Ж. Н. Кыжыров, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Стратегия хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) на протяжении более чем 70 лет базируется на трех основных установках:

1. Активная тактика – раннее оперативное вмешательство при профузном кровотечении в первые 24–48 ч от начала кровотечения (С. С. Юдин, 1933 г.; Финстерер, 1939 г.);

2. Выжидательная тактика – остановка кровотечения консервативными методами, оперативное лечение – после прекращения кровотечения, в «межуточном периоде» (Е. Л. Березов, 1935 г.; Б. К. Рабинович, 1939 г.);

3. Активно выжидательная тактика – начало лечения профузных кровотечений с консервативных методов и лишь при возобновлении кровотечения – оперативное лечение (Ю. Ю. Джанелидзе, 1933 г.; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961 г.).

Однако все еще не решен целый ряд ключевых аспектов данной проблемы: определение показаний к операции, выбор оптимального срока, рационального объема и метода вмешательства.

Интерес к этой проблеме связан с доминирующей частотой (45,9– 63,7 %) ЯГДК в общей структуре желудочно-кишечных кровотечений, с широким колебанием уровня общей и послеоперационной летальности, варьирующейся от 10 до 32 %. Неотложные операции по поводу массивных ЯГДК все еще сопровождаются высокой летальностью (5–15 %), а в группе больных пожилого и старческого возраста она составляет 20–25 %. При запоздалых вмешательствах, выполняемых на фоне тяжелой кровопотери, а также при рецидиве кровотечения послеоперационная летальность составляет 25–55 %. В последние годы, по данным литературы, активная хирургическая тактика при ЯГДК является одним из существенных факторов, способствующих снижению общей и послеоперационной летальности у этой категории больных.

По сведениям многих авторов, применение активной хирургической тактики в сочетании с индивидуально-дифференцированным выбором адекватного объема и метода операции дает возможность заметно уменьшить число «операций отчаяния» и снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности, частота которых варьируется от 12 до 17 % и от 2,9 до 20 % соответственно.

Для оценки результатов работы индивидуально-активной хирургической тактики при ЯГДК с учетом клинико-эндоскопической оценки состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериев риска рецидива кровотечения в Городской клинической больнице № 7 г. Алматы был проведен анализ результатов лечения 829 пациентов с ЯГДК, из суммарного числа (1485) больных, госпитализированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии за 2011–2014 г. в ГКБ № 7. Возраст больных составил 21–83 года. В группу повышенного операционного риска вошли 256 (30,8 %) больных пожилого и старческого возраста, страдающих различными серьезными сопутствующими заболеваниями. Наиболее тяжелые, профузные кровотечения вызывали язвы, локализовавшиеся по малой кривизне желудка. Язвенный анамнез продолжительностью 5 лет и более имели 548 (66,1 %) больных. У 128 (15,4 %) больных желудочно-кишечное кровотечение послужило первым клиническим проявлением язвенной болезни.

Вопрос о выборе сроков, объема и метода оперативного вмешательства при ЯГДК решали индивидуально и дифференцированно в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации, определяющей степень операционного риска: интенсивность и длительность кровотечения, объем кровопотери, возраст и тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия, личный опыт хирурга.

Для определения хирургической тактики использовали эндоскопические данные о состоянии локального гемостаза: к устойчивому гемостазу относили отсутствие свежей крови в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), видимой пульсации в зоне кровотечения и наличие плотного фиксированного тромба белого цвета. Неустойчивому гемостазу было характерно наличие старой или свежей крови в желудке или ДПК, пульсирующего кровотечения из сосуда в язвенном кратере и рыхлого тромба красного или желто-коричневого цвета.

Выполнялись следующие органосохраняющие операции: гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда или язвы, иссечение кровоточащей язвы, резекция желудка. При обосновании выбора оптимальных сроков оперативных вмешательств руководствовались установками, которых в настоящее время придерживается большинство хирургов: экстренная, срочная, ранняя плановая (отсроченная) операции.

Экстренную операцию производили на высоте активного кровотечения в любое время суток по жизненным показаниям больным (классы F Ia и F Ib) с продолжающимся профузным кровотечением на фоне геморрагического шока, кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени; с массивным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, в том числе эндоскопические методы гемостаза, оказались неэффективными; с рецидивом кровотечения после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. Срочную операцию считали показанной больным со средней степенью кровопотери (классы F IIa и F IIb) и остановившимся кровотечением при нестабильном гемостазе с наличием эндоскопических признаков угрозы рецидива кровотечения, а также больным с тяжелой степенью кровопотери, воздержавшимся по каким-либо причинам от экстренной операции. Оптимальным сроком выполнения срочной операции считали 24–72 ч с момента поступления больных в стационар. Раннюю плановую (отсроченную) операцию выполняли на 14–18-е сутки после поступления больным с остановившимся кровотечением при условии достижения стабильного гемостаза, адекватного восполнения кровопотери, полноценной коррекции гомеостаза, детального обследования пациентов.

Внедрение в клиническую практику диагностической и лечебной видеоэндоскопии, разработка достоверных критериев определения тяжести кровотечения и величины кровопотери позволили более объективно оценить состояние больных и прогнозировать исход лечения.

Для лечения больных применяли активную хирургическую тактику, основанную на индивидуально-дифференцированной оценке результативности консервативной терапии; прогностические критерии рецидива язвенного кровотечения (прогнозирование риска рецидива кровотечения с учетом комплексной интерпретации клинико-лабораторных показателей и данных локального гемостаза, полученных при активной контрольно-динамической эндоскопии). Также проводилась комплексная оценка этих показателей, что позволило сформулировать индивидуальную диагностическую и лечебную программу при ЯГДК.

Из 829 обследованных пациентов оперативное вмешательство произведено 327. Хирургическая активность составила 39,4 %. Неотложные операции выполнены 315 (96,3 %) больным, в том числе экстренные – 230 (73 %). Всем больным произведена гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда. Из них умерли 18 (7,4 %) больных. Срочные операции выполнены в 85 (27 %) случаях. У 69 больных – гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда, у 16 – резекция 2/3 желудка, из них по Бильрот-II в модификации Гофмейстера–Финстерера у 10 больных и по Бильрот-I у 6 больных. В этой группе умерли 4 больных после гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы (3) и резекции желудка. Ранние плановые операции были проведены 5 (2,0 %) больным, летальных исходов нет. После неотложных операций умерли 22 (6,7 %) больных. Общая летальность составила 7,3 % (61).

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что расширение показаний к неотложным операциям, основанных на клинико-эндоскопической оценке состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериях риска рецидива кровотечения, индивидуально-дифференцированный подход к выбору оптимального срока, объема и метода оперативного вмешательства позволяют существенно улучшить результаты лечения больных с ЯГДК.