16–17 апреля в Алматы прошла международная научно-практическая конференция, посвященная актуальным проблемам инфектологии, эпидемиологии и медицинской паразитологии. Специалисты подняли такие актуальные темы, как современные технологии системы эпиднадзора, диагностики, лечения и профилактики различных инфекций.

Д. м. н. Шопаева Гульжан Амангельдиевна, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, представила слушателям доклад на тему «Проблемные аспекты диагностики и терапии инфекционного мононуклеоза у взрослых. ВЭБ-инфекция».

Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ-инфекция) имеет высокую распространенность — сегодня почти у 95 % населения старше 40 лет выявляются специфические антитела к ВЭБ. Около 50 % населения переносят инфекционный мононуклеоз в детском или подростковом возрасте в манифестной форме, другая часть населения — в атипичной: стертой или латентной форме. Существует специфическая тропность вируса Эпштейна — Барр к иммунокомпетентным клеткам. Вирус способен пожизненно персистировать в организме человека, он сложен для ранней и дифференциальной диагностики. На сегодняшний день еще нет средств специфической профилактики и этиотропной терапии при данном вирусе. Диагностика данного заболевания связана с некоторыми проблемами: полиэтиологичность, микст-мононуклеоз, многообразие клинических форм (часто с хроническим течением), полиморфизм клинических появлений, трудности дифференциальной диагностики, онкогенный потенциал, другие формы ВЭБ-ассоциированной патологии (ревмопатология, аутоиммунные заболевания).

Вирус передается воздушно-капельным путем, контактно-бытовым, трансфузионным, половым, трансплацентарным. Его также называют «болезнью влюбленных», «болезнью женихов и невест», «болезнь поцелуев». Восприимчивым к заболеванию звеном являются дети и взрослые, чаще лица мужского пола, редко — лица старше 40 лет, ВИЧ-инфицированные в любом возрасте. У 80–90 % заболевших отмечается асимптомная сероконверсия или легкие катаральные симптомы. У 10–20 % — клинически манифестный инфекционный мононуклеоз. В 80 % случаев наступает полное излечение, а в 15–25 % болезнь приобретает хроническое или рецидивирующее течение. Инфекционный мононуклеоз сопровождается лихорадкой, интоксикацией генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, аденоидитом, гепато- и спленомегалией, изменением картины периферической крови. При атипичных формах заболевания отмечается отсутствие какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), преобладание и необычная выраженность одного из ее проявлений (экзантема, некротический тонзиллит), появление необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза) или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям. Другими симптомами инфекционного мононуклеоза могут быть лимфаденопатия (симптом «бычьей шеи»), гепатоспленомегалия, желтушная (гепатитная) форма, экзантема (чаще папулезная) — диагностируется у 10 % больных, а при лечении ампициллином — у 80 %. Известно, что инфекционный мононуклеоз поражает печень.

Клиническая картина хронической активной ВЭБ-инфекции выражена слабостью, потливостью, болями в мышцах и суставах, нередко наличием кожных высыпаний, кашлем, затрудненным носовым дыханием, дискомфортом в горле, болями, тяжестью в правом подреберье, прежде нехарактерными для данного больного головными болями, головокружением, эмоциональной лабильностью, депрессивными расстройствами, нарушением сна, ухудшением памяти, внимания, снижением интеллекта.

Показаниями к госпитализации при подозрении ВЭБ являются: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

Лабораторная диагностика включает в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови, иммунный статус, серологические исследования, ДНК-диагностику (кровь, слюна, мазок из носоглотки, ткань опухоли, костный мозг).

При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибиотики (фторхинолоны, макролиды, метронидазол).

Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80 % больных сыпи. Помимо антибиотикотерапии применяется гормональная терапия, но глюкокортикостероиды должны назначаться только при тяжелом течении инфекционного мононуклеоза, протекающего с обструкцией верхних дыхательных путей, цитопениями, при поражении центральной нервной системы.

Герпесвирусы сегодня являются междисциплинарной проблемой. Проблема инфекционного мононуклеоза относится к наиболее актуальным в современной инфектологии, что связано с широким распространением заболевания, полиэтиологичностью, клиническим полиморфизмом, длительным течением с периодической реактивацией инфекционного процесса, возможностью развития осложнений и неблагоприятных исходов (онкозаболевания, аутоиммунная патология), трудностями в диагностике, лечении и профилактике. Необходимой является разработка алгоритма диагностики и клинического протокола по инфекционному мононуклеозу.

