А. Г. Головина, д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии ФГНБУ «Научный центр психического здоровья»,
член Российского общества психиатров, г. Москва

Детские страхи — не только прообраз более поздних фобий,
но и непосредственная их предпосылка и прелюдия.
S. Freud, 1926

Феномены страха и фобии человечеству известны еще с древних времен, еще Гиппократ описывал патологический страх перед глубокими канавами у одного из своих пациентов. Тем не менее, проблема страхов и фобий, особенно в ее возрастных аспектах, освещена на сегодняшний день недостаточно.

В настоящее время существует множество дефиниций фобий, остановимся на двух из них:

  • «Фобия — это интенсивный и непреодолимый страх, охватывающий больного, несмотря на понимание его бессмысленности и попытки с ним справиться» (А. В. Снежневский, 1983);
  • «Фобия — это иррациональный страх, влекущий за собой осознанное избегание определенного вызывающего страх объекта, деятельности или ситуации» (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1994).

Данные определения вполне справедливы для взрослых пациентов, однако для детей и подростков есть определенные нюансы, которые обусловлены возрастным аспектом. Наиболее подходящим определением фобий и соотношения их со страхами, применимым для пациентов детского и подросткового возраста, является следующее: «Страхи становятся фобиями, когда влекут за собой превышение нормативного поведения, заданного данной ситуацией, не могут быть обоснованы или логически опровергнуты, неконтролируемы, ведут к избеганию предмета страха, сохраняются в течение длительного периода, мало изменяясь с течением времени, и не являются специфическими для определенного возраста и уровня развития». (L. Miller et al., 1974).

Определение фобий приведено также и в МКБ-10, но и оно не является подходящим для пациентов данной возрастной группы, поскольку дети и подростки плохо осознают несоответствие страха ситуации или объекту, его вызывающему, то, что является патологическим для взрослого, может быть нормой для детско-подросткового контингента.

По данным различных исследователей, диапазон распространенности фобий среди подросткового населения составляет 3–12,7 % (Essau C. A. et al., 1999, Schneider S., 2005, Слободская Е.Р и др., 2008); у 11 % подростков, обращающихся за помощью к психиатру, имеются фобические расстройства (Albano A. L. et al., 1996).

По мнению ряда авторитетных специалистов, тревожно-фобические расстройства, возникающие в детском возрасте, длительно не распознаются и недооцениваются. Интервал между дебютом фобического расстройства и первичным обращением за специализированной психиатрической помощью может превышать 10 лет.

Диагностика фобий у подростков

Диагностическая сложность фобий у подростков обусловлена несколькими причинами:

  • частичная синонимичность базовых понятий: страх, тревога, фобия (существуют зоны перекреста, и даже высококвалифицированному специалисту бывает сложно дифференцировать эти понятия);
  • возрастные особенности подростков, в частности синдромальная незавершенность, полиморфизм клинических проявлений, незрелость психологических механизмов, регулирующих психическую деятельность подростка;
  • неоднозначность подходов к изучению и оценке фобических расстройств периода адолесценции.

Существуют еще два аспекта, вносящих свой вклад в сложность диагностики фобий. Первый: в системе ценностей западного мира, к которому относится и постсоветское пространство, страх считается «немужественной» эмоцией, которую неприлично испытывать, особенно мальчикам, и, следуя этим негласным правилам, мальчики пытаются скрывать/диссимулировать проявления страха, а соответственно, и фобические феномены. Второй аспект: в отличие от поведенческих расстройств, которые существенно мешают родителям и педагогам, фобические феномены в меньшей степени тяготят окружающих и в большей степени дезадаптируют самого пациента, вследствие чего родители подростков обращаются за помощью к специалистам гораздо позже, чем следовало бы.

Поскольку вопрос подростковых фобий недостаточно хорошо изучен, специалистами нашего учреждения было проведено исследование, целью которого было изучение фобических расстройств у подростков, обращающихся за помощью к психиатру.

В исследование были включены 330 пациентов в возрасте 15–17 лет с наличием фобических расстройств. Пациенты с грубо прогредиентными формами психических расстройств, выраженными вариантами умственной отсталости, с наличием тяжелой соматоневрологической патологии в исследование не включались, поскольку, несмотря на наличие фобий, механизмы их развития и некоторые клинические соответствия были иными, что существенно изменило бы результаты исследования, затруднило бы понимание полученных данных.

