В. Г. Пищик, д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ, руководитель службы торакальной хирургии КБ № 122

Торакоскопические лобэктомии являются самой сложной частью миниинвазивной хирургии грудной полости. В данной статье представлен собственный опыт торакоскопических лобэктомий, рассмотрены сложные случаи, которые не везде в мире приняты как возможные для операции.

Проведение видеоторакоскопической (ВТС) лобэктомии предполагает выполнение разреза не больше 3–6 см без использования ранорасширителей, визуализацию по монитору, раздельную обработку элементов корня, лимфодиссекцию. Преимуществами ВТС лобэктомий перед открытыми операциями на грудной клетке являются малая травматичность, лучшие косметические результаты, сокращение срока пребывания пациента в стационаре, его послеоперационной реабилитации, хорошая визуализация зоны операции — разрешающая способность камеры дает возможность визуализировать на мониторе отдельные структуры с многократным увеличением, возможность раньше начать химиотерапию и т. д.

У хирургов, собирающихся выполнять торакоскопическую лобэктомию, вызывают опасения такие проблемы, как сильные плевральные сращения, «плохая» междолевая щель, предшествующая химио- и/или лучевая терапия, периваскулярный, перибронхиальный процесс, опухоли более 5 см, инвазия грудной стенки, центральная опухоль, тяжелые сопутствующие заболевания, пожилой возраст, тяжелая эмфизема, плохая лимфодиссекция, фатальное кровотечение.

Плевральные сращения обычно менее выражены в средостении. В подобных случаях визуализация при торакоскопической лобэктомии гораздо лучше при манипуляциях в области диафрагмы и купола плевры. Использование ультразвука помогает сохранить операционное поле сухим. При необходимости можно выделить легкое экстраплеврально. Торакотомия не сильно поможет преодолеть спайки. Разделение сращений с диафрагмой, даже если они значительны, как правило, занимает время, но не составляет большого труда. При разделении сращений у хирурга возникают сомнения относительно того, сможет ли он идентифицировать сосуды в средостении. Чаще всего они безосновательны, т. к. сосуды хорошо видны. Сращение в передней части средостения, как правило, менее выражено, чем в других частях грудной полости. В случае, когда плевральная полость полностью облитерирована, хирургу, для того чтобы начать операцию, нужно вручную создать пространство, в которое можно ввести торакоскоп. Это вполне выполнимо, хотя и кажется невозможным. Когда пространство внутри грудной полости визуализировано, можно начать работать и разделять сращения как экстра-, так и интраплеврально.

Даже при значительной облитерации междолевая щель, как правило, хорошо видна.
Хирурги часто опасаются, что трудно будет найти артерию, особенно это касается нижних долей грудной полости. Тем не менее артерия в междолевой щели легко находится, даже когда щель не очень хорошо видна. Отсутствие, или «плохая» междолевая щель не является проблемой для верхней или средней лобэктомии. Операцию можно начать с обработки бронха. Следует выделять легочную артерию из средостения, обрабатывать паренхиму одним аппаратом с артерией. Одним из наиболее предпочтительных приемов в таких случаях является так называемый тоннель: когда край артерии визуализирован, при помощи диссектора над артерией создается тоннель. Так, в одном из клинических случаев применение этого приема позволило визуализировать артерию базальных сегментов, остаток междолевой щели разделялся при помощи сшивающего аппарата: во-первых, это снижает объем сброса воздуха в таких случаях, во-вторых, позволяет легко и безопасно открыть артерию. В другом случае междолевая щель была относительно неплоха, но опухоль в нижней доле практически врастала в верхнюю долю в области щели, в том месте, где располагается артерия. В этой связи возник вопрос: врастает ли опухоль в сегментарные ветви артерий? Проблема была решена следующим образом: сначала была выполнена диссекция со стороны бронха; идентифицирована артерия под бронхом, а затем спереди; затем был сделан тоннель (с сохранением артерий внизу) в слое над артерией, который в итоге вышел насквозь через косую междолевую щель; недалеко от видимого края опухоли был наложен аппарат, после пересечения щели была открыта зона артерии и выявлено, что опухоль в нее не врастает. Таким образом, никаких проблем с лобэктомией у этого пациента не было.

Предшествующая химиолучевая терапия действительно может ухудшить процесс выполнения операции, однако и она не является серьезной проблемой при проведении ВТС лобэктомии. В подобных случаях операция может сопровождаться кровоточивостью. Химиолучевая терапия может спровоцировать плевральные сращения. Самое главное, о чем нужно помнить хирургу: до операции химиолучевая проводится, как правило, пациентам с поражением лимфатических узлов средостения, а значит, следует ожидать проблем с выделением корня во время операции.

