А. Н. Аксенов, И. И. Бочарова, Н. Ф. Башакин, М. В. Троицкая, А. А. Якубина, М. Ю. Букина, Т. С. Будыкина, Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Внутриутробная инфекция (ВУИ) занимает одно из ведущих мест в структуре неонатальной смертности, являясь основной причиной смерти или осложняя течение основного заболевания у 37,5 % умерших новорожденных. Достоверных данных об истинной распространенности ВУИ нет. Однако, согласно данным ряда исследований, инфекционные заболевания выявляют у 50–60 % госпитализированных доношенных и у 70 % недоношенных новорожденных. Основной причиной ВУИ являются инфекционные урогенитальные заболевания матери, частота которых в структуре заболеваемости беременных сохраняется высокой в течение последних 10 лет и составляет 88–100 на 1000 беременных. К сожалению, в настоящее время мы не имеем достоверных сведений о вероятности заражения плода от инфицированной матери, но риск инфицирования плода различными микроорганизмами, выделенными у матери, колеблется от 5 до 70 %, а данные о частоте реализации инфекции у новорожденного недостаточны и крайне противоречивы.

Ранняя диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных остается актуальной до настоящего времени, в связи с чем в последние годы применяются новые информативные диагностические методики. К ним относятся исследование цитокинового статуса, определение белков острой фазы (С-реактивный белок) и прокальцитонина (ПКТ), а также другие диагностические тесты, характеризующиеся выявлением того или иного достоверно отличающегося параметра.

Большой интерес представляет исследование роли про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе инфекционных заболеваний у новорожденных. Во многих работах сообщается о высокой диагностической и прогностической ценности определения уровней ФНО и ИЛ-8 при неонатальном сепсисе. Некоторые авторы для повышения информативности теста на С-реактивный белок предлагают использовать его комбинацию с определением уровня ИЛ-6, который играет важную роль в запуске синтеза С-реактивного белка гепатоцитами, при диагностике неонатальных бактериальных инфекций.

Доказано, что ПКТ является чувствительным маркером системной воспалительной реакции у новорожденных на 3–7-е сут. жизни, а после 14-го дня жизни отмечается увеличение диагностической значимости провоспалительных цитокинов. Однако ПКТ может превосходить C-реактивный белок в определении и оценке тяжести инфекции, о чем свидетельствует опыт многих исследований. Несмотря на большое число публикаций, посвященных диагностической значимости ПКТ при системных инфекциях, в т. ч. и у новорожденных, нет однозначного мнения о возможности использования этого показателя при диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний в первые 2 сут. жизни в связи с большим разбросом его контрольных диапазонов в данный возрастной период.

Цель настоящего исследования: повысить качество диагностики ВУИ и оптимизировать тактику ведения новорожденных высокого инфекционного риска в раннем неонатальном периоде путем применения алгоритма обследования с использованием доступных и информативных тестов.

Материалы и методы

Было проведено обследование 240 доношенных и 10 недоношенных новорожденных, родившихся у матерей с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. Среди беременных преимущественно вирусные инфекции отмечались в 35 (14 %) наблюдениях, бактериальные – в 30 (12 %), а в 185 (74 %) встречались смешанные вирусно-бактериальные инфекции. Урогенитальный хламидиоз диагностирован у 85 (34 %) пациенток, уреаплазма выявлялась в 75 (30 %) наблюдениях, микоплазмы – в 30 (12 %) случаях. ВПГ-2 инфекция обнаружена у 135 (54 %) матерей, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – у 180 (72 %). Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей имели 45 (18 %) женщин, у каждой пятой пациентки (20 %) к моменту родоразрешения сохранялись проявления кольпита, у 40 (16 %) – цервицита.

Течение настоящей беременности осложнилось присоединением преэклампсии у 50 (20 %) матерей, с такой же частотой была диагностирована анемия беременных, угроза прерывания беременности имела место примерно у половины (46 %) пациенток. По результатам комплексной оценки нарушения функции фетоплацентарного комплекса были диагностированы у 100 (40 %) беременных, многоводие – в 30 (12 %) наблюдениях.

Роды были самопроизвольными в 160 (64 %) наблюдениях, путем операции кесарева сечения родоразрешение было выполнено 86 (34,4 %) беременным, у 4 (1,6 %) рожениц была применена вакуум-экстракция плода. Продолжительность родов колебалась от 2,75 до 18 ч, длительность безводного промежутка – от 2,5 до 24 ч. Роды осложнились слабостью родовой деятельности в 40 (16 %) наблюдениях, дородовое излитие околоплодных вод отмечалось у 30 (12 %) рожениц. У 20 (8 %) пациенток в родах развился хориоамнионит.

