С 20 по 24 апреля г. Алматы стал центром внимания казахстанского и мирового хирургического сообщества: в эти дни здесь проходила работа VI Конгресса хирургов Республики Казахстан с международным участием «Хирургия XXI века — настоящее и будущее». В этом году мероприятие было приурочено к 70-летию ведущего хирургического учреждения страны — Национального научного центра хирургии (ННЦХ) им. А. Н. Сызганова. В числе участников Конгресса — более ста ведущих специалистов из стран Европы, Азии, США и, разумеется, Казахстана. В течение нескольких дней на базе ННЦХ проводились мастер-классы, на которых ведущими казахстанскими хирургами совместно со специалистами международного уровня выполнялись сложнейшие операции; 23–24 апреля в Almaty Towers состоялось торжественное открытие Конгресса; проведено награждение журналистов — призеров ежегодного конкурса «От сердца к сердцу», освещавших в I квартале 2015 г. вопросы трансплантологии в республике, а также чествование получивших звание «Почетный профессор ННЦХ»; прошли пленарные заседания по восьми секциям. Организаторы Конгресса — Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан и ННЦХ им. А. Н. Сызганова.

Из истории развития казахстанской хирургии

Апрель 1945 г. Последние дни самой тяжелой в истории человечества войны. Из госпиталя для ветеранов и инвалидов ВОВ предстояло создать Научно-исследовательский институт хирургии. Начинать новое дело выпало на долю видного советского ученого, талантливого хирурга, академика Александра Николаевича Сызганова. Созданный им Институт клинической и экспериментальной хирургии стал центром специализированной хирургической помощи населению Казахстана. Под руководством А. Н. Сызганова в институте созданы центры по хирургическому лечению заболеваний сердца и сосудов, легких, пищевода, желудка и средостения, открыты отделения трансплантации органов и тканей. Сегодня ННЦХ — один из ведущих институтов не только в Казахстане, но и в регионе.

В приветственном слове на торжественном открытии Конгресса вице-министр МЗСР РК Алексей Владимирович Цой отметил: «Принятая государственная программа «Саламатты ?аза?стан» на 2011–2015 гг. ставит задачи улучшения подготовки кадров, внедрения самых современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения для достижения главной цели — увеличения ожидаемой продолжительности жизни казахстанцев. За последние годы стабильное экономическое развитие Казахстана позволило более чем в 10 раз увеличить государственные расходы на здравоохранение, что существенно отразилось на оснащении медицинских организаций и позволило вывести оказание хирургической помощи населению страны на качественно новый уровень. Теперь перед нами стоит задача по принятию и реализации новой программы развития здравоохранения страны, рассчитанной до 2020 г. Главными задачами будут являться дальнейшее социально-демографическое развитие, снижение общей смертности населения, дальнейшее увеличение ожидаемой продолжительности жизни.

Продолжается динамичный рост объема высокотехнологичных вмешательств. Так, с 2009 г. число проведенных коронарографий увеличилось в 2 раза, стентирований — в 4,5 раза, операций на врожденных/приобретенных пороках сердца — в 2 раза и т. д. Активно развивается трансплантация органов. С 2012 по 2014 г. проведено свыше 200 трансплантаций.

ННЦХ им. А. Н. Сызганова ставит перед собой самые высокие задачи: внедрение в практическое здравоохранение инноваций, которые позволят снизить уровень смертности в регионах, дадут возможность региональным больницам оказывать высокоспециализированную помощь населению, снизив тем самым количество граждан, направляемых на лечение за рубеж».

Также Алексей Владимирович высказал надежду, что проводимый форум станет хорошей рабочей площадкой для выработки новых подходов и решений в целях дальнейшего развития системы оказания медицинской помощи в Казахстане.

В рамках пленарного заседания, посвященного трансплантации органов, с докладом на тему «Отдаленные результаты у реципиентов паренхиматозных органов» выступил Лэйк Дж. (Миннесота, США).

В настоящее время в США проводится около 400 трансплантаций в год. Основную часть составляют трансплантации трупных органов.

История развития трансплантации в США насчитывает уже не один десяток лет. На заре развития службы трансплантологии наиболее частым осложнением после проведения данной операции являлось отторжение трансплантата. Но за последние годы этот показатель демонстрирует четкую тенденцию к снижению: с 70–80 % до 20 % в настоящее время.

