3–4 апреля в г. Алматы прошло уже ставшее традиционным мероприятие – Алматинская школа эндокринологов. В рамках форума газете «Здоровье Казахстана» любезно согласились рассказать о современном состоянии эндокринологической службы д. м. н., профессор Шестакова Марина Владимировна, директор Института диабета ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, заведующая отделением диабетической нефропатии и гемодиализа; д. м. н., профессор Мкртумян Ашот Мусаелович, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; профессор Базарбекова Римма Базарбековна, заведующая кафедрой эндокринологии КазМУНО, председатель Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана; д. м. н., профессор Нурбекова Акмарал Асыловна, главный внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития РК.

— В настоящее время на первом месте среди причин смертности населения стоит сердечно-сосудистая патология. Возможно ли снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа путем контроля гипергликемии?

М. В. Шестакова:

— Снижение частоты сердечно-сосудистых событий у больных СД является одной из сложнейших и актуальнейших задач. Микрососудистые осложнения более отзывчивы к контролю гипергликемии, чем макрососудистые. Чтобы достоверно проявилось снижение сердечно-сосудистых событий, требуется достаточно долго поддерживать так назывемый околонормальный уровень глюкозы в крови. Об этом нам говорят результаты клинических исследований, в частности исследований ADVANCE и ADVANCE-ON. Исследование UKPDS (Британское проспективное исследование, с которого и началась вся доказательная медицина в диабетологии) длилось 20 лет (и почти 10 лет продолженное наблюдение), и только к концу этого периода обнаружилось достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых исходов при хорошем контроле гликемии. Представляете, какой долгий период благополучия должен быть, чтобы получить такие эффекты!

А. М. Мкртумян:

— Поддержание уровня гликемии в пределах околонормальных значений при установлении диагноза СД и отсутствии кардиальной, сосудистой патологии, без гипогликемических состояний и без выраженной вариабельности гликемии в течение суток позволяет в значительной степени предотвратить сердечно-сосудистые события. Если же сердечно-сосудистые осложнения уже проявились (например, в исследованиях ADVANCE, ACCORD, VADT участвовали больные СД с уже имеющимися сердечно-сосудистыми осложнениями), в этом случае предупредить макрососудистые осложнения очень сложно. В то же время исследованиe STENO-2 показало, что результаты адекватного контроля гликемии могут проявляться спустя десятилетия, а раннее начало и длительная компенсация позволяют избежать повышения риска развития сердечно-сосудистых событий в дальнейшем, потому что имеется хорошее гликемическое наследие.

Р. Б. Базарбекова:

— Все сказанное чрезвычайно важно, и все мы знаем, насколько благоприятно влияет нормализация гликемии на сердечно-сосудистый исход. Но СД 2-го типа проявляется не только гипергликемией, но и повышенным артериальным давлением (АД), изменениями метаболизма, например, дислипидемией. Как показывает исследование UKPDS, очень важно следить за уровнем АД. Исход болезни по макрососудистым рискам во многом определяется адекватным контролем АД. Практика показывает, что в то время как режим приема сахароснижающих препаратов пациенты более или менее соблюдают, прием гипотензивных препаратов очень часто нарушается: больные прекращают прием этих препаратов, когда достигается нормальное АД. Очень важно, чтобы приему гипогликемизирующих препаратов обязательно сопутствовал прием гипотензивных средств. В этом случае успех гораздо более значителен. Так, например, в недавно закончившемся 10-летнем наблюдении ADVANCE-ON (продолженном в течение 5 лет после окончания исследования ADVANCE), которое проводилось для оценки долгосрочных эффектов терапии в 2 интенсивных группах, гликемическая ветвь и антигипертензивная, этот вывод так же был подтвержден.

Вы помните, в ADVANCE пациенты в интенсивной группе в гликемической ветви получали терапию на основе оригинального гликлазида (Диабетон® MR, «Ле Лаборатуар Сервье»), а в антигипертензивной ветви – оригинальную комбинацию периндоприла и индапамида (Нолипрел® форте, Нолипрел® Би-форте, «Ле Лаборатуар Сервье»). У последних через 10 лет наблюдения риск общей смертности снизился на 9 %, а сердечно-сосудистой смертности – на 12 %. Таким образом, применение периндоприла и индапамида, как раннее, так и длительное, позволило снизить риск смертности даже тогда, когда пациенты вернулись в условия рутинной практики.

А. А. Нурбекова:

— 70 % смертей среди больных с СД 2-го типа связаны с сердечно-сосудистой патологией. В этом свете важным представляется исследование ADVANCE, где, как уже упомянули, было 2 ветви интенсивной терапии: гликемическая, где базовым препаратом назначался оригинальный гликлазид, и антигипертензивная, где пациенты лечились оригинальной комбинацией периндоприла и индапамида. В интенсивных группах в сравнении с контрольными группами доктора добились контроля уровня гликемии и АД до целевых цифр. И тот факт, что в ADVANCE-ON риск терминальных стадий почечных осложнений снизился на 46 %, говорит о важности хорошего контроля гликемии с самого начала лечения и на протяжении многих лет. Именно хорошее гликемическое наследие, как говорит Ашот Мусаелович, и позволило получить такой выраженный эффект нефропротекции на фоне лечения Диабетоном® MR.

