Е. А. Тарабрин, к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ СП
им. Н. В. Склифосовского, г. Москва

В данной статье рассмотрены вопросы трансплантации легких. Акцент сделан на осложнениях, которые возникают после трансплантации, и способах их устранения.

История трансплантации легких в России началась с Владимира Петровича Демихова, который в 1947 г. в эксперименте впервые выполнил пересадку легких у животных с положительным результатом. Попытка трансплантации легких человеку впервые была проведена в 1963 г., реципиент жил в течение 18 дней и в итоге умер от почечной недостаточности. Несмотря на исход, было продемонстрировано, что трансплантация легких технически осуществима. В течение последующих 20 лет было несколько попыток трансплантации легких, но ни одна из них не была успешной. В 1981 г. группа ученых из Стэнфордского университета выполнила успешную трансплантацию комплекса сердце-легкие пациенту с идиопатической легочной артериальной гипертензией. Затем в Торонто была проведена успешная односторонняя трансплантация легкого у пациента с идиопатическим легочным фиброзом, а в 1986 г. была выполнена двусторонняя трансплантация легких у пациента с эмфиземой. Успехи трансплантаций были связаны, прежде всего, с совершенствованием хирургической техники и появлением в начале 1980-хгг.новогоэффективногоиммуносупрессивногопрепарата циклоспорина. В России трансплантация легких получила интенсивное развитие в 2006 г. В настоящее время в мире ежегодно выполняется около 4 тыс. трансплантаций легких.

Сегодня в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского осуществляется программа по трансплантации легких, цель которой заключается в том, чтобы не выполнять единичные трансплантации, а сделать эти операции рутинными, сделать серию программных трансплантаций. Опыт клиники в настоящее время составляет 29 трансплантаций. Эти операции выполняются в Институте с 2011 г. Наибольшее их число — 10 операций — было выполнено в 2013 г. Некоторые проблемы с обеспечением послужили причиной снижения количества трансплантаций в 2014 г. В 2015 г. с начала года проведено 5 трансплантаций.

Техника операции заключается в выполнении двусторонней торакотомии переднебоковым доступом с поперечной стернотомией; выполняется пневмонэктомия с сохранением максимально длинных культей сосудов и бронхов у реципиента, наложением анастомоза между соответствующими сосудами и бронхами легких донора и реципиента. Наложение бронхиального анастомоза может выполняться телескопическим методом, либо по методике «конец в конец». Техника операции обеспечивают подход к сосудам в корнях легких, доступ к сердцу при необходимости подключения аппарата искусственного кровообращения или аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Если бы результат трансплантации зависел только от методики ее выполнения, то по мере накопления опыта результаты всех операций были бы хорошими. Однако на результат трансплантации оказывают влияние множество факторов. Факторы реципиента и донора определяют успех трансплантации примерно на 80 %. Факторы реципиента, такие как женский пол, возраст более 50 лет, наличие рестриктивных или сосудистых заболеваний, индекс массы тела более 25 кг/м2 и т. д., вносят определенный вклад в результаты трансплантации и приводят к ряду осложнений.

Донор должен соответствовать критериям отбора. Он должен быть здоровым человеком в возрасте не старше 65 лет, с нормальной рентгенограммой и отсутствием аспирационных масс в бронхах (по данным бронхоскопии); его легкое должно соответствовать размерам легкого реципиента; перед трансплантацией должна быть проведена проба на гистосовместимость, а также визуальный осмотр легкого донора. При соблюдении условий следует ожидать хороших результатов трансплантации. При несоответствии одному из критериев донор считается субоптимальным, и результаты трансплантации, несомненно, будут хуже.

К субоптимальным донорам приходится прибегать в связи с большим дефицитом донорских органов: лист ожидания в несколько раз превышает количество доноров; высокая летальность в листе ожидания вынуждает использовать органы доноров субоптимального плана, что в свою очередь не может не влиять на результат трансплантаций и развитие осложнений.

В отношении предупреждения и устранения осложнений важную роль играют материальное обеспечение и опыт команды хирургов.

Одна из проблем, с которой часто приходится сталкиваться хирургам, — несоответствие размеров трансплантата размерам плевральной полости реципиента. Даже при проведении предоперационного сопоставления иногда оказывается, что легкие донора больше, чем плевральная полость реципиента. Легкие после трансплантации при обычных режимах вентиляции выходят за пределы плевральной полости, и ушить рану в этой ситуации не представляется возможным. В таких случаях выполняется редукция объема трансплантата путем краевых резекций, в одном случае нами была выполнена двусторонняя лобэктомия.

Нередко бывает, что разделение сердечного и легочного трансплантата в приводит к недостаточности венозной сосудистой площадки для наложения анастомоза, что может привести к вынужденному отказу от трансплантации. Ряд клиник выполняет в данной ситуации пластику имплантатов венозной площадки лоскутом перикарда. Нами эта техника применялась в пяти трансплантациях, впоследствии у пациентов, перенесших эту операцию, осложнений со стороны венозного анастомоза обнаружено не было.

Интраплевральные кровотечения — это серьезное и плохо контролируемое осложнение. Как правило, оно возникает при нарушении целостности плевры у ранее оперированных пациентов, имеющих выраженный спаечный процесс.

Кровотечение может возникнуть вследствие коагулопатии, которая может развиться, если у пациента произошла большая кровопотеря на этапе пневмолиза, в условиях ацидоза: если у пациента развивается метаболический или респираторный ацидоз — и не работают факторы свертывания. Это может приводить к интенсивному интраплевральному кровотечению, справиться с которым иногда бывает очень сложно: массивные трансфузии, использование всевозможных факторов свертывания и т. д. — лечение осуществляется с большим трудом, значительно возрастают затраты на операцию. Большое значение имеет профилактика внутриплевральных кровотечений, но эта проблема до сих пор является нерешенной. Единственным ее решением, доступным в настоящее время, является отбор пациентов на операцию: пациенты, оперированные ранее или имеющие сопутствующие заболевания печени, имеют крайне высокий риск внутриплеврального кровотечения, и связи с этим некоторым из них приходится отказывать в трансплантации.