По данным, представленным докладчиком, наихудшие результаты после трансплантации печени наблюдаются у пациентов с гепатитом В. Кроме отторжения, фиксируются также сердечно-сосудистые осложнения, диабет, злокачественные заболевания, а также осложнения со стороны желчного пузыря. Сочетание гепатитной инфекции с сахарным диабетом 2-го типа является весьма неблагоприятным фактором, влекущим за собой множественные риски.

Основной причиной смерти в течение первых пяти лет после трансплантации является, несомненно, инфекция. Далее следуют сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, злокачественная патология. В 1980-х годах причиной смерти зачастую становились технические ошибки при проведении вмешательства; сейчас количество таких ошибок фактически сведено к нулю.

О планах Центра послевузовского образования IASGO (Международная ассоциация хирургов, гастроэнтерологов и онкологов) рассказал профессор Дуда Д. (США, Бостон).

На протяжении уже более 20 лет IASGO объединяет усилия специалистов всех континентов в решении важных вопросов хирургии, онкологии, гастроэнтерологии и успешно внедряет в практическую медицину различных стран передовые медицинские технологии. Цели IASGO — это глобализация медицинских знаний и опыта, а также улучшение стандартов медицинской помощи. Особенностью организации является мультидисциплинарный подход: членами ассоциации являются хирурги, онкологи, гастроэнтерологи, эндоскописты, реабилитологи, радиологи и др. В ближайшее время планируется открытие Центра послевузовского образования IASGO в Казахстане.

Ключевым направлением деятельности ассоциации является последипломное образование, включающее как теоретические знания, так и практические навыки. В Центре, который планируется создать в Казахстане, смогут проходить обучение молодые специалисты, которые также будут направляться на обучение в различные страны мира.

В секции, посвященной вопросам неотложной хирургии, выступил руководитель отделения клинической физиологии и эндоскопии ННЦХ им. А. Н. Сызганова, врач высшей категории Абдрашев Ерлан Байтуреевич, который рассказал об эндоскопическом гемостазе при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Большинство летальных исходов при циррозе печени обусловлены кровотечениями. Соответственно, предупреждение кровотечения путем своевременного проведения лигирования является весьма актуальным. Прогностическим критерием риска возникновения кровотечения являются степень расширения вен, локализация (практика показывает, что кровотечение в результате расширенных вен пищевода остановить легче, чем при расширенных венах желудка), степень дилятации пищевода. Также большое значение имеет тяжесть васкулопатии. Так, даже при варикозе 4-й степени в случае невыраженной васкулопатии риск кровотечения может быть более низким, чем при 2-й степени с выраженной васкулопатией.

К основным задачам терапии относятся остановка кровотечения, возмещение кровопотери, коррекция коагулопатии, предотвращение рецидивов кровотечения.

Традиционным методом остановки кровотечений является лигирование, несмотря на широкое использование которого в практике до сих пор не ушло в прошлое и склерозирование. Инновационной методикой является стент Даниша, среди преимуществ которого — простота использования, без эндоскопического и рентгенологического контроля; дизайн стента снижает вероятность его миграции; обеспечение достаточной компрессии вен для эффективного гемостаза одновременно с отсутствием пролежней; легкое эндоскопическое извлечение через 7–14 дней.

О хирургической тактике при повреждении желчных протоков рассказал Ибекенов Онласын Тулегенович(БСНП г. Алматы).

Несмотря на отработанную технику выполнения оперативных вмешательств частота повреждений желчных протоков не снижается. Интраоперационная диагностика повреждения желчных протоков не превышает 40 %, в то время как своевременное выявление повреждения желчных протоков предупреждает развитие таких грозных осложнений, как рубцовые стиктуры, механическая желтуха, холангит. Осложнения после повреждения желчных протоков встречаются примерно в 48 % случаев, летальность варьирует от 5 до 28 %.

Выделяют три крупных фактора риска травмы желчных протоков: опасная анатомия (любые аномалии развития желчных путей), опасная патология (острый холецистит более 72 ч от начала заболевания, атрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени), опасная хирургия (неправильная тракция, перевязка, коагуляция и пр., а также неверная последовательность выделения желчного пузыря).

До половины повреждений приходится на область слияния пузырного протока с общим печеночным протоком.