Шапиева Жанна Жакановна, заведующая отделом паразитологии «НЦП санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга», подняла актуальные вопросы зооантропонозных паразитарных инвазий в Республике Казахстан.

На сегодняшний день ситуация с зооантропонозными паразитарными инвазиями в республике характеризуется относительной стабильностью, без фиксирования крупных вспышек эпидемии. Ежегодно регистрируется до 21 тыс. случаев паразитоза. Необходимо отметить, что в последние 10 лет, согласно официальным данным, тенденция снижения уровня паразитарной заболеваемости сохраняется.

На сегодняшний день зооантропоноз — это актуальная проблема ветеринарии, в связи с тем, что многие виды животных контактируют с человеком, поэтому необходимо развивать, укреплять межведомственные связи, проводить совместные профилактические мероприятия и исследования. Как известно, антропоноз возникает у человека в результате длительного контакта с дикими и домашними животными, также заражение происходит при употреблении в пищу термически необработанной рыбы, воды и продуктов питания, загрязненных экскрементами животных; в результате укуса клещей и других кровососущих насекомых. Особенностями зооантропоноза являются воспроизводство возбудителей, высокая степень устойчивости очагов и эндемичность. Наиболее высокие уровни заболеваемости в Казахстане имеют такие виды зооантропоноза, как эхинококкоз и описторхоз. Эхинококкозы встречаются повсеместно, а распространение альвеококкоза, как установлено по данным заболеваемости, ограничено, в основном это Алматинская, Акмолинская, Западно-Казахстанская и Восточно-Казахстанская области. Ежегодно среди населения республики регистрируется более 530 случаев эхинококкоза. В большей степени эхинококкоз регистрируется среди сельских жителей — более 60 %. За последние 20 лет показатель заболеваемости вырос в 4,5 раза. И если в 90-е годы заболеваемость была актуальна в основном для южного региона, то сегодня практически все области Казахстана являются эндемичными по эхинококкозу. Южные регионы относятся к зоне с наиболее высоким уровнем заболеваемости (69 % из общего числа регистрируемых случаев). Проведенный анализ показал, что наибольшее число поражений эхинококкозом встречается среди детей, учащихся в общеобразовательных школах (88 %).

Другая актуальная проблема для Казахстана — описторхоз. Основным источником заражения человека и животных описторхозом является рыба семейства карповых. Средний показатель заболеваемости составляет 7,8 на 100 тыс. населения. Наибольшая заболеваемость описторхозом отмечается в Павлодарской, Западно-Казахстанской областях, а также в Астане. Трудности лабораторной диагностики приводят к тому, что больные безуспешно лечатся у разных специалистов. В ходе анализа в 2014 г. было показано, что более чем в 73 % случаев заболеваемости причиной становилось пренебрежение населением правилами термической обработки рыбы, более чем в 11 % — несоблюдение правил посола и вяления рыбы, более чем в 4 % — несоблюдение технологии копчения и пр.

Сегодня в Казахстане есть природные и социальные условия для существования очагов трихинеллеза — возрастающее среди казахстанцев увлечение охотой и потребление в пищу дичи, мяса медведей и кабанов. Природные очаги трихинеллеза — в основном в Восточном, Юго-Восточном, Центральном и Северном регионах. До 2007 г. в Казахстане регистрировались крупные вспышки заболеваемости трихинеллезом в основном среди молодежи до 20 лет по причине употребления в пищу мяса безнадзорных собак. В последние годы регистрируются единичные случаи.

Для эффективной профилактики опасных для человека болезней животных в первую очередь необходимо санитарное просвещение населения через средства массовой информации. Немаловажным является и материальное обеспечение ветеринарных лабораторий для проведения паразитологических исследований.

Заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины РАН, профессор Брико Николай Иванович выступил перед аудиторией с докладом на тему «Эпидемиологическое обоснование вакцинации: вакцинация взрослых, группы риска, факторы успешной массовой иммунизации».

Существуют следующие обоснования необходимости вакцинации: прежде всего, это эпидемиологические показатели — уровень заболеваемости, распространенности инфекции и социальная значимость инфекции, ее последствия, инвалидизация, снижение качества жизни и экономическая значимость. Сегодня фармакоэкономические исследования на тему экономической рентабельности вакцинации широко проводятся во всех областях медицины, однако на первом месте все же должны стоять эпидемиологические и социальные вопросы, и они должны определяться на основе принципов доказательной медицины. Важным моментом является наличие и доступность вакцинопрофилактики. Успех программы вакцинации определяется прежде всего правильностью выбора вакцины и тактикой вакцинопрофилактики, далее — насколько эта тактика будет внедрена в реальную жизнь, последовательность проведения кампаний и четкое соблюдение схемы вакцинации.

