А. С. Каримова, к. м. н., ассистент кафедры нервных болезнией КазНМУ
им. С. Д. Асфендиярова, врач-невролог Центра диабета, г. Алматы

По данным Международной диабетической федерации (IDF Diabetes Atlas, 6th Edition revision 2014), на 2014 г. количество пациентов с диабетом во всем мире составило 387 млн и, согласно прогнозу, к 2035 г. их количество увеличится еще на 205 млн; каждые 7 секунд от диабета и его осложнений умирает один пациент; каждый второй пациент, страдающий сахарным диабетом, не знает о наличии у себя данного заболевания.  

По определению Всемирной организации здравоохранения, диабетическая нейропатия – это повреждение нервов, обусловленное диабетом, клинически очевидное или субклиническое, при отсутствии другой возможной этиологии. Последнее требует отдельного внимания: несмотря на то, что у пациента есть диагностированный сахарный диабет и диагностические признаки нейропатии, не исключив все остальные возможные причины нейропатии, ставить диагноз диабетической нейропатии нельзя.

Классификация данной патологии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) включает сахарный диабет с неврологическими осложнениями (Е10-14.4+), диабетическую дистальную полинейропатию (G63.2), диабетическую автономную нейропатию (G63.2), диабетическую мононейропатию (G59). В 1988 г. на Конференции по диабетической нейропатии, проходившей в г. Сан-Антонио, в ходе совместного обсуждения эндокринологами и неврологами была утверждена классификация этого заболевания, которая в настоящее время используется почти во всем мире. Согласно ей, диабетическая нейропатия подразделяется на субклиническую и клиническую. Субклиническая нейропатия диагностируется на основании результатов электродиагностических, количественных сенсорных, автономных функциональных тестов. Клиническая нейропатия включает фокальную нейропатию и диффузную нейропатию. Последняя, в свою очередь, подразделяется на дистальную симметричную сенсомоторную нейропатию и автономную нейропатию.

Диагностика диабетической полинейропатии

Для успешного лечения дистальной полинейропатии необходимо правильно поставить диагноз. В первую очередь диагностика диабетической нейропатии основывается на жалобах пациента, таких как онемение кончиков пальцев ног, стоп, парестезии, жжение и боли в пальцах ног, подошвах, икрах, слабость в нижних конечностях, крампи, симметричная дистальная локализация неврологических симптомов. В анамнезе выраженность жалоб должна коррелировать с тяжестью и длительностью сахарного диабета; также для данного заболевания характерно усиление симптоматики в ночное время. Кроме того, диагностика диабетической полинейропатии включает общий неврологический осмотр, в который входят следующие методики обследования:

  • исследование тактильной чувствительности на конечностях с помощью стандартного микрофиламента (10 г);
  • исследование болевой чувствительности на конечностях с помощью неврологической иглы, одноразовой зубочистки или зубчатого колеса (Pin-wheel);
  • исследование температурной чувствительности на конечностях с помощью термического наконечника (Tip-term), поочередного прикосновения металлической или резиновой частью неврологического молоточка или пробирок с водой различной температуры (20 °С и 40 °С);
  • исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц или биотензиометра;
  • исследование мышечно-суставного чувства;
  • исследование коленных и ахилловых рефлексов;
  • исследование силы мышц;?? исследование статики и походки с открытыми и закрытыми глазами;
  • исследование координаторных проб (пальце-носовой и пяточно-коленной) с открытыми и закрытыми глазами.

Также диагностировать заболевание на субклинической стадии помогает электронейромиография нижних конечностей с оценкой скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам, причем исследуется не менее двух нервов с каждой стороны. При диабетической полинейропатии принято обследовать следующие нервы нижних конечностей:

  • глубокая сенсорная ветвь малоберцового нерва (n. peroneus profundus) с обеих сторон;
  • икроножный нерв (n. suralis) с обеих сторон;
  • моторная ветвь малоберцового нерва с обеих сторон;
  • большеберцовый нерв с обеих сторон.

Помимо того, что электронейромиографическое исследование дает возможность диагностировать заболевание на доклинической стадии, оно также позволяет объективно оценить эффективность лечения и прогноз развития заболевания.

Клинически значимыми признаками диабетической полинейропатии являются такие критерии, как снижение или отсутствие болевой, температурной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей; аллодиния в дистальных отделах нижних конечностей; гиперэстезия в дистальных отделах нижних конечностей; снижение или отсутствие вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства в дистальных отделах нижних конечностей; снижение или выпадение ахилловых и коленных рефлексов; снижение силы мышц в дистальных отделах конечностей; нарушение координации при закрытых глазах (сенситивная атаксия).