В диагностике повреждения желчных протоков применяются УЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиография; наиболее информативным методом является магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Докладчик рассказал о видах вмешательств, применяемых в практике: при пристеночном ранении гепатикохоледоха проводится лапаротомия, ушивание протока на дренаже Вишневского; при полном пересечении гепатикохоледоха, обнаруженном во время операции, производят первичную пластику на дренаже; при клипировании желчного протока выполняется гепатикоеюностомия; при электрокоагуляции сегментарного протока — лапаротомия, дренирование протока, подпеченочного пространства.

Факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протоков, небольшой диаметр протоков, нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте желчного протока.

Онласын Тулегенович также рассказал о тактике хирургов при обнаружении повреждения желчных протоков, разработанной профессором Гальпериным:

— при пристеночном ранении или ранении менее половины диаметра протока — наложение швов атравматической нитью, дренирование протока;

— при полном пересечении, клипировании или иссечении стенки желчного протока возможны 2 варианта: если пересечен тонкостенный проток диаметром менее 4 мм, в случае отсутствия опытного хирурга, владеющего техникой реконструктивной операции, и необходимого шовного материала показано наружное дренирование протока. Реконструктивный этап операции рекомендуется проводить через 2–3 месяца. Если же стенка протока достаточной толщины, более 4 мм, у хирурга имеется достаточный опыт и необходимые условия, рекомендуется проведение реконструктивной операции гепатикоеюностомия на Ру-петле;

— при обнаружении травмы протока в послеоперационном периоде при желчеистечении по дренажу без признаков развития перитонита реконструктивную операцию рекомендуется проводить через 2–3 месяца. Если появляются признаки холангита и отсутствует эффект от проводимой терапии, показана срочная операция. При желчеистечении с развитием перитонита показана срочная операция с наружным дренированием желчного протока. Выполнение реконструктивной операции — так же через 2–3 месяца;

— при появлении желтухи в послеоперационном периоде показана лапаротомия, устранение обструкции, наложение гепатикоеюноанастомоза.

Ключевой темой Конгресса являлась, несомненно, тема трансплантации органов. Об опыте трансплантации сердца в Белоруссии рассказал Островский Юрий Петрович (г. Минск).

Количество проводимых трансплантаций в Белоруссии растет из года в год, по словам профессора, в немалой степени этому способствовало принятие в стране в 2007 г. закона, регламентирующего забор донорских органов, презумпцию согласия и пр. В настоящее время количество доноров в стране составляет 18,1 на 1 млн населения в год.

Среди факторов, которые могут послужить отказом от забора донорского сердца, Юрий Петрович выделяет сниженную фракцию выброса (менее 45 %), недостаточность клапанного аппарата, наличие травмы грудной клетки или наличие повышенного уровня тропонина перед забором сердца. В редких случаях — отказ родственников или решение судмедэксперта. Основными критериями оценки донорского сердца являются данные ЭКГ, однако для расширения донорского пула используются и дополнительные тесты: так, в частности, они позволяют определить возможность забора органа в случае наличия по данным ЭКГ регургитации митрального клапана.

Среди осложнений в раннем посттрансплантационном периоде лидирует первичная недостаточность трансплантата, чаще правожелудочковая недостаточность из-за высокого исходного давления в легочной артерии и сосудистого сопротивления; достаточно большому количеству пациентов, по данным Белоруссии, требуется ультрагемофильтрация в госпитальном периоде в связи с почечной недостаточностью. Основной причиной летальности являются инфекционные осложнения.

Гемодинамика после трансплантации, естественно, радикально меняется. Восстанавливается центральная гемодинамика, снижается давление в легочной артерии, снижается уровень мозгового и натрийуретического пептида.

Безусловно, денервация сердца приводит к отсутствию на него симпатического влияния, и зависимость частоты сердечных сокращений от потребностей организма определяется только на нейрогуморальном уровне. Но уже через 3 месяца после трансплантации влияние симпатической нервной системы восстанавливается.

Данные Белоруссии относительно посттрансплантационной выживаемости, частоты развития почечной недостаточности и функциональному статусу, приведенные профессором, не отличаются от таковых по общемировым данным.

К. м. н. Амантаева Каракоз Кариевна, доцент кафедры хирургических болезней № 3 КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, прочла доклад о малоинвазивном способе лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Лечение цирроза печени и синдрома портальной гипертензии (ПГ) остается актуальной и далекой от разрешения проблемой современной медицины. Сохраняется рост заболеваемости, который поддерживается увеличением количества инфицированных гепатогенными вирусами людей, распространением алкоголизма, ухудшением экологических условий среды обитания человека. Самым грозным осложнением и основной причиной смерти при синдроме ПГ является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ): летальность от первого эпизода кровотечения составляет 50–80 %. От рецидива кровотечения впоследствии погибает 30–50 % больных. Результаты лечения цирроза печени и его осложнений до сих пор остаются неудовлетворительными.