Критерии выбора вакцины: доказанная эффективность, доказанная, документированная безопасность вакцины, которая должна определяться в серьезных рандомизированных клинических исследованиях. О долгосрочных результатах вакцинации можно судить только после проведения постмаркетинговых исследований. Все рандомизированные клинические исследования позволяют лишь частично охарактеризовать безопасность той или иной вакцины. Вакцину нужно выбирать не с точки зрения цены, а сточки зрения эффективности. Все эти моменты должны определяться на основе доказательной медицины.

В 2014 г. на сайте ВОЗ были размещены критерии выбора вакцины. В национальный календарь прививок должны быть включены лишь те вакцины, которые прошли регистрацию, а после регистрации — постмаркетинговые исследования, проводимые на протяжении многих лет.

Критерии оценки эффективности иммунизации: удельный вес детей определенного возраста, получивших прививку; привитость — удельный вес детей определенного возраста, получивших законченную вакцинацию, и своевременность вакцинации — удельный вес детей, получивших соответствующую прививку по достижении ими декретированного возраста. Эпидемиологические исследования дают более точную информацию. Известно, что не всегда показатели эффективности самой вакцины совпадают с показателями эффективности вакцинации как программы.

Иммунологический мониторинг ставит перед собой задачу отслеживать популяцию возбудителей, позволяет оценить состояние популяционного и коллективного иммунитета, выявить вялотекущий эпидемиологический процесс, группу, территорию, время риска, причины возникновения групповых заболеваний. Сегодня перед специалистами стоят задачи: разработать критерии оценки эффективности вакцинации; мониторинг распространенности серотипов пневмококка и динамики распространения на фоне вакцинации; мониторинг ситуации по гнойным менингитам; планируется проведение пилотного исследования по типу случай/контроль. Необходимо проведение исследования носительства в организованных и неорганизованных детских коллективах по единому протоколу — насколько вакцинация будет влиять на уровень носительства, необходимо проведение мониторинга переносимости вакцинации и оценки ее экономической рентабельности.

Анваров Жахонгир Абралович, ассистент кафедры инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, поделился опытом диагностики и лечения фасциолеза на примере случая из практики.

Фасциолез — биогельминтоз, характеризующийся хроническим течением с преимущественным поражением печени и желчевыводящих путей. Возбудителями фасциолеза являются два вида трематод — Fasciola hepatica и Fasciola gigantica. Фасциолез, вызванный Fasciola hepatica, встречается в тех регионах Европы, Среднего Востока, Средней Азии, Южной Америки и Австралии, где развито животноводство. Самая большая вспышка произошла в Иране в 1989 г., когда заболели свыше 10 тыс. человек. Основным источником заражения служат инвазированные травоядные сельскохозяйственные животные, главным образом крупный рогатый скот. Человек заражается случайно при употреблении в пищу дикорастущих растений, произрастающих в стоячих или медленно текущих водоемах, где могут обитать инвазированные моллюски. Можно заразиться при употреблении воды из загрязненных адолескариями водоемов или купании в них, при употреблении огородных овощей, для полива которых использовалась вода из таких источников.

F. hepatica паразитирует в желчных ходах печени многих травоядных животных и изредка у человека. Попав в кишечник, адолескарии эксцистируются и личинки попадают в печень двумя путями: 1-й путь — личинки проникают через стенку кишечника, мигрируют в брюшную полость, а затем через капсулу и паренхиму печени — в желчные протоки. 2-й путь — гематогенный, через кишечные вены в воротную вену, а затем в желчные протоки печени. Продвигаясь по печеночной ткани, фасциолы повреждают капилляры, паренхиму, желчные протоки. От момента попадания адолескариев в организм хозяина до развития половозрелой стадии проходит 3–4 месяца. Срок жизни фасциол в организме человека составляет 5 лет и более.

Инкубационный период продолжается 1–8 недель. Различают острый и хронический периоды заболевания. Симптомами острой стадии являются слабость, недомогание, головная боль, лихорадка, тошнота, рвота; размеры печени увеличиваются, аппетит снижается. Симптомами хронической стадии являются увеличение размера печени, боли в правом подреберье, появление желтухи, повышение активности трансаминаз. При длительном течении болезни появляются расстройства стула, диспротеинемия, макроцитарная анемия и нарушение питания.