Диагноз диабетической полинейропатии ставится при?наличии сахарного диабета 1-го или 2-го типов; корре-?ляции проявлений заболевания с возникновением сахар-?ного диабета 1-го и 2-го типов по времени и тяжести; при исключении других возможных причин полинейропатии. Диабетическую полинейропатию необходимо дифферен-?цировать с алкогольной полинейропатией, полинейропаметаболики тией при аутоиммунных заболеваниях; полинейропатиейпри дефиците витамина В , полинейропатией при других 12 метаболических нарушениях (гипотиреоз, гипертиреоз, ожирение); паранеопластическими синдромами; воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями (поствакцинальными, после перенесенной острой инфекции); наследственными полинейропатией; полинейропатией при экзогенных интоксикациях (свинец, мышьяк, фосфор и др.); полинейропатией при эндогенных интоксикациях (хроническая печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность); полинейропатией при инфекциях (сифилис, лепра, ВИЧ, бруцеллез, герпес, дифтерия и др.). Дифференциальная диагностика основывается на клинических и анамнестических данных и данных инструментальных методов обследования, подтверждающих диагноз тех или иных видов полинейропатии. В настоящее время во многих странах для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза также используется биопсия икроножного нерва.

Лечение диабетической полинейропатии

Основными целями лечения диабетической полинейропатии являются улучшение качества жизни пациента, уменьшение болевого синдрома и профилактика развития диабетической стопы. Терапия заболевания включает несколько этапов: адекватную терапию сахарного диабета 1-го и 2-го типов согласно протоколам ведения пациентов, с этими патологиями и лечение непосредственно диабетической полинейропатии. Лечение диабетической полинейропатии включает немедикаментозные (режим, диета) и лекарственные методы коррекции, физиолечение и иглорефлексотерапию. Наиболее эффективно раннее начало терапии, в связи с чем ранняя диагностика имеет важное значение.

Для лечения диабетической нейропатии применяются такие группы препаратов, как антиоксиданты, антигипоксанты, метаболики, витамины (табл. 1).

При болевой форме диабетической полинейропатии применяют противосудорожные препараты и антидепрессанты (табл. 2).

При резистентной к терапии болевой диабетической полинейропатии применяют опиоиды, в частности трамадол. Длительность приема индивидуальна, в зависимости от эффекта и переносимости; длительный прием не оправдан.

Среди доказавших свою эффективность физиотерапевтических методов лечения:

  • чрескожная электронейростимуляция;
  • магнитотерапия;
  • низкочастотная лазеротерапия.

Имеются работы, подтверждающие эффективность иглорефлексотерапии при лечении болевой формы заболевания.

Профилактика диабетической полинейропатии

В профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития и прогрессирования диабетической полинейропатии у пациентов, входят следующие меры:

  • своевременное выявление больных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с целью постановки на учет и назначения адекватной терапии (скрининг среди населения, ежегодный скрининг у лиц с высоким риском развития сахарного диабета: наследственность, ожирение и др. – проводится согласно протоколам диагностики и лечения сахарного диабета 1-го и 2-го типов);
  • адекватная терапия сахарного диабета 1-го и 2-го типов с целью предотвращения развития диабетической полинейропатии;
  • обязательный осмотр невропатологом лиц с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с целью ранней диагностики и своевременного лечения диабетической полинейропатии;
  • последующий осмотр невропатологом 2 раза в год пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета 1-го и 2-го типов с целью ранней диагностики и своевременного лечения диабетической полинейропатии и оценки степени прогрессирования и эффективности лечения диабетической полинейропатии;
  • проведение электронейромиографического обследования всем пациентам с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го и 2-го типов для ранней диагностики доклинических форм диабетической полинейропатии с целью предотвращения развития клинической диабетической полинейропатии;
  • последующее электронейромиографическое исследование 2 раза в год для ранней диагностики доклинических форм диабетической полинейропатии с целью предотвращения развития клинической диабетической полинейропатии, а также для оценки степени прогрессирования и эффективности лечения диабетической нейропатии;
  • мониторинг сопутствующей кардиоваскулярной патологии.

Следует отметить, что несмотря на актуальность проблемы, на сегодняшний день в Республике Казахстан нет действующего протокола по диагностике и лечению данной патологии. Согласно Резолюции Центрально-Азиатского диабетического форума, впервые проведенного в этом году, представленный алгоритм диагностики, лечения и профилактики диабетической полинейропатии будет рекомендован для утверждения в качестве протокола в Республиканских центрах развития здравоохранения.