Основные нововведения данного пересмотра Рекомендаций GINA (Global Initiative for Asthma) 2014 г. представлены:

  • новой формулировкой определения бронхиальной астмы, подчеркивающей ее гетерогенную природу и ключевые проявления в виде вариабельной симптоматики и вариабельной бронхиальной обструкции;
  • акцентом на верификации диагноза астмы во избежание как избыточной, так и недостаточной терапии;
  • практическими инструментами для оценки контроля симптомов БА и факторов риска будущих осложнений;
  • исчерпывающим подходом к ведению пациентов с астмой, основывающемся на фундаментальной роли применения ингаляционных глюкокортикоидов с возможностями индивидуализации терапии на основе клинических и фенотипических особенностей, модифицируемых факторов риска и предпочтений пациентов;
  • усилением роли оценки приверженности лечению и адекватности техники ингаляции перед расширением объема медикаментозной терапии (step-up);
  • включением новых глав по ведению астмы у детей 5 лет и младше и по сочетанию астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Последнее мы рассматриваем в этой статье.

Основные положения

— Дифференциальная диагностика астмы и ХОБЛ может быть затруднительна. Особенно у курильщиков и пожилых людей.

— Синдром сочетания астмы и ХОБЛ (the Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS) определяется признаками, присущими как астме, так и ХОБЛ.

— Рекомендуется поэтапный подход к диагностике, включающей обнаружение наличия хронического заболевания дыхательных путей и классификацию данного заболевания (астма, ХОБЛ или ACOS), подтверждение результатов с помощью спирометрии и при необходимости направление на специализированное обследование.

— Первичная диагностика и назначение терапии ACOS могут быть проведены в учреждениях ПМСП, однако рекомендуется направление таких пациентов на подтверждающие исследования, поскольку перспективы при ACOS зачастую гораздо неблагоприятнее, чем при только астме или только ХОБЛ.

— Начальная терапия должна быть такой, чтобы:

1) пациенты с признаками астмы получили адекватную контроль-терапию ингаляционными кортикостероидами (недлительнодействующие бронхолитики в качестве монотерапии!);

2) пациенты с ХОБЛ получили соответствующее симптоматическое лечение бронхолитиками или комбинированной терапией (неингаляционными кортикостероидами в монотерапии!).

У детей и молодых людей дифференциальный диагноз астмы и ХОБЛ отличается от такового у людей более старшего возраста. После исключения инфекционных заболеваний и нелегочных состояний (к примеру, врожденный порок сердца, дисфункция голосовых связок) у детей хроническое заболевание дыхательных путей скорее всего является астмой. Оно часто сопровождается аллергическим ринитом. У взрослых же (особенно старше 40 лет) более часто встречается ХОБЛ, и дифференцировать астму с хроническим ограничением скорости воздушного потока от ХОБЛ становится проблематично.

Значительная доля пациентов, обращающихся с симптомами хронического заболевания дыхательных путей, имеют признаки как астмы, так и ХОБЛ. Существует общее мнение специалистов, что пациенты с наличием признаков астмы и ХОБЛ одновременно и частыми обострениями имеют более низкое качество жизни, более быстрое снижение функции легких и более высокую летальность, а также требуют большее количество медицинских ресурсов, чем пациенты только с астмой или только с ХОБЛ. Сочетание астмы с ХОБЛ диагностируется примерно у 15–20 % пациентов.

Таким образом, согласно GINA 2014, ACOS характеризуется постоянным ограничением воздушного потока с несколькими признаками, характерными для астмы, и рядом особенностей, присущих ХОБЛ. Типичные характеристики астмы, ХОБЛ и ACOS представлены в таблице 1.

Поэтапный подход к диагностике пациентов с респираторными симптомами

Шаг 1. Имеет ли пациент хроническое заболевание дыхательных путей?

Первым шагом является обнаружение пациентом с высоким риском или высокой вероятностью наличия хронического заболевания дыхательных путей и исключение других возможных респираторных заболеваний. Основывается на тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и других методах.