Единственным радикальным способом лечения является трансплантация печени. Однако на современном этапе развития трансплантология не решает проблемы лечения цирроза печени. Потребность в пересадке органа и количество оперируемых больных остаются несопоставимыми величинами. Из-за несоответствия возможностей и реальной потребности в пересадке печени актуальным остается использование паллиативных методов хирургического лечения. Паллиативные хирургические вмешательства должны предшествовать планируемой трансплантации печени, воздействуя на развившуюся патологию и предотвращая рецидивы осложнений. Возможности объемных операций, связанных с необходимостью выполнения лапаротомии, у больных циррозом печени ограничиваются плохой переносимостью данного вмешательства, его высокой агрессивностью и, соответственно, высокой летальностью. При стабильной функции печени перспективным является наложение портокавальных анастомозов. Развитие осложнений цирроза печени сильно изменяет клиническую ситуацию: неотложная лапаротомия часто превращается в операцию с крайне высоким риском летального исхода. Разработка и совершенствование малоинвазивных методов профилактики и лечения кровотечений из ВРВП и ВРВЖ — актуальная задача современной хирургии. В данном отношении перспективным является внедрение трансюгулярного интрапеченочного портосистемного стент-шунтирования (TIPS) при ПГ.

В Башкирском государственном медицинском университете было проведено исследование, цель которого заключалась в улучшении результатов лечения больных с синдромом ПГ и кровотечением из ВРВП и ВРВЖ при циррозе печени. В задачи исследования входило определение показаний и противопоказаний к выполнению TIPS при ПГ, анализ непосредственных результатов TIPS у пациентов с циррозом печени и синдромом ПГ.

По результатам исследования, при исключительно медикаментозном лечении летальность среди пациентов достигала 29–84 %; если кровотечение было остановлено при помощи зонд-обтуратора, то летальные случаи отсутствовали, однако возникали рецидивы заболевания (до 60 %); при эндоскопическом лигировании летальность достигала 48 %. При использовании TIPS случаев летального исхода отмечено не было.

TIPS — малоинвазивный метод создания калиброванного внутрипеченочного портосистемного шунта (самораскрывающийся стент или стент с покрытием) для компрессии ПГ. Показаниями к проведению TIPS являются вторичная профилактика гастродуоденального кровотечения из ВРВП и асцит, рефрактерный к диуретической терапии. Основные противопоказания: выполнение процедуры TIPS в качестве первичной профилактики, тяжелая кардиальная патология, множественные кисты печени.

В Башкирском государственном медицинском университете операции TIPS были выполнены 55 пациентам (13 женщин, 42 мужчины), из них 49 завершились благополучно, 6 — неудачно; 36 пациентов страдали алкогольным циррозом, 10 — вирусным гепатитом, 1 — первичным билиарным циррозом печени, 2 — сублейкемическим миелозом, 6 — смешанным циррозом. По классу цирроза было получено следующее распределение: гепатит С — 29 больных, гепатит В — 26 больных. У 5 больных наблюдалась II степень ВРВП, у 50 — III. 51 пациент страдал кровотечением из ВРВП, у 4 был диагностирован резистентный асцит. В 33 случаях для TIPS были использованы самораскрывающиеся стенты, в 6 случаях — стент-графты, в 10 — матричные стенты. Возникали следующие интраоперационные осложнения: пункция лоханки правой почки — 2 случая, пункция желчных протоков — 4 случая, миграция стента в воротную вену — 2 случая, массивная ТЭЛА — 1 случай.

До операции давление в системе v. portae достигало почти 500 мм водн. ст., в течение 18 мес. после TIPS оно снизилось до 300 мм водн. ст. У 74,3 % пациентов, которым было выполнено TIPS, произошло заметное улучшение печеночной энцефалопатии, у больных, которые не выполняли рекомендации врачей (n=11), печеночная энцефалопатия прогрессировала. У 80 % больных после операции регрессировал асцит. Проходимость стента после TIPS сохранялась в течение 18 мес. у 68,3 % больных. Выживаемость пациентов составила 73,4 %. 11 больных погибли, но не по причине кровотечения, а из-за нарастания печеночноклеточной недостаточности. При секционном исследовании было показано, что просвет стента полностью проходим, тромботические массы отсутствовали.

