27–29 марта в Алматы прошел международный Турецко-казахстанский симпозиум, приуроченный к 85-летнему юбилею Казахского национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова. Темой симпозиума стала экстренная и неотложная медицина.

Профессор Дарменов О. К., директор Института последипломного образования КазНМУ, выступил с отчетом о том, как происходит оказание неотложной хирургической помощи в РК, и какие имеются планы по ее усовершенствованию.

Особое место в экстренной медицине занимает хирургия острого живота. Наиболее часто хирурги сталкиваются с такими заболеваниями, как острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, ущемленная грыжа, острый холецистит, острый панкреатит, внематочная беременность. В стране работают 3215 хирургов, из них более 80 % трудится в городах. Хирургическую помощь оказывают следующие лечебно-профилактические организации: 21 областная больница; 14 детских областных больницы; 63 городские больницы; 16 городских детских больниц; 5 больниц скорой медицинской помощи; 157 центральных районных больниц; 16 районных больниц, 4 межрайонные больницы; 28 клиник вузов, НИИ и республиканских лечебных организаций. В совокупности в республике функционируют 15 200 коек хирургического профиля.

За 2013 г. в стране выполнено около 700 тыс. операций. При этом операционные осложнения наблюдались у 0,4 % пациентов, послеоперационная летальность составила 0,9 %. Ежегодно в Казахстане от вышеперечисленных заболеваний умирают 712 тыс. больных.

Основными причинами осложнений и летальных исходов являются поздняя обращаемость больных, диагностические и тактические ошибки при первичном обращении, отдаленность хирургического отделения от населенного пункта (до 300 км), труднодоступность населенных пунктов, суровые климатические условия Казахстана, самолечение, недостатки хирургической техники и объема выполненных операций, низкая квалификация хирургов, анестезиологов-реаниматологов и других служб, недостатки лечебно-диагностических процессов в отделениях реанимации и хирургии.

Для устранения причин осложнений и летальных исходов необходимо принять следующие меры: сделать информацию об «острой боли в животе» более доступной для населения (следует усилить работу в СМИ), обучить специалистов ПМСП, скорой медицинской помощи для уменьшения числа диагностических и тактических ошибок, широко использовать возможности санитарной авиации, обучить специалистов хирургических стационаров для снижения количества недостатков хирургической техники и объема выполненных операций, проводить ежеквартальный анализ летальных исходов по МЗСР в селекторном режиме для принятия адекватных мер. Также необходимы внедрение института главного штатного хирурга Министерств и Управлений здравоохранения областей и Астаны, Алматы; экспертная оценка каждого случая смерти больного после операции от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в течение недели во главе с главным хирургом Управления здравоохранения областей и Астаны, Алматы; оснащение клиники соответствующим высокотехнологическим оборудованием и обучение специалистов для работы с ним; поэтапное оснащение хирургических отделений оборудованием для лапароскопических операций, клинико-биохимическими лабораториями, ультразвуковой диагностикой, рентген- и флюорографией и эндоскопией. Необходимым является пересмотр формы отчета в сторону качественной оценки хирургической деятельности, обязательное обсуждение хирургической службы на итоговой коллегии Министерства здравоохранения и социального развития. Надо сказать, что сделаны определенные шаги на пути к решению вышеперечисленных задач.

Профессор Ералина С. Н., кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной медицинской помощи Института последипломного образования КазНМУ, выступила с докладом на тему «Гемодинамическая поддержка при сепсисе у больных с острой сердечной недостаточностью и хронической сердечной недостаточностью».

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Септический шок – это более тяжелое состояние, которое характеризуется острым развитием неадекватной тканевой перфузии с формированием тканевой гипоксии в результате системного снижения транспорта кислорода и повреждения механизмов его утилизации на уровне клетки. Известны три механизма развития шока: 1 – снижение периферического сосудистого тонуса, 2 – развитие миокардиальной дисфункции, 3 – потеря объема циркулирующей крови. В результате накапливаются провоспалительные цитокины, эндотоксины, оксид азота, развивается митохондриальный дистресс-синдром с низким потреблением кислорода и артерио-венозным шунтированием. По данным исследования SOAP, локализация первичного инфекционного очага у пациентов с сепсисом в большей степени приходится на легкие (68 %), в 22 % – на брюшную полость, в 10 % имеет другую локализацию.

Последствия инфекционных осложнений самые различные, но на первом месте по частоте стоит сепсис, который занимает 43,9 %. Тяжелый сепсис составляет 43 %, септический шок – 4 %.

Сепсис занимает 50 % от всех причин смертности в хирургическом профиле в стационарах Алматы.

Алгоритм современной гемодинамической поддержки при септическом шоке может быть сведен к следующим положениям:

1. Препаратом выбора из катехоламинов является норадреналин, введение которого начинают параллельно с инфузионной терапией кристаллоидами, с последующим добавлением коллоидов.