Анамнез:

  • Наличие в анамнезе хронического или рецидивирующего кашля, выделения мокроты, одышки или свистящего дыхания, частых инфекций нижних дыхательных путей.
  • Сообщение специалистов о ранее выставленном диагнозе астмы или ХОБЛ.
  • Использование ингаляционных препаратов в анамнезе.
  • Курение табака и/или других веществ.
  • Воздействие вредных факторов окружающей среды, например, профессиональные или бытовые воздействия воздушных поллютантов.

Физикальное обследование:

  • Показатели могут быть в норме.
  • Признаки гиперинфляции и другие особенности хронического заболевания легких или дыхательной недостаточности.
  • Аномалии аускультации (хрипы и/или потрескивания). Рентгенологическое исследование.
  • Показатели могут быть в норме.
  • Нарушения на рентгенограмме грудной клетки или КТ (выполняемым по другим причинам, например, скрининг на рак легких), в том числе гиперинфляция, утолщение стенок дыхательных путей, «воздушные ловушки», прозрачность, буллы или другие признаки эмфиземы.
  • Может быть установлен альтернативный диагноз, в том числе бронхоэктазы, свидетельства инфекций легких, таких как туберкулез, интерстициальные заболевания легких или сердечная недостаточность.

Скрининговое анкетирование

Предложено множество анкет для скрининга, помогающих клиницистам в идентификации лиц с риском хронических заболеваний дыхательных путей, на основе факторов риска и клинических признаков. Анкеты могут быть различными для разных стран, где отличаются факторы риска и сопутствующие состояния. Примеры таких опросников представлены в рекомендациях GINA и на веб-ресурсах GOLD.

Шаг 2. Синдромальный диагноз астмы, ХОБЛ и ACOS.

Учитывая степень перекрытия симптомов, характерных для астмы и ХОБЛ (табл. 1), данный подход базируется на симптомах, наиболее характерных для астмы или для ХОБЛ (табл. 2).

А. Установление особенностей, характерных для астмы или для ХОБЛ. Анамнез должен включать возраст, симптомы (частота возникновения и прогрессирование, изменчивость, сезонность, периодичность/постоянство), социальные и профессиональные факторы риска, включая курение, ранее установленный диагноз и ответ на лечение. В таблице 2 представлены наиболее характерные признаки, позволяющие отличить астму от ХОБЛ.

Б. Сравнение количества показателей в пользу астмы или ХОБЛ. Следует подсчитать количество пунктов из таблицы 2, соответствующих каждому диагнозу, имеющиеся у пациента. Наличие трех и более признаков, характерных для одного из заболеваний (в отсутствие свидетельствующих об альтернативном диагнозе) обеспечивает большую вероятность правильного диагноза. Но, например, наличие аллергии в анамнезе свидетельствует о том, что респираторные симптомы с большей вероятностью обусловлены астмой, однако не является необходимым фактором для постановки диагноза астма, поскольку хорошо известен неаллергический фенотипе астмы. Кроме того, атопия может быть характерна и для пациентов с ХОБЛ. Равное количество признаков астмы и ХОБЛ свидетельствует об ACOS.

В. Оценка степени уверенности в диагнозе. Если признаков астмы и ХОБЛ равное количество, следует рассмотреть вероятность ACOS. При отсутствии патогномоничных признаков диагноз ставится на основании совокупности доказательств, при условии отсутствия признаков, делающих данный диагноз несостоятельным. В случае сомнений в диагнозе следует рассмотреть наиболее безопасный вариант лечения.

Шаг 3. Спирометрия

Спирометрия имеет важное значение для оценки пациентов с подозрением на хроническое заболевание дыхательных путей. Она должна выполняться как при первоначальном, так и при последующем посещениях, желательно до и после курса лечения. Раннее подтверждение или исключение диагноза поможет избежать ненужной терапии и задержки в инициировании других исследований. Спирометрия подтверждает хроническое ограничение воздушного потока, но имеет более ограниченное значение в дифференциальной диагностике астмы с фиксированной обструкцией дыхательных путей, ХОБЛ и ACOS (табл. 1). Определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) хотя и не является альтернативой спирометрии, может помочь подтвердить диагноз бронхиальной астмы, демонстрируя чрезмерную изменчивость, если проводилось в тот же период в течение 1–2 недель, но нормальная ПСВ не исключает астму или ХОБЛ. Высокий уровень изменчивости легочной функции также может быть ACOS.

