А. Ж. Шалкарбаева, врач-интерн, А. М. Искакова, врач-интерн, Т. К. Кукеев, профессор кафедры хирургической интернатуры и резидентуры КазНМУ
им. С. Д. Асфендиярова

В последнее время в периодической хирургической литературе появляются работы, пропагандирующие так называемые симультанные операции ( от франц. simultane — одновременный). Это своего рода синоним распространенных русскоязычных слов «попутный», «совместный», «сочетанный».

Наиболее часто попутно удаляют червеобразный отросток у женщин, страдающих острым заболеванием внутренних половых органов (апоплексия яичников, разрыв или перекрут кисты, прервавшаяся трубная беременность, пиосальпинкс и др.).

При интраоперационной ревизии червеобразного отростка у этих женщин бывает трудно распознать, что же имеется в данном случае: истинное воспаление червеобразного отростка или реактивная реакция со стороны серозной оболочки appendix`а на излившуюся жидкость вокруг него (кровь при апоплексии яичника, кровь и околоплодные воды при разрыве трубы в результате трубной беременности, воспалительный экссудат при сальпингоофаритах, гной при пиосальпинксе). На все эти биологически активные вещества, содержащиеся в перечисленных жидкостях, вполне закономерна соответствующая реакция серозной оболочки червеобразного отростка по типу реактивного воспаления. И, естественно, при осмотре такого червеобразного отростка макроскопически трудно отличить ситуацию от истинного аппендикулярного воспаления, т. е. острого аппендицита. Но при этом упускается из вида, что воспалительный процесс в отростке начинается со слизистой оболочки и постепенно, per continuitatem (путем распространения) проникая в более наружные слои (подслизистую, мышечную, субсерозную) достигает серозного слоя. В процессе распространения воспалительного процесса все ярче проявляются морфоклинические признаки: отек и набухание органа за счет стаза крови и лимфы, инфильтрация межтканевого пространства, гиперемия серозной оболочки appendix`а и в общей сложности увеличение и напряжение массы червеобразного отростка. Одновременно с морфологическими изменениями, если имеет место деструктивный аппендицит, прогрессируют и клинические признаки заболевания: это интоксикационный синдром, болевая реакция, вначале местная, в правой подвздошной области, затем признаки местного перитонита. Т. е. налицо будто бы признаки острого простого (катарального) аппендицита и, руководствуясь дооперационным диагнозом острый аппендицит, хирурги проводят локальную лапаротомию в правой подвздошной области размером Мак — Бурнея (Волковича — Дьяканова) и целенаправленно идут на удаление червеобразного отростка, хотя обоснование аппендэктомии в данном случае весьма сомнительно. Алгоритм действий хирурга при катаральном аппендиците обязывает его производить тщательную ревизию состояния соседних с червеобразным отростком органов (терминальный отдел подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля и его воспаления). В случае дивертикулита встает вопрос относительно техники проведения дивертикулэктомии: обойтись клиновидным иссечением дивертикула или резецировать данный участок кишки в пределах здоровых тканей, т. е. отступя 2–3 см? На сегодняшний день при дивертикулите правильной считается резекция участка подвздошной кишки, несущей дивертикул. А при обнаружении невоспаленного дивертикула Меккеля появляется вопрос: оставить его нетронутым или произвести дивертикулэктомию? Наша точка зрения в таких случаях склоняется в пользу последней, к клиновидному иссечению, ибо оставленный дивертикул после локальной лапаротомии и мануальной ревизии более предрасположен к воспалению уже в течение первого месяца. Мы наблюдали один случай оставления нетронутым дивертикула (невоспаленного) при выполненной аппендэктомии. У этого больного на 15-й день после операции появились симптомы с типичной картиной внутрибюшного воспаления правой подвздошной области. С подозрением на нагноение послеоперационной зоны (после аппендэктомии) выполнена релапаротомия через старый операционный доступ. В правой подвздошной области было обнаружено флегмонозное воспаление дивертикула Меккеля. Произведена резекция участка подвздошной кишки, несущей дивертикул, в пределах здоровых тканей с анастомозом «конец в конец».

В последующем при интраоперационном нахождении дивертикула Меккеля мы производили его клиновидное иссечение. За 45 лет (с 1970 по 2015 г.) в ГК БСМП г. Алматы на выполненные 4 тыс. апендэктомии пришлось 7 дивертикулов Меккеля, которые были «попутно» удалены, хотя патоморфологических изменений ни при интраоперационной ревизии, ни при патогистологическом исследовании обнаружено не было.