2. Целевые значения параметров центральной гемодинамики: среднее артериальное давление 65–75 мм рт. ст; центральное венозное давление 8–12 мм рт. ст., диурез более 50 мл/час; SO2 >70 %.

3. Скорость введения норадреналина подбирают по достижению целевого уровня СрАД, начиная с 0,01 до 3–4,5 мкг/кг/мин.

4. Гидрокортизон 200–300 мг/сутки добавляют к схеме терапии при необходимости использования норадреналина в дозе более 0,5 мкг/кг/мин в первые сутки от развития шока, с переоценкой ответа через 48 часов. При снижении дозы НА более чем на 50 % от исходного введение гидрокортизона продолжают еще 3–5 дней. В случае отсутствия снижения дозы НА гидрокортизон отменяют.

5. Использование добутамина в дозах 2,5–20 мкг/кг/ мин оправдано при нормализации ЦВД и содержании SO2 <70 % или наличии доказательств низкого сердечного выброса.

6. Целесообразность применения вазопрессина или его синтетического аналога рассматривается при наличии рефрактерного шока.

7. При продолжении инфузионной терапии шока после восстановления адекватного венозного возврата следует стремиться к поддержанию нулевого или слабоотрицательного гидробаланса.

Профессор Егембердиев Т. Ж. представил доклад на тему «Эволюция хирургии острого коронарного синдрома».

В своем докладе Толеген Жанылбекович представил результаты исследования, проведенного с целью определения оптимальной тактики и эффективности хирургического лечения больных с острым коронарным синдромом.

На сегодняшний день в Алматинском центре сердечно-сосудистой хирургии проведено 1227 операций на открытом сердце. Средний возраст пациентов составил 61,2 (±10) года. Основное количество пациентов составили мужчины 915 (74,5 %). Пациентам проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов и коронарография. В анамнезе у больных встречались инфаркт, нестабильная стенокардия. Наблюдались сопутствующие артериальная гипертензия, сахарный диабет, ХОБЛ, мультифокальный атеросклероз, ожирение, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. По уровню поражения коронарных артерий пациенты распределились следующим образом: 57 % – поражение проксимальных сегментов, 29 % – поражение средних сегментов, 14 % – поражение дистальных сегментов. При операции один шунт использовался у 148 больных, два шунта – у 432, три и более – у 517 больных.

Были применены технологии обеспечения коронарного шунтирования на работающем сердце. Методы шунтирования коронарных артерий:
1. Классическое аортокоронарное шунтирование.

2. Методы шунтирования коронарных артерии без контакта с аортой: маммарокоронарное шунтирование с композитным и секвенциальным аутовенозным шунтированием.

Также применялись кровосберегающие технологии с использованием аутореинфузии. Проводились бимаммарное шунтирование (n=18), гибридная реваскуляризация (n=15), эндовентрикулопластика по «Dor» (n=7), протезирование митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием (n=28), протезирование брахицефального ствола в сочетании с каротидной эндатерэктомией и коронарным шунтированием (n=2) и др.

В ходе исследования была разработана стратегия защиты миокарда – комплексная кардиоплегия, отличающаяся от ранее известных: во-первых, тепловая и прохладная кардиоплегическая индукция (состоящая из кристаллоидной и кровяной частей в соотношении 1/8), во-вторых, терминальная управляемая (контролируемая) низкоскоростная реперфузия.

Первый опыт выполнения операции с острым коронарным событием является положительным. Экстренная операция – вынужденная мера. Показана для пациентов с рефрактерным болевым синдромом, нестабильной гемодинамикой и ранней постинфарктной стенокардией, прежде всего с поражением ствола левой коронарной артерии и ее эквивалентов, устьевое поражение передней и задней межжелудочковых ветвей. Использование техники «off-pump» в селективной группе больных с острым коронарным синдромом позволяет улучшить ближайшие результаты коронарного шунтирования. При выполнении операции на сроке от 4–7 до 14–30 суток вероятность развития неблагоприятных исходов коронарного шунтирования снижается. Наиболее оптимальной стратегией защиты миокарда является тепловая и умеренно прохладная кровяная кардиоплегия. При сочетанной патологии аорты и магистральных сосудов + ОКС выбор тактики оперативного лечения определяется степенью нарушения в различных бассейнах кровоснабжения.

«Закрытые и открытые травмы печени: принципы диагностики и лечения» – доклад на данную тему представил слушателям профессор Ибадильдин А. С., заведующий кафедрой хирургических болезней КазНМУ.