После получения результатов спирометрии и других исследований предварительный диагноз на основе синдромальной оценки должен быть пересмотрен и, при необходимости, изменен. Единичное измерение показателей спирометрии не всегда подтверждает диагноз, и результаты должны быть рассмотрены в контексте клинической картины и начатого лечения. Ингаляционные кортикостероиды и бронхолитики длительного действия могут влиять на результат, особенно если не делался длительный перерыв в приеме до выполнения спирометрии. Поэтому в дальнейшем могут быть необходимы тесты для подтверждения диагноза или оценки реакции на первоначальной и последующей стадиях лечения.

Шаг 4. Начало терапии первой линии

При дифференциальной диагностике синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (т. е. ACOS) лечение по умолчанию должно начинаться с лечения астмы. Это признает ключевую роль ингаляционных кортикостероидов для предотвращения заболеваемости и даже смерти у пациентов с симптомами неконтролируемой бронхиальной астмы, для которых даже слабовыраженные симптомы (по сравнению с умеренной или тяжелой ХОБЛ) могут указывать на существенный риск возникновения опасных для жизни приступов.

Если синдромальная оценка предполагает астму или ACOS, или существует значительная неопределенность в постановке диагноза ХОБЛ, целесообразно начать лечение как при астме, пока не будут проведены дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть эту исходную позицию.

— Лечение будет включать в себя ингаляционные кортикостероиды (низкие или средние дозы, в зависимости от уровня симптомов).

— β2-агонисты длительного действия (LABA) также должны быть продолжены (если уже назначены) или добавлены. Тем не менее, важно, чтобы пациенты не получали LABA без ингаляционных кортикостероидов (монотерапия LABA), если есть признаки астмы.

Если синдромальная оценка предполагает ХОБЛ, целесообразно начинать симптоматическое лечение бронхолитиками или с помощью комбинированной терапии, но не монотерапии ингаляционными кортикостероидами.

Лечение ACOS должно также включать рекомендации о других терапевтических стратегиях, включая:

— отказ от курения;
— легочная реабилитация;
— прививки;
— лечение сопутствующих заболеваний, которые представлены в рекомендациях GINA и GOLD.

В большинстве случаев начальное ведение пациентов с астмой и ХОБЛ может удовлетворительно осуществляется на уровне первичной медицинской помощи. Тем не менее и рекомендации GINA, и отчеты стратегии GOLD предусматривают направления для дальнейших диагностических процедур на соответствующих этапах лечения пациента (см. Шаг 5). Это может быть особенно важным для пациентов с подозрением на ACOS, учитывая, что это связано с худшими результатами и более широким использованием медицинских услуг.

Шаг 5. Направление на специализированное исследование (при необходимости)

Направление на консультации специалистов для дальнейшей диагностической оценки необходимо в следующих случаях:

  • Пациенты с сохраняющейся симптоматикой и/или обострениями, несмотря на лечение.
  • Диагностическая неопределенность, особенно если необходимо исключить другой диагноз (например, бронхоэктазы, посттуберкулезные рубцы, бронхиолит, фиброз легких, легочная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания и другие причины респираторных симптомов).
  • Пациенты с подозрением на астму и ХОБЛ, у которых атипичные или дополнительные симптомы или признаки предполагают другое заболевание легких (например, кровохарканье, значительная потеря веса, ночной пот, лихорадка, признаки бронхоэктазов или другой структурной болезни легких). Это должно быть поводом для раннего обследования, не дожидаясь результатов терапии астмы или ХОБЛ.
  • Когда есть подозрение на хроническое заболевание дыхательных путей, но синдромные особенности астмы и ХОБЛ очень незначительны.
  • Пациенты, имеющие сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на оценку и лечение заболевания дыхательных путей.
  • Направление также может быть необходимым для решения вопросов, возникающих в процессе текущего управления астмы, ХОБЛ или ACOS, как указано в рекомендациях GINA и отчетах стратегии GOLD.

Перевод с англ. Анны Леденевой, Оксаны Фировой