Результаты наблюдений позволяют утверждать, что TIPS — эффективный метод декомпрессии системы воротной вены, предотвращает рецидивы кровотечения из ВРВП и ВРВЖ, а также является безопасным, малоинвазивным вмешательством.

К. м. н. Меньшикова Ирина Львовна, заведующая курсом эндоскопии кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, председатель общества эндоскопистов РК при Республиканской ассоциации нутрициологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов РК, рассказала о эндоскопических методах остановки кровотечений из вен пищевода и желудка.

Инициация кровотечения из варикозно расширенных вен связана с повреждением вен при прохождении грубой пищи, приемом алкоголя, трофическими изменениями пищевода и желудка над венами, рефлюкс-эзофагитом, а пусковым моментом являются портальный криз и кислотно-пептический фактор.

Причинами портального криза являются резкое повышение портального давления, обусловленное физическим напряжением, увеличением притока крови в воротное русло; усугубление нарушений проходимости сосудов при нарастающем тромбозе; увеличение внутрипеченочного сопротивления вследствие отека гепатоцитов при обострении цирротического процесса в острых расстройствах кровообращения, в частности при кровопотере; нарушение реологических свойств крови и лимфооттока. Пептическое действие желудочного сока приводит к развитию эрозий и язв слизистой оболочки, трофика которой нарушена вследствие застоя, варикозно расширенных вен и других изменений, обусловленных снижением функции печени.

Эндоскопия — это основной метод диагностики, который позволяет оценить степень ВРВП и ВРВЖ, критерии риска варикозного кровотечения, выраженность рефлюкс-эзофагита, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, определить источник и интенсивность кровотечения, эффективность проводимого лечения. По мнению Борисова А. Е. и соавт. (2006) и согласно данным мировой литературы, эндоскопическую диагностику при кровотечении из варикозно расширенных вен целесообразно проводить как можно раньше. Противопоказаний к использованию данного метода практически не существует, за исключением крайне тяжелого состояния. В подобных ситуациях эндоскопическое исследование проводится после стабилизации гемодинамики в условиях реанимационного отделения.

Существует классификация ВРВП и ВРВЖ по Paquet, согласно которой различным степеням заболевания соответствуют следующие признаки:

— 1-я степень — единичные эктазии вен;

— 2-я степень — единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции воздуха остаются отчетливо выраженными; форма вен извитая, нет сужения просвета пищевода, нет истончения эпителия на венах и красных маркеров стенки;

— 3-я степень — отчетливое сужение просвета пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенных в средней и нижней третях пищевода, которые лишь частично уменьшаются при инсуфляции воздуха; отмечается узловатая форма вен, на верхушках вен присутствуют красные маркеры;

— 4-я степень — просвет пищевода полностью выполнен варикозно расширенными венами, расширение вен затрагивает верхнюю треть пищевода. Эпителий над венами истончен, определяется множество красных маркеров стенки.

Диаметр вен и риск возникновения кровотечения коррелируют между собой: чем больше диаметр вен, тем больше истончается стенка вены и тем больше риск кровотечения.

В Казахстане в настоящее время существует два метода лечения ВРВП и ВРВЖ: склерозирование и лигирование. Склерозирование — это метод введения препарата в варикозные условия, в стволы вен. Существует три вида склеротерапии: интравазальная, при которой препарат вводится в варикозно расширенный узел; паравазальная — препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с узлом; и комбинированная (использование двух методик). Обычно склерозирование начинают с интравазального введения препарата. Склерозант вводится в каждый варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально до средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют от 1 до 3 мл раствора. После интравазального введения проводится паравазальное введение. Общий объем препарата не должен превышать 30 мл. С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для воздания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5–6 сеансов склеротерапии, первые 2–3 сеанса проводят с интервалом 5–8 дней, последующие — 2–4 недели.

