Л. Т. Ералиева, д. м. н., доцент кафедры детских инфекционных болезней КазНМУ
им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Менингококковая инфекция является одной из распространенных в мире инвазивных бактериальных инфекций, и актуальность ее на сегодняшний день остается весьма высокой. При генерализованных формах болезни отмечается высокая летальность, достигающая 5–10 %. В большинстве случаев заболевание развивается бурно, вследствие чего стоит острая необходимость в ранней диагностике и оказании экстренной терапевтической помощи уже в самом начале заболевания. Менингококковая инфекция имеет многообразные нозологические формы, что обусловливает необходимость дифференциальной диагностики. Последствия данной инфекции очень тяжелые.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 500 тыс. случаев заболевания генерализованными формами менингококковой инфекции, из которых 50 тыс. заканчиваются летально. Среди возможных осложнений выделяют потерю слуха, потерю конечностей и снижение интеллекта.

Эпидемиология менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция регистрируется во многих странах мира и в разных климатических зонах. Рост заболеваемости данной инфекцией коррелирует с войнами, крупными катастрофами и авариями, что позволило дать ей определение «военная» инфекция. Особую роль в возникновении генерализованных форм менингококковой инфекции играют носители. Если их количество в закрытом коллективе достигает 20 % и более, появляются клинически манифестированные формы болезни.

В настоящее время известно 13 серогрупп менингококка, которые различаются по иммунологической реактивности их полисахаридной капсулы. Бескапсульные серотипы менее вирулентны, чем капсульные. Генерализованные формы болезни вызывают ограниченное количество серотипов менингококка, это в основном А, В, С, W-135,Y серотипы.

Серогруппа A вызывает масштабные эпидемии, наиболее часто встречается в субсахаре Африки, известной как менингококковый пояс. Серогруппа B обусловливает спорадические или эндемические случаи, отмечается в Европе, Кубе, Чили, Новой Зеландии. Заболевание отличается тяжестью и высокой летальностью.?Серогруппа С также вызывает масштабные эпидемии, чаще встречается в Африке, Бразилии, США, Канаде. Западной Европе. Особенно часто регистрируется у подростков и молодых людей.

Серогруппа W-135 стала наиболее известна в 2000–2002 гг., после того как была обнаружена у большинства людей, совершавших хадж в места паломничества.

Серогруппа Y часто встречается в Америке, Израиле, серогруппа Х — в Нигерии и Африке.

В Центральной Азии точное распространение отдельных серогрупп до сих пор неизвестно.

Клиническая классификация менингококковой инфекции

1. Локализованные формы:

  • носительство менингококка;
  • острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

  • менингококцемия;
  • менингит;
  • менингоэнцефалит;
  • смешанная форма (менингококцемия + менигит).

3. Редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).

В Республике Казахстан менингококковая инфекция чаще встречается у детей. По данным официальной статистики РК, самый высокий показатель заболеваемости был зарегистрирован в г. Алматы (1,58 на 100 тыс. человек населения в 2012 г.) и г. Астане (1,38 на 100 тыс. человек населения в 2012 г.). В настоящее время, несмотря на снижение заболеваемости, уровень летальности остается высоким.

В 2009–2013 гг. у детей г. Алматы было проведено исследование по изучению клинико-эпидемиологических особенностей менингококковой инфекции на современном этапе, целью которого было оценить заболеваемость генерализованными формами менингококковой инфекции у детей в возрасте 0–14 лет, дать оценку распределения серогрупп Neisseria meningitides у больных детей, оценить долю менингококковых менингитов и менингитов неясной этиологии в общей структуре бактериальных менингитов и оценить частоту лечения в отделении интенсивной терапии, частоту осложнений, летальность.

В ходе исследования выявилось, что в течение пяти лет заболеваемость менингококковой инфекцией варьировала от 5,7 на 100 тыс. человек до 14,7 случаев на 100 тыс. человек. Эти данные превысили официальные показатели в два раза. Наиболее низкая заболеваемость отмечалась в 2009 г., наиболее высокая — в 2012 г. Это демонстрирует волновой характер эпидемиологического процесса менингококковой инфекции, что позволяет прогнозировать рост заболеваемости в ближайшие два года.