Таким образом, необоснованные аппендэктомии при так называемых вторичных катаральных аппендицитах нужно отнести к категории «попутных», а к симультанным операциям при остром аппендиците — операции по поводу Меккелева дивертикула (невоспаленного) и острого дивертикулита Меккеля. Если интраоперационной находкой при остром аппендиците является терминальный илеит (болезнь Крона), то аппендэктомию можно отнести к симультанной.

В других случаях, когда во время операции в аппендиксе не находят явных признаков острого воспаления, основываясь на мнении самого хирурга, принимая во внимание дооперационную симптоматологию острого аппендицита, хирурги идут на аппендэктомию и с чувством выполненного профессионального долга завершают операцию. В качестве интраоперационного диагноза выставляют в большинстве случаев острый катаральный аппендицит, или даже острый флегмонозный аппендицит. Хотя острый катаральный аппендицит обязывает хирурга производить тщательную ревизию органов илеоцекальной зоны и малого таза, к сожалению, молодые хирурги забывают об этом, и если производят такую ревизию, то слишком поверхностно.

Ревизию терминального отдела подвздошной кишки производят слишком «коротко», а не в пределах 70–80 см, а ревизию органов малого таза — тупфером, который в норме при извлечении должен быть чистым. Для тщательной ревизии нужен широкий лапаротомный доступ, а не коротенький доступ по Мак–Бурнею, который любят выполнять, даже в какой-то степени бравируют этим, молодые хирурги, которые в абсолютном большинстве работают в бригаде «экстренных хирургов».

Ревизия органов в правой подвздошной области при тщательном и целенаправленном ее проведении может позволить сделать ряд находок. Так, при перфорации гастродуоденальной язвы, которая локализуется правее от средней линии, излитие гастродуоденального содержимого идет по правому боковому каналу, скопление его наблюдается в правой подвздошной ямке. В последующем перфорационное отверстие (которое почти в 90 % случаев локализуется на передней или передне-боковой стенке 12-перстной кишки или пилороантрального отдела желудка, обтурируется вскоре сальником, и истечение дуоденального-гастрального содержимого прекращается, а симптоматология со стороны эпигастральной зоны почти прекращается, соответствуя клинически симптому Кохера — Волковича. Только при лапаротомии по Мак — Бурнею (Волковичу — Дьяконову), обнаружив в правой подвздошной ямке кислое содержимое желудка, хирург догадывается о произошедшей перфорации дуоденальной язвы.

Естественно, хирурги, временно закрыв аппендикулярную рану тампонами, идут на срединную лапаротомию, ушивают перфорационное отверстие 12-перстной кишки или желудка и, санировав эту зону, возвращаются к аппендикулярной ране. Следующий вопрос, требующий решения, — как поступить со вторично измененным (под влиянием кислого желудочного сока) червеобразным отростком. Здесь следует принять решение в зависимости от имеющихся изменений в червеобразном отростке.

Часть хирургов при аппендикулярной лапаротомии, обнаружив патоморфологические изменения, сразу же производят аппендэктомию, не подвергнув тщательной ревизии илеоцекальную зону и состояние правых придатков матки.

В данном случае рекомендовать запретительные или разрешительные меры очень затруднительно, и право принимать решение об аппендэктомии остается за оперирующим хирургом. Есть вероятность, что вторично измененный отросток с признаками катарального аппендицита, имея в своем просвете массу патогенных бактерий, при ослабленном местном иммунитете и под влиянием столь мощного химического раздражителя, как желудочный сок, панкреатический сок и желчные кислоты, может быстро перерасти во флегмонозное воспаление.

Следовательно, аппендэктомию, умышленно выполненную при прободной язве желудка и 12-перстной кишки (на основании вышеперечисленных патоморфологических признаков, хотя они носили вторичный характер), следует считать симультанной, независимо от того, когда выполнена операция — до верификации диагноза прободной язве или после нее.