Для выявления клинико-лабораторных корреляций новорожденные были разделены на 6 групп в зависимости от основного клинического диагноза:

1-ю группу составили 45 (18 %) новорожденных с генерализованными и тяжелыми локализованными формами ВУИ, которые включали сепсис, менингоэнцефалит, пневмонию, гастроэнтероколит.
2-я группа состояла из 30 (12 %) новорожденных с локализованными инфекционными процессами средней степени тяжести, а именно: везикулопустулез, конъюнктивит, ринит, омфалит, вульвовагинит, локальные формы кандидоза.
3-я группа объединила 25 (10 %) новорожденных с выявленными при ультразвуковых исследованиях морфологическими изменениями в центральной нервной системе (ЦНС) и внутренних органах, что позволило предположить перенесенную ВУИ.
4-ю группу составили 30 (12 %) новорожденных с гипоксическими повреждениями ЦНС разной степени тяжести.
5-я группа включала 28 (11,2 %) новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР).
6-я группа состояла из 92 (36,8 %) клинически здоровых новорожденных.

Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием, которое проводилось всем новорожденным, 158 детям было проведено ультразвуковое исследование вилочковой железы (ВЖ) – ультразвуковая тимометрия, у 90 новорожденных в рамках иммунологического обследования было проведено исследование интерферонового статуса (ИФС) и концентрации цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, α- и γ-ИФН) в сыворотке крови, спонтанных и стимулированных культурах клеток крови, у 50 детей определялся уровень ПКТ экспресс-методом.

Частота выделения представителей аэробной микрофлоры в мазках со слизистой носоглотки, из ануса у новорожденных высокого инфекционного риска в момент рождения составила от 40,2 % (у клинически здоровых новорожденных) до 62,2 % (у детей с тяжелыми формами ВУИ). Для тяжелых форм ВУИ была характерна высокая частота контаминации новорожденных представителями инфекций, передающихся половым путем: ВПГ-2 – 43,6 %, ЦМВИ – 58,2 %, хламидии – 41,8 %, уреаплазма – 52,7 %, микоплазма – 32,7 %.

Результаты исследования

На основании оценки клинических данных и показателей иммунитета с использованием перцентильной шкалы основных иммунологических показателей у обследованных новорожденных были выделены следующие варианты иммунного реагирования и состояния цитокинового статуса в раннем неонатальном периоде.

У новорожденных с тяжелыми формами ВУИ (обследовано 14 детей) были выявлены два варианта иммунного реагирования. Первый вариант (8 новорожденных) характеризовался активацией клеток врожденного и адаптивного иммунитета в сочетании с их незрелостью, повышением ИФН в сыворотке крови и способности лейкоцитов к продукции α-ИФН при низкой способности лимфоцитов к выработке γ-ИФН. У 2 новорожденных, умерших в раннем неонатальном периоде, выявлялось наиболее выраженное угнетение как α- (4–8 МЕ/мл), так и γ- (<4 МЕ/мл) интерфероногенеза при низкой концентрации ИФН в сыворотке крови (<4 МЕ/мл), что позволяет рассматривать эти показатели в качестве прогноза неблагоприятного исхода (р=0,03) у новорожденных с ВУИ. В сыворотке крови у всех детей определялся ИЛ-8 (в 75 % наблюдений его количество превышало 50 пкг/мл), имело место снижение продукции ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО-α.

Второй вариант (6 новорожденных) отличался отсутствием активации иммунитета и повышения ИФН, дефицитом фагоцитов, зрелых Т- и В-лимфоцитов. Способность лейкоцитов к продукции α-ИФН была в пределах нормативных значений, а способность лимфоцитов к продукции γ-ИФН – несколько выше, чем при первом варианте. ИЛ-8 в сыворотке крови определялся в 30 % наблюдений (уровень не превышал 50 пкг/мл). Данный вариант иммунного реагирования был характерен для таких форм течения заболевания, которые возникали в результате аспирации и заглатывания околоплодных вод с развитием аспирационных пневмоний, что больше свидетельствовало об интранатальном инфицировании и подтверждалось высокой частотой осложнений в родах, более поздними сроками манифестации ВУИ в раннем неонатальном периоде, отсутствием генерализованных форм инфекции и летальных исходов.