Лабораторное подтверждение случаев ГМИ у детей до 14 лет было получено в среднем в 70 % случаев. В ходе исследования было выявлено преобладание серогруппы B — в 67 % случаев, в меньшей степени серогрупп A и C, менингококки других серогрупп обнаружены не были.

Среди заболевших преобладали дети в возрасте до 5 лет, при этом самый высокий уровень заболеваемости отмечался у детей в возрасте до 1 года. Если говорить в целом, обо всех гнойных бактериальных менингита, то за период 2009–2013 гг. отсутствует тенденция к снижению уровня заболеваемости. В этиологической структуре у детского населения г. Алматы (1993–2007 гг.) преобладали менингококковые менингиты (32 %) и к сожалению, оставался высокий процент менингитов неустановленной этиологии (39,8 %).

Менингококковый менингит

По литературным данным наибольшая значимость в этиологической структуре гнойных бактериальных менингитов отмечается среди четырех основных возбудителей — менингококков, пневмококков, гемофильных палочек и стафилококков. (Сорокина М. Н., Иванова В. В., 2007).

В России за последние пять лет менингококковый менингит составил 64 %, пневмококковый — 21,3 %, менингит, вызванный гемофильной палочкой типа B, — 9,3 %, менингиты стафилококковой, стрептококковой, листериозной, клебсиеллезной, эшерихиозной этиологии составили 5,3 %. (Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В., 2010).

Мы можем предполагать менингококковый менингит (данные кан. дис. Байдуллаевой У. Т., 2009 г.), при наличии двух симптомов из нижеперечисленных:

  • острое начало с наличием лихорадки от 38 °С и выше;
  • выраженная головная боль, или беспокойство, или сонливость;
  • ринит, кашель;
  • ригидность затылочных мышц;
  • симптомы Кернинга, Брудзинского положительные;
  • сыпь с геморрагическими элементами;
  • рвота повторная.

Вероятный случай менингококкового менингита основывается на предположительном случае и определяется при наличии (данные кан. дис. Байдуллаевой У. Т., 2009 г.):

  • полученного при спинномозговой пункции мутного ликвора с цитозом от трехзначного и выше;
  • количество лейкоцитов в СМЖ >100 клеток/мм3 или белок >1 г/л; — в микроскопии крови определяются диплококки.

Подтвержденный случай менингококковой инфекции (данные кан. дис. Байдуллаевой У. Т., 2009 г.) ставится если обнаруживается N. meningitides у предположительного или вероятного больного при посеве ликвора или крови, или при определении данного антигена в АСЛ, ПЦР-исследовании.

Особенности менингококковой инфекции у детей раннего возраста (по данным НИИДИ)

  • преобладание менингококцемии (до 50 %);
  • выраженность общеинфекционных и общемозговых симптомов;
  • в 70 % случаев заболевание дебютирует катаральными симптомами с присоединением на 2–3-и сутки общемозговой и менингеальной симптоматики;
  • общемозговой синдром в 53 % случаев проявляется генерализованными тонико-клоническими судорогами;
  • на фоне генерализованной инфекции в 65 % случаев отмечается дисфункция ЖКТ.

Особенности менингококковой инфекции у подростков (по данным НИИДИ)

  • преобладание смешанных форм (до 50 %);
  • умеренные общеинфекционные и выраженные общемозговые и менингеальные синдромы;
  • высокая частота (до 18 %) экстракраниальных осложнений (артрит, миокардит, инфаркт, поражение глаз);
  • рецидивирующее течение в 11 % случаев;
  • в 26 % случаев появление сыпи на 3–5-й день болезни.

Структура осложнений генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ)

Среди 128 детей, находящихся под наблюдением, 60,5 % детей находились на лечении в отделении реанимации, среднее время пребывания составило 9 суток.

Среди осложнений ГФМИ по результатам собственного исследования преобладали инфекционный токсический шок I–II степени (ИТШ I, ИТШ II), ДВС I, ДВС II, ОССН; также отмечались судорожный синдром, миокардиодистрофия, кишечное кровотечение.

Исходы менингококковой инфекции

В 11 % случаев заболевание закончилось летально, влияние серотипа на исход заболевания достоверно установить не удалось, в одном случае был менингококк серогруппы А, в 4 случаях серогруппы B.

89 % пациентов были выписаны из стационара, под дальнейшим наблюдением невропатолога, т. к. имелись различной степени осложнения в психоневрологическом статусе.

