Клиническая диагностика

Клинически острый пиелонефрит проявляется болями в боку, тошнотой, рвотой, лихорадкой (>38 °C), а также повышенной чувствительностью в зоне реберно-позвоночного угла, развивающимися независимо от наличия симптомов цистита.

Лабораторная диагностика. Общий анализ мочи (например, с использованием метода щупа), включающий оценку белых и красных кровяных клеток, а также нитритов, рекомендуется в качестве рутинной диагностической процедуры (класс рекомендаций IV, уровень доказательств C). При этом количество колониеобразующих единиц уропатогенов в 1 мл мочи >104 свидетельствует о клинически значимой бактериурии (IIb, C).

Визуализационные методы диагностики. Ультразвуковое исследование верхних отделов мочевой системы проводится с целью исключения обструкции мочевыводящих путей или мочекаменной болезни (IV, C). Дополнительное обследование с применением методик спиральной компьютерной томографии, экскреторной урографии или DMSA-сканирования может быть назначено в тех случаях, когда спустя 72 ч после начала терапии у пациента сохраняется лихорадка (IV, C).

Лечение

Ввиду отсутствия необходимых исследований по изучению спектра и антибиотикорезистентности возбудителей неосложненного пиелонефрита соответствующие положения рекомендаций по лечению неосложненного цистита могут быть использованы в качестве руководства по ведению пациенток с острым неосложненным пиелонефритом. Тем не менее известно, что при остром пиелонефрите S. saprophyticus выявляется реже в сравнении с острым циститом (IV, B).

Острый неосложненный пиелонефрит легкой и умеренной степени тяжести (табл. 1)

В большинстве случаев при легкой и средней тяжести острого неосложненного пиелонефрита назначения пероральной антибиотикотерапии на протяжении 10–14 дней оказывается достаточно для выздоровления пациента (Ib, B). В регионах, где уровень резистентности E. coli не превышает 10 %, фторхинолоны (7–10 дней) могут быть рекомендованы в качестве препаратов первой линии терапии (Ib, A). При увеличении дозировки этих противомикробных средств допускается сокращение длительности курса лечения до 5 дней (Ib, B). Тем не менее в последнее время появляется все больше сообщений из разных частей мира о высоком уровне резистентности E. coli к действию фторхинолоновых антибиотиков, что существенно ограничивает возможности для их назначения в качестве средств эмпирической терапии.

В качестве альтернативы фторхинолонам могут быть использованы цефалоспорины III поколения, в частности цефподоксима проксетил или цефтибутен (Ib, B). В то же время проведенные исследования показали, что цефалоспорины обладают сопоставимой клинической, но не микробиологической эффективностью, в сравнении с ципрофлоксацином.

Рост антибиотикорезистентности E. coli привел к тому, что триметоприм/сульфаметоксазол более не может быть рекомендован для эмпирической терапии в большинстве регионов, за исключением тех случаев, когда чувствительность возбудителя к его действию доказана соответствующими исследованиями (Ib, B).

Амоксициллин/клавуланат не рекомендуется как препарат первого выбора для эмпирической пероральной антибиотикотерапии острого пиелонефрита (IV, B), но может использоваться при подтверждении чувствительности грамположительных патогенов к действию этого противомикробного средства (IV, C).

В популяциях с высокой распространенностью штаммов E. coli (>10 %), продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и резистентных к фторхинолоновым антибиотикам, стартовая эмпирическая терапия должна включать аминогликозиды или карбапенемы, и проводить ее следует до тех пор, пока чувствительность патогенов к пероральным формам антибиотиков не будет подтверждена результатами соответствующих исследований (IV, B).

Тяжелый острый неосложненный пиелонефрит (табл. 1)

У больных с тяжелым пиелонефритом, которым не могут быть назначены пероральные формы препаратов из-за развития системных симптомов, таких как тошнота и рвота, следует предварительно использовать парентеральные противомикробные средства (табл. 2).

Госпитализации подлежат пациентки, у которых нельзя полностью исключить наличие осложняющих факторов и/или имеются клинические симптомы сепсиса (IV, B).

После улучшения состояния больная может быть переведена на пероральный прием одного из вышеперечисленных антибактериальных препаратов для завершения 1–2-недельного курса терапии (Ib, B).

Последующее наблюдение

Общий и микробиологический анализы мочи, проводимые в плановом порядке после лечения бессимптомных пациенток, могут оказаться неинформативными (IV, C).

В группе больных, у которых выраженность симптомов пиелонефрита не уменьшилась на протяжении 3 дней, или они были купированы, а после рецидивировали в течение 2 недель, должны быть повторно проведены посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, ультразвуковое исследование почек, компьютерная томография или ренальная сцинтиграфия (IV, B).

У пациенток, не имеющих урологических нарушений, следует предположить, что патогенный микроорганизм не был чувствителен к первоначально назначенному антибиотику, и рассмотреть возможность использования альтернативных средств с учетом результатов посева мочи (IV, B).

В группе больных, у которых при рецидиве заболевания выявлен тот же патоген, диагноз неосложненного пиелонефрита должен быть пересмотрен. Кроме того, необходимо провести дообследование для исключения любых осложняющих факторов (IV, C).

Алгоритм ведения пациенток с острым пиелонефритом представлен на рисунке.

Сокращенный перевод с англ. Антона Пройдака 
«Здоровье Украины», 2015 г., тематический номер «Урология»