Отличительными чертами иммунного ответа у новорожденных с локализованными инфекционно-воспалительными заболеваниями средней степени тяжести (обследовано 10 новорожденных) являлись: отсутствие изменений количества и зрелости клеток врожденного и адаптивного иммунитета с преобладанием провоспалительного иммунного ответа в виде повышения уровня IgM и сывороточного ИФН, высокой способности к продукции α-ИФН, преобладанием продукции γ-ИФН над продукцией ИЛ-4 (<10 пкг/мл) без иммунологических критериев системной инфекции (отсутствие ИЛ-8 и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, неизмененная продукция лимфокинов и монокинов).

Состояние иммунитета у новорожденных с выявленными при ультразвуковых исследованиях морфологическими изменениями в ЦНС и внутренних органах (обследовано 8 детей) характеризовало законченный к моменту рождения инфекционный процесс. Иммунный ответ характеризовался повышением числа зрелых иммунокомпетентных клеток и уровня IgG, показатели ИФС не отличались от нормативных значений. Была снижена индуцированная продукция ИЛ-1 и ФНО-α, повышена продукция α-ИФН и ИЛ-4, преобладала противовоспалительная направленность иммунного ответа.

Результаты микробиологического исследования у матерей (герпесвирусная этиология инфекции в 90,9 % случаев) и их новорожденных (выделение ВПГ-2 в 43,6 %, ЦМВИ – в 58,2 %) в сочетании с нарушениями в цитокиновом статусе в виде усиления продукции α-ИФН, снижения продукции ИЛ-1 и ФНО-α подтверждали вирусную этиологию заболевания. Изменения со стороны ЦНС и внутренних органов, выявленные при рождении, в сочетании с показателями иммунитета позволяют предположить раннее внутриутробное инфицирование, преимущественно вирусной этиологии, с благоприятным исходом для жизнеспособности плода на фоне проводимой этиотропной терапии в антенатальном периоде, но с формированием стойких структурных изменений, преимущественно ЦНС, к моменту рождения.

У новорожденных с гипоксическими повреждениями ЦНС (обследовано 15 новорожденных) гипоксия являлась дополнительным повреждающим фактором, способствующим увеличению антигенной нагрузки, и в условиях низкого риска внутриутробного инфицирования (у 8 детей) приводила к активации клеток врожденного иммунитета без изменений в цитокиновом статусе. При сочетании гипоксии с микробной контаминацией у 7 новорожденных иммунный ответ характеризовался повышенным потреблением макрофагов из кровеносного русла, увеличением уровня IgM в сыворотке крови, усилением продукции провоспалительных цитокинов, снижением способности лимфоцитов к продукции γ-ИФН, что не исключало манифестацию ВУИ, клинические проявления которой на фоне симптомов повреждения ЦНС и проводимой противоинфекционной терапии могли быть стертыми.

Иммунный ответ у новорожденных со ЗВУР (обследовано 14 детей) характеризовался снижением количества клеток врожденного и адаптивного иммунитета (CD3+, CD20+, CD8+, CD16+, моноцитов). Были установлены два типа ИФС. Отличительными особенностями первого типа ИФС были отсутствие ИФН в сыворотке крови и высокая способность лимфоцитов к продукции γ-ИФН. Второй тип ИФС был сопряжен с повышением сывороточного ИФН (16 МЕ/мл) и низкой способностью лимфоцитов к продукции γ-ИФН (<4 МЕ/мл). Имелась статистически значимая зависимость (р=0,004) между вторым типом ИФС и частотой постнатальной инфекции у новорожденных со ЗВУР, которая составила 64,3 % (заболели 9 новорожденных).

Показатели иммунитета и цитокинового статуса у клинически здоровых новорожденных без микробной контаминации (обследовано 17 детей) не отличались от нормативных значений. Микробная контаминация у клинически здоровых новорожденных (12 детей) иммунологически характеризовалась увеличением числа зрелых клеток адаптивного иммунитета (CD3+, CD20+, CD4+, CD8+, CD16+), уровня IgG, уменьшением числа клеток врожденного иммунитета (нейтрофилов и моноцитов), повышением способности лейкоцитов к продукции α-ИФН (128 МЕ/мл и 545,3 пкг/мл), ИЛ-1 (329,6 пкг/мл) и ФНО-α (748,6 пкг/мл) в 1,5–2 раза. Продукция γ-ИФН, ИЛ-6 и ИЛ-4 не отличалась от нормативных значений, сохранялся баланс продукции γ-ИФН (22,5 пкг/мл) и ИЛ-4 (23,5 пкг/мл). Изменения показателей иммунитета у здоровых новорожденных от матерей с урогенитальными инфекциями зависели от наличия микробной контаминации, которая характеризовалась повышением числа зрелых иммунокомпетентных клеток, способных к выработке про- и противовоспалительных цитокинов, поддержание баланса которых препятствовало манифестации ВУИ.

