата СРК. Отдельные исследования установили, что степень инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки коррелирует с характером клинических проявлений и психоэмоциональных нарушений. Уникальное рандомизированное контролируемое исследование показало эффективность применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты при СРК, коррелирующий с уменьшением выраженности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке толстой кишки.

Причиной рассматриваемого воспалительного процесса может послужить инфекционный процесс (острая кишечная инфекции при постинфекционном СРК) или изменения состава микрофлоры кишечника, нейрогуморальные механизмы или пищевая аллергия. Известными причинами развития постинфекционного СРК являются инфекции Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Salmonella, Shigella.

СРК и пищевая аллергия

Все еще изучаются взаимоотношения СРК с пищевой аллергией. Известно, что тучные клетки несут на своей поверхности высокоаффинные рецепторы к IgE, а их дегрануляция может приводить к появлению симптомов СРК. Пациенты с пищевой аллергией имеют схожую с СРК и мастоцитозом клиническую картину. При этом препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток, как хромгликат натрия, оказывают положительный эффект на симптоматику при СРК. В исследовании G. Mekkel и соавт. было показано, что частота IgE-опосредованных реакций при СРК составляет около 34,5 %. Наиболее сильными аллергенами оказались соя, белки молока, арахис, яичный белок, томаты. Вместе с тем при СРК достаточно часто обнаруживаются реакции непереносимости различных нутриентов, не опосредованные IgE. Зачастую врачу трудно определить первоисточник заболевания, является ли им СРК или пищевая непереносимость. Для того чтобы это определить, необходимо провести специальные исследования. Результаты уже проведенных исследований, задачей которых было определить взаимосвязь пищевой аллергии и СРК, достаточно противоречивы, поэтому в будущем планируется их доработка и проведение новых исследований.

Таким образом, можно говорить о том, что центральная нервная система, собственная нервная система кишечника, воспаление, иммунные реакции и кишечная микрофлора могут быть связаны и входить в структуру СРК. Имеющийся многочисленный состав препаратов для лечения СРК, включающий в себя прокинетики, спазмолитики, слабительные средства пребиотического действия, преи пробиотики, а в отдельных случаях и антибиотики, позволяет при тщательном обследовании больного подобрать необходимый индивидуальный препарат для каждого пациента.

Подготовила Мария Шидловская