В случае центральной опухоли простого наложения аппарата иногда недостаточно, и хирург должен быть готов к выполнению торакоскопической бронхопластики. В литературе описаны случаи не только бронхо-, но и ангиопластики при торакоскопии; выполняются бронхопластические резекции верхней доли с резекцией главного бронха; резекции средней доли с резекцией промежуточного бронха; двусторонние торакоскопические пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи и т. д.

Большие опухоли часто врастают в грудную стенку или в диафрагму. Проблема больших опухолей рассмотрена на примере нижеследующего клинического случая. Пациенту, которому отказали в лечении в одном из онкологических учреждений г. Санкт-Петербурга в связи с возрастом (75 лет), а также с распадом и, возможно, инвазией опухоли, была выполнена торакоскопическая лобэктомия. Опухоль была больших размеров, но не врастала ни в грудную стенку, ни в диафрагму. Однако существовала вероятность ее врастания в нижнюю легочную вену и, соответственно, необходимости выполнения диссекции предсердия. В дальнейшем стало очевидно, что она не потребуется, поскольку опухоль была умеренно смещаема. Лимфодиссекция выполнялась справа. При операции была обнажена нижняя легочная вена, которая оказалась достаточно интактна, что позволило ввести сшивающий аппарат и пересечь ее. После пересечения среднедолевого бронха препарат был извлечен через разрез размером примерно 5–6 см: опухоль с распадом, поэтому с помощью определенных манипуляций ее можно извлечь через относительно небольшой разрез. Следует отметить, что истинный размер опухоли всегда трудно определить: часто на рентгенограммах видна не только опухоль, но и перифокальный пневмонит.

В качестве примера интраоперационных кровотечений ниже представлен случай из собственной практики. Кровотечение произошло во время выполнения двухпортовой лобэктомии у пациента с легочным кровотечением из-за того, что сшивающий аппарат, будучи неправильно наложен, прорезал, но не прошил ткани. Аппарат застрял и не открывался. Ввести инструмент, чтобы просто прижать эту зону, было невозможно. В конечном итоге аппарат удалось открыть, но в плевральной полости уже скопилось большое количество крови. Кровопотеря составила примерно 1200 мл, для устранения этого осложнения больному была выполнена торакотомия. Второй случай произошел после завершения лимфодиссекции: соскользнула клипса с артерии второго сегмента. В данном случае проблема была решена торакоскопически: были наложены два сосудистых отщепа и выполнено ушивание. Кровопотеря составила около 400 мл.

Тяжелым осложнением при выполнении ВТС лобэктомии является периваскулярный и/или перибронхиальный фиброз, т. к. трудно увидеть разные слои структур корня легкого. При этом наиболее опасен кальциноз лимфоузлов, тракция за такой узел может повредить легочную артерию. Если возникают сомнения, следует делать конверсию, не доводя до большого кровотечения.

Нужно помнить, что торакотомия — это рутинная операция, которая выполняется пациентам каждый день, что пациенты умирают не от торакотомии, а от кровотечений. Поэтому если есть подозрение, что кровотечение может быть фатальным, нужно не ждать, а делать открытую операцию: она всегда позволит устранить кровотечение. А быстрое устранение интраоперационного осложнения — это залог быстрого выздоровления больного. Торакотомия, или конверсия, не ухудшает отдаленных результатов при хирургическом лечении, в том числе и у пациента с раком легкого, хотя, конечно, увеличивает время госпитализации, кровопотерю и т. д. Как правило, торакоскопические операции проводят опытные хирурги. Прежде чем браться за выполнение ВТС лобэктомий, хирургу следует реально оценить собственные навыки в проведении торакоскопических операций.

В нашей клинике несколько лет назад было проведено небольшое исследование, в которое входили две группы больных: 92 пациента, которым вмешательства были выполнены по оперативным показаниям, и группа больных, у которых были стандартные показания. Операции проводил один хирург. Наблюдения позволили установить, что в разных группах не было отличий в ближайших послеоперационных результатах. Единственное отличие: в группе расширенных резекций отмечалось более продолжительное время операций, большая длительность дренирования и большее число удаленных лимфатических узлов в среднем. В остальном существенных различий не было получено.

В заключение следует еще раз отметить, что торакоскопия должна считаться основным доступом для анатомических резекций легкого вследствие очевидных и уже широко известных преимуществ. Тяжелая эмфизема, высокий индекс коморбидности, «плохие» междолевые щели, плевральные сращения не являются противопоказаниями для торакоскопических лобэктомий. Перибронхиальный и периваскулярный кальциноз может существенно усложнить или даже препятствовать выполнению лобэктомии торакоскопически. Расширение показаний к ВТС лобэктомиям не ухудшает ближайшие результаты операций.