При изучении фобий среди подростков, обращающихся за специализированной психиатрической помощью в государственные психоневрологические структуры (в частности в подростковый кабинет одного из психоневрологических диспансеров Москвы, подростковый центр, базирующийся на территории психиатрической клинической больницы № 15 г. Москвы), было выяснено, что у 15,2 % всех обратившихся пациентов имеются фобические расстройства.

Демографическое распределение: среди 330 выявленных пациентов 80,3 % составили юноши, 19,7 % — девушки; гендерное соотношение составило 4,5:1, хотя, по литературным данным, в общей популяции девушки более подвержены страхам и тревогам, нежели лица мужского пола.

Распределение пациентов в соответствии с категориями МКБ-10:

  • 31,6 % — органические непсихотические расстройства
  • 31,3 % — расстройства шизофренического спектра
  • 12,7 % — аффективные расстройства
  • 12,4 % — невротические, ассоциирующиеся со стрессом и соматические расстройства
  • 11,5 % — формирующееся расстройство личности
  • 0,5 % — нервная анорексия

Оценка фобий по содержанию:

  • архаические эволюционные (темнота, высота, глубина, мистические сюжеты);
  • информационные (катастрофические события, техногенные аварии, природные катаклизмы);
  • отражающие реальный жизненный опыт (разлука, болезни, физическое насилие, школьный стресс);

Оценка фобий по клинической структуре:

  • 59,7 % — монофобии, изолированный симптомокомплекс (из них: 34,1 % — никтофобия, 8,2 % — инсекто-/зоофобии, 6,9 % — акрофобия, 5,6 % — монстрофобия, 2,9 % — батеофобия, 0,9 % — лигирофобия, 0,9 % — другие);
  • 40,3 % — психопатологически завершенные синдромальные образования (из них: 20,7 % — социофобия, 8 % — фобии смерти, утраты, одиночества, 7,3 % — агорафобии, 1,8 % — мизо-/ нозофобии, 0,6 % — страх изнасилования, похищения, 0,6 % — вейтфобия).

Следует отметить, что у одного и того же пациента могут быть выявлены одновременно несколько фобий, каждая из них требует отдельного, детального изучения.

Одним из отличительных свойств фобий у подростков является связь с возрастом начала: дебют в детстве «раннем» (1–6 лет), «среднем» (7–10 лет) был отмечен у 92,7 % пациентов, в препубертате и/или пубертате (11–17 лет) у 7,3 %.

Клиническими особенностями фобий у подростков были нестабильность, обратимость, динамика (как аутохтонная, так и реактивно/эндореактивно обусловленная), согласующаяся в большей степени с этапами развития личности, чем с параметрами болезни.

В ходе исследования также была обнаружена особая структура коморбидности. Оказалось, что подавляющее большинство фобических феноменов сосуществовало с астеническими расстройствами (около 90 %), наличие которых очень часто выявляется у пациентов подросткового возраста, независимо от нозологической принадлежности основного расстройства. Сосуществование с личностными аномалиями наблюдалось почти в половине случаев (около 50 %), причем необходимо отметить два важных момента: личностные девиации не достигали уровня формирующихся расстройств личности, в основном они были на уровне акцентуации, и неожиданным результатом стало практически полное отсутствие ананкастных свойств личности, которые являются высоковероятными предвестниками развития фобического синдрома у взрослых. Сосуществование с аффективными расстройствами наблюдалось у 20 % пациентов. Уровень их был легким, и в основном это были расстройства астено-апатического спектра. В меньшей степени отмечалось сосуществование фобических феноменов с шизотипальными расстройствами. Менее чем у 10 % пациентов обнаружилось сосуществование с органическими стигмами, такими как тики и энурез. В отдельных редких случаях было отмечено сосуществование с соматоформными расстройствами, моторными навязчивостями, паническими атаками. Интересным моментом в исследовании стало обнаружение того, что, например, агорафобия, которая существовала у подростков, была не вторичной, как у взрослых пациентов (когда сначала возникают панические атаки, и только потом формируется вторичная агорафобия), а первичной, без проявления панических атак.