Иммунологическими критериями ранней диагностики тяжелых форм ВУИ у новорожденных являются: повышение уровня IgM более 1,0 г/л и снижение уровня IgG менее 6,6 г/л в сыворотке крови; повышение в периферическом кровотоке ранних предшественников Т- и В-лимфоцитов – более 70,4 %, незрелых Т-лимфоцитов – более 19,4 %; повышение ИФН в сыворотке крови до 16 МЕ/мл и более в сочетании со снижением способности лимфоцитов к продукции γ-ИФН менее 4 МЕ/мл или менее 3,0 пкг/мл; увеличение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 50 пкг/мл и/или снижение продукции γ-ИФН менее 3,0 пкг/мл в сочетании с низкой продукцией ИЛ-4 (менее 10 пкг/мл).

Поскольку основным органом иммунной системы у плода и новорожденного является тимус, были сопоставлены морфологические особенности ВЖ и иммунного статуса новорожденных группы высокого инфекционного риска для выявления информативных и доступных критериев ранней диагностики ВУИ и иммунной недостаточности. Проведенные исследования показали четкую взаимосвязь между объемом ВЖ, наличием и тяжестью клинических проявлений ВУИ и дефектами иммунитета у новорожденных в раннем неонатальном периоде (табл. 1).

Выявленная эхоскопически тимомегалия с объемом ВЖ более 2,5 мл/кг была статистически значимой для тяжелых форм ВУИ с нарушениями иммунного ответа в виде незрелости и активации клеток врожденного и адаптивного иммунитета с глубоким нарушением их эффекторных функций. Уменьшение объема ВЖ менее 1 мл/кг коррелировало с дисфункцией иммунитета в виде дефицита зрелых иммунокомпетентных клеток и недостаточности провоспалительного иммунного ответа, что клинически характеризовалось затяжным течением ВУИ и высокой частотой постнатальных инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

Учитывая диагностическую значимость ПКТ при системных инфекциях, в т. ч. и у новорожденных, а также большой разброс контрольных диапазонов этого показателя в первые 2 сут. жизни, было проведено исследование уровня ПКТ экспресс-методом у 40 доношенных и 10 недоношенных новорожденных.

Новорожденные были разделены на 4 группы с учетом характера патологии:

1-я группа состояла из 21 новорожденного с внутриутробной пневмонией.
2-я группа включала 6 новорожденных, у которых по сумме данных анамнеза, клинических симптомов и результатов лабораторного обследования была диагностирована ВУИ без четко установленного очага.
3-я группа объединила 13 новорожденных с патологией неинфекционного характера.
В 4-ю группу были включены 10 клинически здоровых новорожденных.
Исследование ПКТ у новорожденных проводилось на 1-е, 2-е и 3-и сут. жизни (табл. 2).

Повышение уровня ПКТ более 2 нг/мл в первые сутки жизни было статистически значимым для тяжелых форм ВУИ, сопровождающихся системной воспалительной реакцией и симптомами органной недостаточности. В то же время у новорожденных без симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний не отмечалось повышения уровня ПКТ в сыворотке крови в первые 48 ч жизни. Полученные результаты исследования позволяют использовать повышение уровня ПКТ более 2 нг/мл в качестве раннего диагностического критерия тяжелых форм ВУИ у новорожденных, начиная с первых суток жизни.

Заключение

Таким образом, в нашем исследовании показана четкая взаимосвязь между наличием и тяжестью клинических проявлений ВУИ, дефектами иммунитета, состоянием ВЖ и результатами полуколичественного экспресс-теста на определение ПКТ. Предложенные иммунологические показатели нарушений цитокинового статуса и ультразвуковые критерии патологии ВЖ, повышение ПКТ более 2 нг/мл с первых суток жизни могут быть использованы в качестве критериев ранней диагностики и тяжести ВУИ.

Список литературы находится в редакции 
«Русский медицинский журнал», № 1, «Акушерство и гинекология», январь 2015 г.