Специалисты столкнулись со следующим клиническим случаем: больная М., 2008 г. р., проживает в Фергансканской области. 21.08.2014 поступила во II хирургическое отделение НИИ педиатрии. Диагноз при поступлении: киста холедоха. Жалобы при поступлении: похудание, боли в эпигастральной области и правом подреберье, периодическая желтуха, снижение аппетита, утомляемость. Из анамнеза: со слов матери, болеет в течение 3 лет, заболевание началось с появления желтухи, болей в области печени, повышения температуры. С 17.08.2012 по 30.08.2012 больная лечилась в детской инфекционной больнице с диагнозом острый вирусный гепатит, но во время обследования специфические маркеры ВГ — анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HCV — обнаружены не были. 28.09.2012 больной была проведена МРТ брюшной полости. Вывод: гепатомегалия, новообразование общего печеночного и общего желчного протоков, признаки билиарной гипертензии, признаки хронического холецистита. Рекомендация — консультация онколога. С 02.10.2012 по 08.10.2012 больная лечилась в областной онкологической больнице.

Заключение компьютерной томографии брюшной полости: патологическое образование в проекции головки поджелудочной железы, обтурация желчевыводящих путях, билиарная гипертензия.

Анализ крови на онкомаркеры: антиген опухолевой ЖКТ (СА 19-9) — 35,69 (N до 34 Е/МЛ); альфа-фетопротеин (AFP) печень — 1,24 (N до 7 НГ/МЛ).

08.10.2012 больная была направлена в РОНЦ. Несколько месяцев родители ребенка лечили травами местного лекаря. 18.12.2013 ребенок был обследован в частном медицинском центре. ОАК: RBC — 3,6; Hb — 70 г/л; WBC — 5,9; эозинофилы — 10 %, ESR — 6 мм/ч; альфа-фетопротеин (AFP) — 0,03 (N до 7 нг/мл); раково-эмбриональный антиген — 0,4 (N 0–5 нг); HBsAg и HCV ab — отрицательны. 24.12.2013 была сделана мультиспектральная КТ (МСКТ) брюшной полости. Заключение: МСКТ-признаки соответствуют II типу (врожденный дивертикул) и IVа-типу кист желчных протоков (экстра- и интрагепатические). Рекомендовано: консультация абдоминального хирурга. 09.06.2014 больная была госпитализирована в областную многопрофильную детскую больницу. Диагноз: киста желчевыводящих путей. Операция не была проведена в связи с тяжелой формой анемии. 21.08.2014 обратились в НИИ педиатрии. ОАК: RBC — 3,6; Hb — 92 г/л; WBC — 4,6; эозин — 22 %, тромбоциты — 277, ESR — 3 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин — 17,1 ммоль/л; АЛТ 15 u/l, АСТ 19,8 u/l, общ. белок 52,3 г/л. МРТ: признаки множественных кистовидных расширений внутри и внепеченочных протоков. Была произведена операция по поводу удаления кист желчных протоков и холедоха. Во время вскрытия желчных протоков были обнаружены паразиты листовидной формы в количестве 38 особей. Материал направили в лабораторию паразитологии НИИЭМИЗ. Мать ребенка заболевание ни с чем не связывает, контакт с инфекционными больными отрицает; проживают в частном доме, в семье все здоровы, поливают огород из общего канала, периодически употребляют зелень, овощи, фрукты (иногда немытые). Ребенок личную гигиену соблюдает частично. В последние 3–6 мес. за границу не выезжали.

Лечение. Противопаразитарная терапия — празиквантел в суточной дозе 75 мг/кг в три приема после еды в течение одного дня. Триклабендазол 10 мг/кг однократно, в тяжелых случаях 20 мг/кг в два приема с перерывом в 12 часов. После лечения проведена трехкратная копроскопия — яйца гельминтов и цисты простейших обнаружены не были. Состояние ребенка улучшилось, исчезли боли, нормализовался аппетит. IgE — до лечения 1969,3 МЕ/л, после лечения 313,6 МЕ/л.

Данный клинический случай демонстрирует важность настороженности врачей общей практики, а также узких специалистов (хирургов, онкологов, инфекционистов) в отношении фасциолеза в регионах, где развито скотоводство. Требуется дифференцированный подход к больным с желтухой неясной этиологии.

Подготовила Дарья Никитенко