Предпосылки к формированию фобий у подростков

1. Нейробиологически измененная резидуальная церебрально-органическая «почва» (в 74,2 % случаев). Следует отметить, что у этой группы пациентов в раннем анамнезе были отмечены случаи токсикоза беременности у матери, угроза выкидыша, перенесенные будущей матерью нейроинфекции, различные травмы и патологии родов, обвитие плода пуповиной, асфиксия, аномальный вес новорожденного, другие ранние органические патологии.
2. Невропатическая конституция (в 89,4 % случаев).
3. Личностные девиации (формирующиеся расстройства личности, отдельные аномальные радикалы), сенситивно-шизоидные, истеро-возбудимые акцентуации при практическом отсутствии ананкастных (у 83,3 % пациентов).
4. Несформированность составляющих социального и эмоционального интеллекта.

Невропатия — это комплекс синдромов с явлениями повышенной возбудимости нервной системы и незрелости вегетативной регуляции, в происхождении которых участвуют экзогенно-органические факторы, действующие в пре-, пери- и раннем постнатальном периодах.

Разделяют два вида невропатии — экзогенная (органическая) и «истиная» (конституциональная).

Социальный интеллект

Социальный интеллект — это способность правильно понимать поведение людей, мотивы их поступков и предвидеть возможные последствия предпринятых собой и другими действий. Социальный интеллект — достаточно сложное интегративное психологическое понятие, которое опирается на представление об антиципации.

Антиципация — это способность личности предвосхищать ход событий, прогнозировать развитие ситуаций и собственные реакции, поведение и переживания. Иногда как о синониме антиципации говорят о вероятностном прогнозировании.

Вероятностное прогнозирование — это умение сопоставлять поступающую информацию о конкретной ситуации с хранящимся в памяти соответствующим опытом и на основании такого сопоставления строить предположения, приписывая им ту или иную степень достоверности. Однако антиципация — это более широкое понятие, тогда как вероятностное прогнозирование в большей степени количественный показатель, который возможно представить в цифрах. Антиципационную реакцию можно наблюдать даже у новорожденных детей, когда некая новая для них ситуация воспринимается ими как угрожающая их безопасности и вызывающая аффект страха, что влечет за собой реакцию, направленную на обеспечение безопасности, инстинкт самосохранения. Недостаточная антиципационная состоятельность и лежит в основе формирования тревожных фобических феноменов.

В последние годы большое внимание специалистов привлекает вероятностное прогнозирование. На сегодняшний день различают два дезадаптивных типа вероятностного прогнозирования у подростков. Первый вариант — это моновариантное прогнозирование будущего (прогнозируется один вариант развития событий в будущем, представляющийся самым вероятным и чаще всего неверный), второй вариант — прогнозирование будущего с множеством различных вариантов, как правило, таящих в себе опасность и неблагоприятный исход, при этом подросток не может выбрать наиболее вероятный вариант и не формирует пути выхода из той или иной нежелательной ситуации. Антиципация у подростков, в силу возрастных особенностей, сформирована недостаточно хорошо, а у подростков с фобическими расстройствами — еще хуже. Особенно ярко антиципационная несостоятельность у подростков с фобиями проявляется в сфере личностного взаимодействия, когда они не могут правильно прогнозировать исход той или иной ситуации, неверно оценивают себя и окружающих их сверстников, не умеют адекватно продемонстрировать или скрыть эмоции, в результате чего даже незначительное мелкое недоразумение перерастает в серьезный конфликт. При этом формально у таких подростков имеется определенный багаж знаний и навыков, который должен помочь им разрешить проблемы той или иной ситуации, но им недостает социально-когнитивной гибкости, для того чтобы применить свои знания практически.

Еще одной предпосылкой для формирования фобий является недостаточное развитие эмоционального интеллекта. Эмоциональный интеллект — это способность опознавать собственные и чужие эмоции, анализировать их и, опираясь на полученные результаты, регулировать свое поведение и принимать решения. Эмоциональный интеллект включает в себя умение действовать, опираясь на свои чувства и желания, а также контролировать и выражать эмоции в соответствии с требованиями, предъявляемыми окружением и ситуацией, что обеспечивает успешность в общении и высокую социальную адаптацию. Недостаточность формирования эмоционального интеллекта обусловлена алекситимией. Алекситимия — это неспособность к осознанию, выражению и описанию собственных чувств, душевного состояния. Специалисты по психоанализу считают, что проявление алекситимии, нарушения, которое препятствует нормальному развитию ребенка, является признаком невротической патологии и формирует «почву» для последующего возникновения фобий.