Эндоскопическое лигирование — это наиболее эффективный метод профилактики кровотечения. Данная методика основывается на механической многоуровневой перевязке расширенных венозных стволов, формировании стойкого блока — тромбирования, приводящего к облитерации венозного русла. Принято выделять методики прямого и спирального лигирования. Профилактическое лигирование предполагает спиральный метод фиксации лигатур. Начиная как можно ближе к гастроэзофагеальному переходу, практически на все стволы варикозно расширенных вен лигатуры накладываются таким образом, чтобы в одной плоскости располагалась лишь одна лигатура. Количество фиксированных за один сеанс лигатур может достигать десяти. Эндоскопическое лигирование осуществляется по следующей методике:

— премедикация;
— подготовленный эндоскоп с насадкой для лигирования проводится в просвет пищевода;
— лигируемую ткань в зоне варикозного узла максимально аспирируют в просвет дистального колпачка до появления красного пятна;
— рабочий винт лигатора ротируется по часовой стрелке до ощущения «провала винта», после чего аспирация прекращается;
— для фиксации следующей лигатуры необходимо повторить все этапы.

Хирург Отабек Джураевич Эшонходжаев из группы к. м. н., профессора Шухрата Нурматовича Худайбергенова, руководителя отделения хирургии легких и средостения Республиканского специализированного центра хирургии им. академика В. Вахидова (г. Ташкент, Узбекистан), сделал доклад на тему «Ближайшие и отдаленные результаты стентирования при рубцовых сужениях трахеи».

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Симптомы заболевания могут развиваться в срок от недели до нескольких месяцев после интубации. У 50 % пациентов они появляются в течение первых трех месяцев.

Причинами стеноза трахеи являются травмы трахеи при введении интубационной трубки, интубация без удаления проводника, неадекватный диаметр и кривизна интубационной трубки, давление на стенку трахеи ее дистальным концом, инфицирование раны и т. д.

В период с 2008 по 2014 г. в Республиканском специализированном центре хирургии (г. Ташкент, Узбекистан) операции по поводу стеноза трахеи были выполнены 106 пациентам. Причинами, которые привели к трахеостомии, в 48 % случаев являлись дорожно-транспортные происшествия, аварии с тяжелыми сочетанными травмами.

Диагностика стенозов трахеи основывается на жалобах пациента. Важную роль играют лучевые (возможности компьютерной томографии позволяют получить трехмерные изображения трахеи) и эндоскопические методы исследования.

Известно, что единственным эффективным способом лечения рубцового стеноза трахеи является циркулярная резекция трахеи. Но не у всех пациентов она выполнима на первом этапе. В 32 случаях использовалось эндоскопическое лечение (сочетание краевой деструкции с бужированием), 16 пациентам было выполнено стентирование трахеи, эндохирургическое лечение с последующей реконструктивной операцией было проведено в 68 случаях; классическое вмешательство с иссечением рубцовых тканей, формированием просвета на Т-образном стенте — у 20 больных. Срок установки стентов — 6–8 мес.

Докладчик описал методики выполнения операций, установки стентов; осложнения, возникшие после проведения хирургических вмешательств (миграция стента), и способы их устранения.

Антон Иванович Ли, врач-хирург ННЦХ им. Сызганова (г. Алматы), представил доклад на тему «Эндоваскулярная эмболизация щитовидной железы при диффузно-токсическом зобе».

Основываясь на данных международных коллег, в ННЦХ практикуется достаточно новый, современный метод лечения диффузно-токсического зоба. В мире около 2 млрд человек проживают в эндемических регионах с йодной недостаточностью, приводящей к развитию различных патологий щитовидной железы, гормональным расстройствам, к которым в последующем присоединяются заболевания сердечно-сосудистой системы и др. Согласно статистике, в Казахстане большую долю заболеваний щитовидной железы составляют узловые образования в щитовидной железе, смешанные и диффузные изменения в тканях щитовидной железы.

Известны такие методы лечения заболеваний щитовидной железы, как консервативная терапия, хирургическое лечение, радиойодтерапия, деструкция образования щитовидной железы и новый метод — рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий щитовидной железы. Впервые данный метод был применен американскими хирургами в 2004 г. Суть метода заключается в том, что производится селективная эмболизация артерий щитовидной железы при диффузно-токсическом зобе. Через вену с использованием контрастных веществ рентгенэндоваскулярный хирург блокирует основные питающие ветви артерий, снабжающие щитовидную железу, тем самым полностью блокируя поступление артериальной крови к увеличенной железе. Сейчас множество клиник не только США, но и Европы и Азии применяют данный метод.