Алгоритм стартовой этиотропной терапии менингококковой инфекции в стационаре (НИИДИ, 2007)

  1. При отсутствии геморрагической сыпи и ИТШ — пенициллин — 300 тыс. ед./кг массы тела/сутки на 6 инъекций до 5–10 дней.
  2. При наличии геморрагической сыпи — левомицетина сукцинат 80–100 ед./кг массы тела/сутки на 4 инъекции 1–2 дня с последующим переводом на пенициллин при стабилизации состояния.
  3. При заболеваниях МИ, вызванных «редкими» штаммами, при атипичном течении, у детей из группы длительно болеющих — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) или иной 100–150 ед./кг массы тела/сутки на 2 инъекции до 5–10 дней.

Патогенетическая терапия МИ у детей

  • антигипоксанты: мексидол 5 мг/кг/сутки в/в кап. № 7–10, затем внутрь до 1 мес. (гипоксен, актовегин и др.);
  • дегидратация: лазикс 2 мг/кг/сутки 3 дня, затем диакарб до 3 нед.;
  • корректоры эндотелиальной дисфункции (эндотелий-протективное, антитромботическое и профибринолитическое действие) пентоксифиллин амп. 5,0, табл. 0,1 (угнетает синтез цитокинов, ингибирует фосфодиэстеразу, в тканях накапливается ЦАМФ) 10–15 мг/кг/сутки в/в кап. 1 раз/сутки № 7–10, затем внутрь до 1 мес.
  • нейропротекторы: пантогам (ноотропный препарат смешанного типа с умеренной седацией (10 % сироп, табл.)) 50–70 мг/кг/сутки до 1 мес. + нейровитамины до 2 мес.;
  • при менингоэнцефалитах: центральные холиномиметики (глиатилин) в/в кап. 1 мл/5 кг массы тела/сутки № 7–10, затем внутрь по 50 мг/кг/сутки на 2–3 раза/день до 1,5–2 мес.;
  • энергокорректоры: карнитин и его аналоги 50–100 мг/кг/сутки на 2 раза до 1–1,5 мес.

Возможности профилактики менингококковых заболеваний

Одним из главных методов профилактики менингококковых заболеваний является вакцинация. Вакцины делятся на два вида — конъюгированные и полисахаридные.

Полисахаридные менингококковые вакцины:

  • содержат лиофилизированные инкапсулированные полисахариды менингококков соответствующих серогрупп;
  • показаны для иммунизации детей старше 2 лет, подростков и взрослых;
  • эпидемиологическая эффективность достигает 85–95 %;
  • повторная вакцинация рекомендована не ранее чем через 3 года.

Детям, которые были вакцинированы в возрасте до 5 лет, если они находятся в зоне высокого риска ревакцинация показана через 2–3 года. У детей до 2 лет, на которых приходится более половины всех случаев менингита, эти вакцины, как и все полисахаридные вакцины, вызывают слабый иммунный ответ.

Конъюгированные менингококковые вакцины:

  • содержат полисахариды менингококков соответствующих серогрупп конъюгированных с белком-носителем, что позволяет запустить Т-клеточный ответ в любом возрасте;
  • вызывают сильный иммунный ответ во всех возрастных группах;
  • показаны для иммунизации с 9 мес. (FDA) до 55 лет;
  • схема введения для детей 9–23 мес.: 2 дозы с интервалом 3 месяца (FDA);
  • схема введения с 2 до 55 лет: однократное ведение;
  • бустерная вакцинация: однократно в возрасте 15–55 лет (по эпидемиологическим показаниям).

Выводы

На сегодняшний день в Казахстане отмечается волновой характер эпидемического менингококкового процесса.

Данные по г. Алматы превышают показатель детской заболеваемости менингококковой инфекцией в стране более чем в 4 раза, а показатель общей заболеваемости в Казахстане в 13 раз, что указывает на высокий риск заболевания данной инфекцией детского населения города.

В структуре ГФМИ серогруппа B оставалась преобладающей в течение 2009–2013 гг. — 66,7 %.

В 40 % случаев ГМИ имели осложненное течение. Наиболее частыми осложнениями были ИТШ, ДВС синдром и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Особому риску подвержены дети в возрасте до 5 лет, что является основанием для разработки мероприятий по специфической иммунопрофилактике менингококковой инфекции в этой возрастной группе.