— Что вкладывается в понятие «оптимальный контроль» при СД?

М. В. Шестакова:

— «Оптимальный» – это очень обтекаемое определение, чаще мы говорим персонализированный, индивидуальный контроль. В первую очередь анализируется клиническая картина, изучается анамнез каждого пациента, что позволяет предложить пациенту индивидуальную цель терапии. То есть для кого-то это будет уровень гликированного гемоглобина 6,5 % , а для кого-то 7 %. Оптимальный уровень для одного больного может быть не приемлем для другого, это зависит от многих факторов, таких как, например, длительность заболевания, осложнения, уже появившиеся у пациента, возраст, сопутствующие заболевания и т. д.

А. М. Мкртумян:

— Это очень актуальный вопрос на сегодняшний день. Возможно, большинство наших неудач касаются именно «оптимального контроля» больных СД. Только путем многофакторного подхода можно добиться оптимального контроля при СД. В этом многофакторном подходе мы отмечаем несколько важнейших пунктов – это контроль гликемии, индивидуальные целевые показатели уровня гликемии, контроль дислипидемии, параметров гемодинамики, АД и почечной функции, контроль массы тела.

— Как известно, не все сахароснижающие препараты одинаково эффективны. Исходя из собственной практики, чем бы вы посоветовали руководствоваться для достижения желаемого уровня гликемии?

Р. Б. Базарбекова:

— Для лечения СД 2-го типа создано много групп сахароснижающих препаратов. В качестве средств первого ряда во всем мире обычно используются препараты метформина. В качестве второго шага можно использовать самые различные препараты, но в Казахстане наиболее часто используются препараты сульфонилмочевины. На мой взгляд, одним из лучших препаратов этой группы является Диабетон® MR, поскольку этот препарат, обладая эффективным сахароснижающим действием, практически никогда не вызывает гипогликемий. И это не только мое наблюдение как практикующего врача, это доказано такими исследованиями, как ADVANCE и ADVANCE-ON. Причина в особой структуре препарата Диабетон® MR. Помимо его высокой безопасности в плане развития гипогликемии, он благотворно влияет на сосуды, оказывает так называемый сосудистый эффект.

М. В. Шестакова:

— Помимо всех вышеперечисленных свойств, у препарата Диабетон® MR самая высокая сердечно-сосудистая безопасность среди всех препаратов сульфонилмочевины. Об этом говорит не только исследование ADVANCE, проведено очень много сравнительных мета-анализов среди всех препаратов сульфонилмочевины в сочетании с метформином, и именно Диабетон® MR доказал свою безопасность и протективный эффект, если говорить о профилактике сердечно-сосудистых осложнений. В марте текущего года в журнале The Lancet были опубликованы результаты мета-анализа, показавшего, что именно гликлазид МR (Диабетон® MR) является самым безопасным препаратом группы сульфонилмочевины в плане сердечно-сосудистых исходов. Это внушает значительный оптимизм, поскольку большинство пациентов с СД так или иначе погибают от сердечно-сосудистых проблем.

А. А. Нурбекова:

— Кстати, очень часто при назначении многих препаратов допускается ошибка в дозировке, например, Диабетон® MR назначается в дозе 60 мг. Да, эта дозировка самая безопасная, но эффективная доза препарата составляет 90–120 мг одномоментно в зависимости от уровня гликемии. При дозе 60 мг интенсификация отсутствует. Также распространена другая ошибка: препарат назначается в адекватной дозе, к примеру 120 мг, но в два приема, а необходимо принимать препарат однократно во время завтрака. Перед назначением следует обязательно изучить инструкцию по применению препарата. Ведь неправильный прием может привести к осложнениям, в первую очередь сердечно-сосудистым.

А. М. Мкртумян:

— Акмарал Асыловна подняла актуальнейший вопрос – подбор дозы. В исследовании ADVANCE 71 % пациентов достигли целевого показателя гликированного гемоглобина 6,5 % при дозе оригинального гликлазида 120 мг. Необходимо проводить титрацию. Серьезные ошибки совершаются докторами в тех случаях, когда пациенту назначают препарат и, не доведя до его высокой терапевтической дозы, решают сменить его на другой. Это касается абсолютно всех групп препаратов.

М. В. Шестакова:

— Сейчас титровать препарат стало намного проще. Если в исследовании ADVANCE пациенты для получения дозы 120 мг Диабетона® MR принимали по четыре таблетки одномоментно, поскольку дозировка одной таблетки составляла 30 мг, то сейчас, при дозировке 60 мг, принимают всего две. Это гораздо легче и физически, и психологически.

А. М. Мкртумян:

— Чем меньше кратность приема, тем лучше приверженность. По статистике, если пациент принимает лекарство один раз день, то приверженность к лечению составляет около 90 %, при двукратном приеме она снижается до 65 %, если препарат необходимо принимать 3 раза в день, приверженность к лечению падает до 40 %. Поэтому выбор препарата для больного СД нужно делать в пользу препарата однократного применения, ведь ему, как правило, необходимо принимать еще очень много других лекарственных средств.

Подготовила Оксана Фирова