Данную манипуляцию можно разделить на 2 группы: когда она используется как самостоятельный метод лечения, т. е. выполняется только эмболизация артерий; или как дополнение к основному методу лечения, когда имеются явные показания к оперативному лечению. Во втором случае эмболизация проводится перед хирургической операцией. Показаниями к применению данного метода как самостоятельного являются диффузно-токсический зоб с тяжелой сопутствующей патологией, декомпенсация других, не связанных с зобом заболеваний (гепатит, почечная недостаточность). Также этот метод хорош при отказе пациента от открытой операции. В тех случаях, когда хирургического вмешательства не избежать, первым этапом выполняется эмболизация щитовидной железы с целью уменьшения васкуляризации, что обеспечивает множество положительных эффектов во время проведения операции, уменьшение риска осложнений.

С 2012 г. в центре было проведено 40 рентгенэндоваскулярных эмболизаций щитовидных артерий, из них 28 были проведены в качестве самостоятельного метода лечения диффузно-токсического зоба. После эмболизации у пациентов практически полностью исчезала васкуляризация щитовидной железы, наблюдалось уменьшение объема щитовидной железы в среднем до 30–40 %. Обязательным критерием оценки успешности эмболизации является проведение ультразвукового исследования щитовидной железы (сравнение объема щитовидной железы до и после) на 5-е сутки после процедуры. Также после эмболизации, острой ишемии щитовидной железы возникает некроз всей ткани железы, и более 80 % ткани атрофируется, склерозируется, перестает функционировать.

В раннем послеэмболизационном периоде отмечаются явления интоксикации, связанные с тиреоидитом. Данное явление купируется антибиотикотерапией и деинтоксикационной терапией. Также отмечается выраженный болевой синдром, распространяющийся на область передней поверхности шеи, нижней челюсти, также могут беспокоить головные боли. В одном случае было осложнение в виде миграции эмбола в общие стволы, что привело к острому нарушению мозгового кровообращения.

Эмболизация в качестве самостоятельного метода лечения — это современный малоинвазивный метод, не требующий общего наркоза, сокращающий время прроведения операции. Пребывание пациентов в стационаре составляет 7–10 дней.

Мира Николаевна Турбекова (г. Алматы) осветила региональные особенности заболеваемости колоректальным раком в РК.

Колоректальный рак в структуре онкологической патологии находится на третьем месте у мужчин после рака легких и рака предстательной железы и на втором месте у женщин после рака молочной железы. Ежегодно в мире регистрируется около 1014 тыс. новых случаев колоректального рака и более 600 смертей вследствие данного заболевания. Существует практически 10-кратная разница в заболеваемости колоректальным раком между странами. Наиболее высокие показатели отмечаются в Австралии и Новой Зеландии, наиболее низкие — в странах Африки.

Целью проведенного в Алматы исследования было изучение особенностей заболеваемости раком толстой кишки в Казахстане. Использовались данные Научно-исследовательского Института онкологии за период 2004–2013 гг. Всего за этот период было зарегистрировано 297 789 больных онкологическими заболеваниями, из которых 8,3 % составили пациенты с раком толстой кишки, примерно столько же процентов составили случаи рака прямой кишки и рака ободочной кишки. В структуре онкологической патологии в2004г.колоректальныйракзанял4-еместо–2167случаев, в 2013 г. — на 781 случай больше, что связано с повышением качества и количества диагностических мероприятий, улучшением оснащенности клиник, проводящих диагностику. В странах с высокими показателями заболеваемости колоректальным раком число больных раком ободочной кишки значительно превышает число больных раком прямой кишки.

К основным факторам риска заболеваемости колоректальным раком относятся гиподинамия, ожирение, курение, потребление красного мяса и возраст. В старших возрастных группах заболевание регистрируется значительно чаще. Наибольшее количество больных отмечается в группе населения старше 70 лет. В США около 60 % больных регистрируется в возрастных группах старше 65 лет.

Лидирующие позиции в структуре заболеваемости в Казахстане занимают северные области (Павлодарская, Северо-Казахстанская, Костанайская), наименьшая заболеваемость отмечается в Жамбылской, Кызылординской, Южно-Казахстанской областях. Лидирует по заболеваемости Павлодарская область. Статистика показывает, что мужчины болеют в 1,3–1,5 раза чаще, и прирост заболеваемости среди мужчин превышает таковой среди женщин. Среди казахов заболеваемость в 4 раза ниже по сравнению с русским населением.

Определение региональных особенностей и причин распространения колоректального рака позволит в дальнейшем разработать эффективные лечебные и профилактические мероприятия.

Подготовили Алина Красова, Адема Муздабаева