А. Ж. Карабаева, д. м. н., ассоциированный профессор НИИ кардиологии
и внутренних болезней МЗСР РК, г. Алматы

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время, наряду с инфекциями мочевыводящих путей, является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. Отмечено, что на протяжении последних десятилетий наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Так, по данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30 %, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. Актуальность диагностики и лечения гипертензивных расстройств у беременных подтверждает и то, что перинатальная смертность и преждевременные роды при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности. Более того, наличие у беременной АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, преи эклампсии. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода.

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46–62 % случаев.

В каких случаях правомочен диагноз АГ у беременной? Критерием АГ у беременных являются уровни систолического артериального давления (АД) >140 мм рт. ст. и/или диастолического АД >90 мм рт. ст. При этом необходимо подтвердить повышение уровня АД как минимум двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов.

Надо отметить, что классификация АГ при беременности отличается от классификации собственно АГ (гипертонической болезни). Гипертензивные состояния при беременности подразделяются на:

1. АГ, существовавшую до беременности, или развившуюся до 20-й недели гестации, — хроническая АГ.
2. АГ, развившуюся после 20-й недели беременности и сохраняющуюся не более 12 недель после родов, — гестационная АГ (данная форма АГ индуцирована беременностью).
3. Преэклампсию/эклампсию.
4. Преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической АГ.

Данная классификация принята в большинстве стран мира.

При этом гипертоническая болезнь диагностируется более чем у 90–95 % больных с синдромом повышения АД. В 5–10 % случаев удается установить причину повышения уровня АД, т. е. АГ вторичную, симптоматическую.

Хроническая АГ значительно осложняет течение беременности. По данным различных авторов, преэклампсия (ПЭ) развивается у 22–75 % женщин с хронической АГ. Даже небольшое повышение АД, существовавшее до беременности, увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза. Гестационная АГ трансформируется в ПЭ в 50 % случаев.

Тяжесть АГ, помимо величины АД, определяется также наличием сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

Необходимо отметить, что классификация степени повышения АД у беременных отличается от классификации степени АГ при гипертонической болезни. Данные представлены в табл. 1.

Следует особо обратить внимание на тот факт, что тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде. Острые нарушения мозгового кровообращения у беременных в 90 % случаев являются геморрагическими. Материнская смертность при развитии инсульта очень велика, превышает 50 %.

ПЭ — специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 0,3 г белка в суточной моче). ПЭ развивается вследствие патологии сосудов, спиральных артерий матки, кровоснабжающих плаценту, что приводит к нарушению ее перфузии и высвобождению факторов, вызывающих генерализованную дисфункцию эндотелия. АГ и протеинурия являются ведущими клиническими симптомами ПЭ. Важно отметить, что наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, так как при физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60 %. ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

  • появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
  • резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АГ легко контролировалась;
  • появления признаков полиорганной недостаточности (олигурия, увеличение креатинина, тромбоцитопения, гемолиз, повышение АЛТ, АСТ).

Выделяют умеренно выраженную и тяжелую ПЭ (табл. 2).

При умеренно выраженной ПЭ необходимы госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.

При многообразии диагностических критериев надо отметить, что для тяжелой ПЭ наиболее характерны два ведущих симптома: повышение уровня АД >160/110 мм рт. ст. и протеинурия >5 г/сут.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Целью лечения беременных с АГ различного генеза является предупреждение осложнений, обусловленных гипертензией, пролонгирование беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды.

Приемлемым диапазоном значений АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130–150 мм рт. ст. и диастолического АД 80–95 мм рт. ст. При этом необходимо избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушать плацентарный кровоток.

При назначении фармакотерапии беременной учитывается не только эффективность лекарственного средства, но и его безопасность для плода согласно классификации FDA.

Основными лекарственными средствами, используемыми в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа (препарат первой линии), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), β-адреноблокаторы (метопролол), α-β-адреноблокатор (лабеталол) и некоторые вазодилататоры миотропного действия (препараты второй линии). Возможно использование гипотиазида и клофелина. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТI-рецепторов при беременности противопоказаны.

Метилдопа является препаратом первой линии в большинстве стран. Не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека. Изучался препарат в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами. Что очень важно — изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (242 ребенка, время наблюдения 7,5 года), исследование не выявило каких-либо отрицательных воздействий. При применении препарата возможно нарушение функции печени у матери, у 22 % женщин отмечается непереносимость препарата (депрессия, седация, ортостатическая гипотензия).

Блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин — наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата второй линии при АГ. Изучались отдаленные последствия в отношении развития детей (110 детей, 1 год). Мультицентровое рандомизированное исследование с медленно высвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения. Рекомендовано с осторожностью применять одновременно с сульфатом магния (возможна нейромышечная блокада), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады — менее 1 %).

Бета-адреноблокаторы. В исследованиях по репродуктивности у животных не было отмечено тератогенного эффекта ни у одного из представителей группы β-АБ. Существует, однако, мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β-АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо-контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Неселективные β-АБ могут способствовать снижению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами. Результаты проведенного мета-анализа по сравнительному изучению β-АБ и метилдопы (13 клинических исследований) свидетельствуют о сопоставимости препаратов в отношении эффективности и безопасности.

α- и β-адреноблокатор лабеталол. Во многих международных рекомендациях является препаратом второй линии при АГ у беременных. Наряду с метилдопой наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах.

Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Однако при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.

В послеродовом периоде тактика назначения антигипертензивных препаратов меняется. Могут возникнуть следующие клинические ситуации.

1. Отказ от медикаментозной терапии: в случае наличия АГ без ПОМ, АКС и при уровне АД до 150/95 мм рт. ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95–179/109 мм рт. ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, но общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достижением целевого уровня АД у пациенток группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). Необходим отказ от кормления грудью.

При кормлении грудью в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств, которые использовались во время беременности. Необходимо контролировать уровень АД, при стойкой его нормализации антигипертензивная терапия прекращается. Пациентки, имеющие в анамнезе АГ беременных, а также их дети требуют в течение всей жизни активного наблюдения и, при необходимости, проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Список литературы находится в редакции