Терминальный илеит, или болезнь Крона — заболевание, которое в абсолютном большинстве случаев диагностируется интраоперационно, до операции определяется как острый аппендицит. Хирург без всякого сомнения производит «аппендикулярную» лапаротомию и при ревизии илеоцекального угла обнаруживает катарально измененный червеобразный отросток, но несколько смущает мутный выпот, а иногда хлопья фибрина. Уверенный в своем дооперационном диагнозе, получившем «подтверждение» во время операции, хирург смело производит аппендэктомию с соответствующей санацией правой подвздошной области. Но «катаральный аппендицит» обязывает хирурга произвести тщательную ревизию илеоцекальной зоны (прилегающих петель терминального отдела подвздошной кишки на протяжении 50–80 см, слепой и восходящей ободочной кишки), а также органов малого таза (особенно тщательно у женщин). При этом причиной изменений в аппендиксе оказывается ограниченное флегмонозное воспаление терминального отдела подвздошной кишки. Чаще в таких случаях аппендэктомию производят уже на начальном этапе операции. При патогистологическом исследовании отростка патологических изменений в нем не обнаруживается и, руководствуясь фазностью патогенеза воспалительного процесса, патологоанатом в таких случаях выставляет диагноз острый простой аппендицит. Каково же будет правильное решение в отношении малоизмененных отростков во время операции? Удалить его или оставить? Хотя существует теоретические предпосылки, что катаральное воспаление подвергается обратному развитию, т. е. может регрессировать, у хирурга нет уверенности, что все именно так и произойдет: организм ослаблен, аллергизирован, имеется определенный иммунодефицит, продукты уже имеющегося воспалительного процесса в организме больного с терминальным илеитом (болезнью Крона) циркулируют в жидкостной среде организма и могут способствовать прогрессированию уже имеющегося катарального воспаления в червеобразном отростке. Исходя из всего изложенного, симультанная операция в данном случае уместна.

Ниже мы приводим патогенез острого гангренозного аппендицита, при котором патологический процесс протекает более четко, а сочетанные (симультанные) операции, как правило, не имеют места.

Л. Ростков в своей повторно изданной монографии «Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците» не дает четких объяснений этиопатогенезу острого гангренозного аппендицита. По его предположению, пока развивается некротический процесс (нет объяснения причин его развития) в стенке червеобразного отростка, нервные рецепторы отростка передают в центральную нервную систему всю гамму импульсов, идущих из просвета органа и его воспаленной некротизирующейся стенки. При этом в полости червеобразного отростка имеется, очевидно, высокое давление, вызванное воспалительным процессом. При перфорации отростка давление снижается, боль стихает. Исчезновение боли — это признак полного некроза стенки или ее участка и гибели нервных рецепторов в этом месте. Сигнал тревоги в организме гаснет! Вновь возникают сильные боли уже из-за раздражения рецепторов брюшины воспалительным процессом. Воспалительный процесс начинается с катаральной формы, которая переходит во флегмонозную и далее, если процесс прогрессирует, наблюдается переход в гангренозную форму (или гангренизация всех слоев червеобразного отростка). Такой постепенный переход одной формы воспаления в следующую, более сложную, обусловливает и клиническую картину возникновения и развития патологического процесса (острого аппендицита), в основе которого лежит сосудистый процесс, а не инфекционный.

Острая эмболия, или тромбоз, приводит к острой ишемии червеобразного отростка, сопровождающейся резким болевым синдромом. Следующей стадией этого острого нарушения аппендикулярного кровообращения являются прегангрена и гангрена всех слоев червеобразного отростка. Некротический процесс, начавшись со слизистого слоя, переходит в мышечный, в последнюю очередь гангренизации (некрозу) подвергается серозная оболочка. Как только наступает гангренизация всех слоев отростка, гибнут их нервные элементы, полностью исчезают все нервные импульсы, прежде всего центростремительные отделы нервной системы, сигнализирующие о болевом синдроме. Этим объясняется затихание (а то и полное прекращение) болевого синдрома. Но когда в результате присоединившейся вторичной инфекции воспалительный процесс распространяется на близлежащие органы (брыжейку отростка, слепую и подвздошную кишку), точнее, на их серозный покров, а также на прилегающую брюшину, болевой синдром в правой подвздошной области возобновляется с новой силой и перманентно прогрессирует.

Таким образом, клиническая картина при гангренозном аппендиците тесно связана с патогенезом патологического процесса, что следует иметь в виду хирургам сферы острой абдоминальной хирургии.

Литература
1. Тимербулатов В. М. и др. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. М. «Джангар», 2007. 92с. 
2. Д. Г. Кригер и др. Острый аппендицит-практическое руководство, 2007. -103 с. 
3. Ю. Э. Доброхотова. Гинекологические заболевания, 2009. 280–281 с.