Психические расстройства, как и другие клинические заболевания подвержены патоморфозу. Патоморфоз (греч. пато — страдание, горе, болезнь; морфо — вид, наружность) — это изменение клинических и морфологических проявлений болезней в связи с воздействием различных факторов. Понятие патоморфоза впервые было описано инфектологами, лишь затем — специалистами других областей медицины, в частности, психиатрами. Вариантов патоморфоза достаточно много — лекарственный, культуральный и т. д., но в данном случае речь идет о патоморфозе социогенном (рис. 1).

При сравнении литературных данных более раннего времени с данными сегодняшних авторов было выявлено, что со временем фобии видоизменились. Появились новые по фабуле фобии, изменилась частота различных фобий, в частности выявился стремительный рост распространенности школьных фобий (за последние 20 лет она возросла в десятки раз), произошло смещение фокуса фобий, т.е. те фобические феномены, которые казались актуальными несколько десятилетий назад, сегодня утрачивают свою актуальность, и наоборот, фобии, ранее считавшиеся редко встречающимися и незначимыми, в настоящее время приобретают все большую актуальность. Это связано с достижениями научно-технического прогресса, с возникновением новых и потенциально опасных социальных феноменов (например, боязнь похищения), с нестабильностью социальной ситуации и изменением субъективной значимости явлений и объектов.

Исходя из вышеизложенных данных, в ходе исследования была предложена многомерная систематика фобических расстройств периода адолесценции (рис. 2).

Данная систематика исходит из нескольких критериев. В первую очередь фобии были разделены по месту в клинической картине, которое они занимали: доминирующий тип — 15 %; акцессорный тип — 64 %; изолированный тип — 21 %.

Изолированный тип — это моносимптом, не связанный с основным расстройством. Изолированный тип наиболее клинически безобиден, особенностью его является то, что выявленная фобия не связана с клиническим состоянием пациента (улучшение, ухудшение, взросление) и остается практически неизменной, мало влияет на адаптацию пациента и прослеживается в виде сквозных симптомов у его родственников (например, боязнь высоты, глубины и т. д.). Несмотря на клиническую невыраженность, изолированный тип практически не поддается терапии.

Доминирующий тип — это тип, определяющий клиническую картину и отвечающий всем критериям фобий.

Акцессорный тип — это тип, который выявляется в структуре сложных синдромов (например, синдром тревожной депрессии) и подвергается обратному развитию (полному или частичному) в соответствии с общим синдромом, в структуре которого он существует.

Одновременно фобические расстройства были классифицированы по механизму развития: конституционально обусловленные психопатологические образования, отражающие «архаические» филогенетические закономерности; реактивные психопатологические симптомокомплексы, соответствующие клинико-динамическим стереотипам расстройства адаптации; клинические образования, отражающие закономерности неврозогенеза; обусловленные эндогенно-процессуальными механизмами неврозоподобные симптомы шизофренического процесса.

Основываясь на вышеизложенной многомерной систематике, была разработана дифференцированная терапия фобических расстройств у подростков:

  • фобии изолированного типа — корригирующие психотерапевтические и психообразовательные воздействия, особенно в отношении коррекции планов по выбору профессии (например, в случае, когда пациент, страдающий боязнью высоты, настаивает на выборе в будущем профессии промышленного альпиниста, или пациент со страхом перед кровью в будущем планирует стать хирургом);
  • фобии акцессорного типа —  купирующая терапия основного симптомокомплекса (тревожной депрессии и др.) с учетом наличия фобических феноменов в структуре психопатологических расстройств;
  • фобии доминирующего типа —  активная патогенетическая психофармакотерапия.

Принципы терапии фобических расстройств у подростков:

  • использование комплексных стратегий: медикаментозная терапия, психотерапевтические, психокоррекционные и психообразовательные вмешательства, которые направлены на повышение социального и эмоционального интеллектов;
  • приоритет амбулаторного лечения;
  • применение (с учетом органической стигматизации, частоты астенических нарушений, высокого риска побочных явлений психофармакотерапии) адъювантного медикаментозного лечения (ноотропных, сосудистых, мочегонных, антиастенических средств);
  • назначение препаратов, разрешенных для данной возрастной группы, в связи с физиологическими особенностями подросткового организма.