В структуре травматизма мирного времени механические повреждения печени встречаются в 3–4 % всех травм, у 15–20 % пострадавших с травмой живота, и характеризуются тяжестью течения, значительным числом осложнений и высокой летальностью – до 67 %, особенно при множественной и сочетанной травме. Повреждение печени часто сопровождается травматическим и геморрагическим шоком: при сочетанных повреждениях – 60–80 %, при изолированной травме у 10–12 % пострадавших. Летальность: при закрытой травме печени – 30–50 %, при ножевых ранениях печени – 12 %, при огнестрельных ранениях – 25 %. Особую опасность представляют сочетанные травмы и травмы печени с повреждением крупных сосудов. Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены – 50–100 %, при повреждении воротной вены – 54–71 %.

В Алматинском хирургическом центре было проведено исследование с целью улучшения результатов хирургического лечения травм печени. Материалами и методами явились изучение особенностей клинического течения, результатов лечения повреждений печени у 363 больных, оперированных в 2000–2014 гг. Были изучены истории болезни 314 (84,1 %) мужчин и 49 (15,9 %) женщин в возрасте от 16 до 73 лет. Закрытая травма печени диагностировалась у 191 (51,1 %), ранения у 172 (48,9 %).

При диагностировании применялся следующий алгоритм:

— первичное определение характера повреждений анатомических областей;
— выявление доминирующего повреждения с выделением угрожающих жизни последствий;
— определение их роли в тяжести состояния пострадавшего и установление показаний для реанимации;
— диагностика повреждений, отягощающих течение ведущей травмы;
— традиционное рентгенологическое исследование живота, груди, черепа, конечностей;
— УЗИ;
— лапароцентез («перитонеальный лаваж»), торакоцентез, лапароскопия;
— по показаниям КТ, особенно при сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Пострадавшим были проведены следующие операции: 308 (84,5 %) – лапаротомия с ушиванием раны печени кетгутом, при невозможности ушить рану на всю глубину, особенно убольных циррозомпечени–тампонадасальникомна ножке или мобилизованная круглая связка печени. Для временной остановки кровотечения использовали временное «выключение» печени приемом Барона–Прингеля и наложение турникета на печеночно-двенадцатиперстную связку. Хирургическая обработка ран печени выполнена у 72 (7,1 %) пациентов. У 39 больных с торакоабдоминальными ранениями после первичной хирургической обработки ран легкого, перикарда, диафрагмы произведена лапаротомия, ушивание ран печени. Последовательность оперативного вмешательства зависела от превалирования тяжести повреждения органов грудной или брюшной полости и результатов диагностических манипуляций (плевральная пункция, лапароцентез).

Также проводились: аутореинфузия, различные виды резекции печени, коагуляция раневой поверхности печени, при отсутствии клинических признаков явного внутрибрюшного кровотечения, малого количества жидкости по данным УЗИ прибегали к лечебно-диагностической видеолапароскопии.

Различные осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 50 (13,7 %) пациентов, из них в повторном оперативном вмешательстве нуждались 7. Умерли 32 (8,8 %) пострадавших, в том числе с сочетанной травмой 28, с изолированной – 4 в течение первых суток, вследствие тяжести сочетанной травмы, травматического и геморрагического шока, поздней госпитализации.

Таким образом, травма живота более чем в половине случаев сопровождается повреждением печени. Изолированные повреждения печени имели место в 31,7 % случаев. При сочетанной травме, алкогольном опьянении для определения срока проведения операции значимыми являются результаты лапарои торакоцентеза. Дифференцированный подход в определении показаний к хирургическому вмешательству, использование миниинвазивных диагностических приемов, применение аутореинфузии крови позволили снизить летальность при повреждениях печени до 8,8 %.

Доклад профессора Алмабаева Ы. А., заведующего кафедрой клинической анатомии и оперативной хирургии КазНМУ, представил Абильдаев Д. Доклад назывался «Морфофункциональное состояние микроциркуляторного русла органов живота при остром деструктивном панкреатите».

Острый панкреатит – остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы с присоединением вторичной гнойной инфекции. Острый панкреатит развивается как осложнение других болезней, часто при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков.

Острый панкреатит вызывает значительные морфофункциональные нарушения, находящиеся в прямой зависимости от сроков, прошедших после его возникновения.

С целью изучения клинико-морфологических форм острого панкреатита проанализированы 10 случаев с летальным исходом за 2013 и 2014 г. 60% пациентов умерлив возрасте 44–60 лет. Среди умерших 90 % составили мужчины. У 60 % больных была отмечена геморрагическая форма с тотальным распространением, у 30 % больных – очаговый жировой и смешанный некроз с присоединением вторичной гнойной инфекции. В одном случае при жировом некрозе головки поджелудочной железы отмечено развитие хронического абсцесса. В 50 % случаев больные умерли от панкреатогенного шока. При аутопсийном исследовании выявлялись местные деструктивные изменения в поджелудочной железе и системные проявления тяжелой интоксикации.

Подготовила Дарья Никитенко