Р. Б. Абдрасулов, к. м. н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Известны четыре составляющие системного ответа организма на любое повреждение: сердечно-сосудистая реакция (увеличение сердечного выброса, появление тахикардии, рост общего периферического сопротивления), токсическая реакция на резорбцию некротических тканей, неэндокринный ответ и инверсия решающих метаболических реакций. Любая критическая ситуация в организме проявляется синдромом гиперметаболизма, или синдромом высокого потребления кислорода. Данный синдром лабораторно подтверждается наличием гиперлактатемии (более 2,5 ммоль/л), соотношением лактат/пируват (более 10 ммоль/л) и гипергликемией у людей, не страдающих диабетом (более 7 ммоль/л). Белково-энергетическая недостаточность сопровождает практически всех больных, в основном тех, которым была проведена операция на желудочно-кишечном тракте. Недостаточность проявляется атрофией, слабостью скелетных мышц, снижением массы миокарда, ухудшением заживления ран, истончением кожи, предрасположенностью к образованию пролежней, иммунодефицитом, слабостью, апатией, гипотермией. Белково-энергетическая недостаточность усиливает тяжесть респираторной дисфункции, которая проявляется слабостью дыхательных мышц, снижением трансдиафрагмального давления, структурным и функциональным изменением диафрагмы, изменением вентиляционного драйва и нарушением защитных легочных механизмов. Основными целями нутритивной поддержки являются обеспечение организма субстратами и донаторами энергии — углеводами и липидами, пластическим материалом — аминокислотами; поддержка активных белковых масс; восстановление имеющихся потерь; коррекция гиперметаболических и катаболических расстройств.

Нутритивную поддержку необходимо проводить с соблюдением следующих принципов:

1. Своевременное начало (в первые 24–48 часов после операции).
2. Оптимальность срока проведения до нормализации питательного статуса и восстановления органных функций.
3. Адекватность.

Алгоритм проведения нутритивной поддержки

Первым шагом является определение показаний к проведению нутритивной поддержки, т. е. определение наличия дисфункции желудочно-кишечного тракта и гиперметаболизма. Второй шаг — определение потребности в энергии и белке. Третьим шагом является выбор метода поддержки (энтеральное питание, парентеральное питание, смешанное питание). Четвертым шагом является мониторинг эффективности поддержки. Пятый шаг — определение условий, при которых нутритивная поддержка не проводится.

Своевременная и адекватная нутритивная поддержка позволяет увеличить синтез белка; улучшить мышечную, иммунную функции; восстановить функции дыхательных мышц, что способствует сокращению срока искусственной вентиляции легких; облегчить прекращение респираторной поддержки и улучшить клинический прогноз.

В настоящее время для определения белковой недостаточности применяется непрямая калориметрия с помощью методики мониторирования аппаратом-монитором, который рассчитывает потребление кислорода, экскрецию углекислоты. При помощи данных показателей можно рассчитать окисление белков, углеводов и жиров определенного пациента.

На энергопотребление влияют следующие факторы: уменьшающие — седация, аналгезия, миорелаксация, гиповолемия, гипотермия, искусственная вентиляция легких, голодание, гипералиментация; увеличивающие — лихорадка, озноб, судороги, возбуждение, боль, адренолитические препараты, отлучение от вентилятора.

Существуют 2 способа определения метаболической потребности: 1-й способ — стартовая терапия, при которой рассчитываются эмпирически взятые цифры (25–30 ккал/кг веса пациента). Также эмпирически взятое число — 1,5 г/кг/сут. — количество белка. 2-й способ — метаболический мониторинг, с помощью которого рассчитывается потребление кислорода, оценивается степень гиперкатаболизма и проводится расчет истинной энергопотребности в онлайн-режиме.

Существуют опасности перекармливания и недокармливания больного. В первом случае происходят составные изменения биохимии крови (гипергликемия), усугубляется дыхательная недостаточность, появляется жировой гепатоз и т. д. Недокармливание же проявляется ухудшением заживления ран, слабостью, дисфункцией дыхательных мышц. Все это может привести к росту числа осложнений и летальности.

Парентеральное питание является «золотым стандартом» в лечении хронической кишечной недостаточности. Однако его осложнениями могут стать индивидуальная непереносимость, тромбоз катетера, тромбоз центральных вен, катетерный сепсис, метаболические расстройства, синдром холестаза, развитие тяжелой печеночной недостаточности. К парентеральному питанию относят трехкомпонентное питание, в состав которого входит полный набор микроэлементов и питательных веществ. Также используют монофлаконный способ, т. е. аминоплазмаль, жировые имульсии, глюкоза 20 %. Пациентам с синдромом короткой кишки рекомендовано строго энтеральное питание, поскольку оно способствует восстановлению слизистой оболочки кишки, поддерживает барьерную функцию кишечника и препятствует бактериальной транслокации. Введения жидкости или воды перорально следует избегать, поскольку это усугубит диарею, поэтому применяют солевые растворы, которые имеют в составе микроэлементы и определенную осмолярность.

Как было сказано выше, сегодня применяется метаболический мониторинг, включающий в себя показатели основной гемодинамики (давления, пульса, насыщения кровью), центральной гемодинамики (сердечный индекс, сердечный выброс, ударный объем и ударный индекс) и показатель периферии (сосудистое сопротивление). Применяемый аппарат рассчитывает потребление кислорода, экскрецию углекислоты, респираторный коэффициент.

Для определения эффективности нутритивного питания в клинике г. Алматы было проведено исследование на больном в первые сутки после операции. Респираторный коэффициент (RQ) больного был равен 0,72, при этом отмечалось разрушение жиров, поэтому потребление калорий было высоким — 2016 ккал. На следующие сутки после получения больным нутритивного питания RQ увеличился до 0,81, когда происходит утилизация углеводов и жиров, а энергопотребление у данного больного составило 1728 ккал.

Другое исследование было проведено с участием 50 больных с резекцией желудка и кишечника (68 % мужчин, 32 % женщин в возрасте 32–69 лет. Больные находились на лечении в ГКБ № 4 г. Алматы. Было выполнено 36 резекций желудка, 14 резекций кишечника. Пациенты были разделены на контрольную и основную группы. В контрольную группу вошли больные, которым проводилась эмпирическая поддержка (по 30–35 ккал/сут. или 1,5 г белка/кг массы тела/сут.). В основной группе проводился метаболический мониторинг в онлайн-режиме, определялась потребность в энтеральном питании.

Исследование показало, что мониторирование энергетической потребности у больных после операции на желудочно-кишечном тракте должно проводиться постоянно, динамический мониторинг нутритивной поддержки уменьшает количество осложнений и время пребывания на искусственной вентиляции легких и койко-дни в ОРИТ. Мониторирование энергетической потребности должно проводиться с постоянным гемодинамическим контролем.