Другие интраоперационные проблемы, с которыми могут столкнуться хирурги, выполняющие трансплантацию легких, — это экстракардиальная тампонада сердца, воздушная эмболия коронарных артерий после пуска кровотока, возникшая в связи с тем, что часть воздуха содержится в сосудах донорского трансплантата и может попасть в коронарное русло. Для системной эмболии этого количества воздуха недостаточно, но для коронарных артерий это может послужить проблемой, которая может вызвать нарушения ритма или проводимости, однако это не является серьезной проблемой. При экстракардиальной тампонаде сердца у пациентов с обструктивными заболеваниями достаточно выполнить торакотомию, чтобы провести декомпрессию сердца.

Сверхострое отторжение трансплантата возникает вследствие присутствия в крови реципиента антител к антигену донора. Развитие сверхострого отторжения, как правило, молниеносное, плохо контролируемое и практически всегда приводит к летальному исходу. Способов лечения этого состояния, кроме выполнения экстренной ретрансплантации органа (что, в свою очередь, тоже практически невозможно), нет.

Одно из самых распространенных осложнений — первичная дисфункция трансплантата. Раньше это осложнение называли реперфузионным отеком или ишемическо-реперфузионным повреждением легких. Первичная дисфункция трансплантата, возникающая из-за повреждения вследствие ишемии или перфузии, развивается по законам острого респираторного дистресс-синдрома. Суть данного осложнения заключается в утолщении капиллярной мембраны за счет интерстициального отека, экссудации жидкой части крови в альвеолы и отложении белка на внутренней поверхности альвеол. Чем хуже состояние донора и реципиента, тем выше риск развития первичной дисфункции трансплантата. При использовании органов субоптимальных доноров, аппарата искусственного кровообращения и т. д. риск развития этого осложнения увеличивается. При первичной дисфункции трансплантата возникает выраженное нарушение оксигенации крови, повышается сопротивление дыхательных путей, снижается растяжимость легких, иногда возникает легочная гипертензия. Главным критерием лечения этого осложнения является временной фактор: чем дольше возможно поддерживать у пациента адекватную оксигенацию, тем выше вероятность того, что процессы репарации, регенерации легких восстановят альвеолы и капилляры мембраны, и легкие заработают. При лечении главная задача врачей — обеспечить адекватную оксигенацию, что осуществляется с помощью протективного режима вентиляции: структура легких в состоянии реперфузионного отека достаточно ранима, и несоответствующий режим вентиляции может привести к дополнительным травмам, замедлить восстановление или сделать его невозможным. Маневры рекрутирования альвеол, прональная позиция позволяют увеличить дыхательную поверхность, улучшить оксигенацию легких. В ряде случаев для этих целей используется также ингаляционное введение простагландинов, оксида азота, системные антиоксиданты. Если выполнение этих манипуляций не помогло и функция легких не восстановилась, подключение экстракорпоральной мембранной оксигенации является тем способом, который хоть и не устранит первичную дисфункцию трансплантата, но обеспечит время для восстановления, чтобы функция была протезирована при помощи экстракорпорального контура, который будет дополнительно оксигенировать кровь.

Клинический случай. У пациентки интраоперационно развилась дисфункция трансплантата. Был подключен аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации. По окончании операции функция легких не восстановилась. Центральные магистрали были выведены через операционную рану, экстракорпоральная мембранная оксигенация продолжалась в течение последующих двух суток, в результате функция легких восстановилась. Пациентка начала дышать самостоятельно: сначала с помощью искусственной вентиляции легких, затем с помощью неинвазивной вентиляции с переходом на самостоятельное дыхание. Через 1,5 недели после операции пациентка чувствовала себя относительно удовлетворительно, хотя у нее возникали также различные другие осложнения.

Среди инфекционных осложнений при трансплантации легких следует обратить внимание на пневмонии. Использование органов субоптимальных доноров, аппарата искусственного кровообращения, перенесенная первичная дисфункция трансплантата и т. д. могут привести к развитию пневмонии. Лечение бактериальной пневмонии у данной группы пациентов регулируется соответствующими протоколами.

Бронхиальные осложнения возникают примерно в 30 % трансплантаций. До сих пор возникают споры: считать ли такую патологию, как некроз слизистой бронхов, осложнением, поскольку его развитие напрямую зависит от техники выполнения операции. Техника трансплантации, заключающаяся в восстановлении малого круга кровообращения, т. е. легочных артерий и вен, не подразумевает восстановления бронхиального кровотока. Отсутствие последнего приводит к некротизации слизистой оболочки, но в большинстве случаев ее кровоснабжение постепенно восстанавливается за счет коллатерального кровообращения, и некроз не приводит к сколько-нибудь существенным проблемам. Однако в ряде случаев присоединение к данной проблеме инфекции может привести к инфекционной дисфункции бронхиального анастомоза. Из других бронхиальных осложнений следует отметить стенозы бронхов. Они купируются путем стентирования.

В заключение следует отметить, что трансплантация легких — это операция крайне высокого риска развития осложнений с последующим неблагоприятным исходом. Трансплантаций легких без осложнений не бывает, и исход трансплантации во многом зависит от того, как команда врачей справляется с этими осложнениями, реагирует на них, осуществляет профилактику. Строгий отбор реципиентов и доноров может снизить риск развития осложнений, улучшить результаты трансплантации, однако приведет к повышению смертности в листе ожидания.