21–22 мая 2015 г. в Детской городской клинической больнице № 2 г. Атматы кафедра детской неврологии с курсом медицинской генетики КазМУНО и ОО «Ассоциация детских неврологов Казахстана» совместно с Управлением здравоохранения г. Алматы провели Республиканскую научно-практическую конференцию с международным участием «Актуальные вопросы инфекционных поражений нервной системы у детей». В данной статье приведены тезисы некоторых докладов, прозвучавших на конференции.

«Состояние мышечного тонуса при заболеваниях нервной системы у детей раннего возраста» — так назывался доклад д. м. н., профессора Маржан Махмутовны Лепесовой, заведующей кафедрой детской неврологии с курсом медицинской генетики, курсом неонатологии КазМУНО, президента Ассоциации детских неврологов Казахстана.

Существует связь между изменениями в перивентрикулярной области во внутриутробном и интранатальном периодах и последующим появлением нарушений развития статикомоторных и психоречевых функций у детей. Атрофия перивентрикулярного белого вещества приводит к пассивному расширению желудочковой системы мозга с образованием вентрикуломегалии.

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — локальный или распространенный некроз перивентрикулярного белого вещества преимущественно в области верхненаружных отделов боковых желудочков. Инициация морфологических событий, приводящих к формированию картины ПВЛ, может относиться как к антенатальному, так и к раннему постнатальному периодам, а их дальнейшие трансформации нередко затягиваются на 4–6 месяцев после рождения. Морфологическая вариабельность исходных структурных нарушений в мозге, находящемся в разном состоянии гестационной и фактической зрелости, последующая многомесячная трансформация структурной характеристики ПВЛ определяют объективную полиморфность данных УЗИ, которую отмечают разные авторы.

В отношении задержки моторного развития отсутствует строгое определение понятия, и обычно под этим термином понимают временное отставание формирования двигательных навыков более чем на 30 %.

Для становления двигательных функций выделяют две группы стимулирующих программ: онтогенетически последовательная стимуляция двигательных функций при отсутствии необходимости торможения патологической постуральной активности или в сочетании с ее торможением. Первый вариант используют при задержке моторного развития без изменения мышечного тонуса, мышечной гипер- или гипотонии без позотонических рефлексов. Второй вариант применяют, когда кроме повышения мышечного тонуса отмечаются выраженные шейно-тонические и лабиринтные рефлексы.

Нарушения развития психоневрологических функций могут быть обусловлены аномалией генетической программы нейроонтогенеза; воздействием различных факторов внешней/внутренней сред, вызывающим повреждение, задержку развития отделов мозга; поражением матричных, или ростовых, зон мозга, ответственных за размножение и размещение в мозге нервных клеток, замыкание связей между ними с формированием нейрональных сетей функциональных систем. Диссинхрония развития функциональных систем или их частей приводит к нарушениям статикомоторных и психоречевых функций. В соответствии с генетической программой нейрональные сети формируют функциональные системы, ответственные за созревание и реализацию конкретных неврологических функций.

Начальные симптомы психоневрологической недостаточности различны. Особенность патологии развивающегося мозга — формирование симптомов нарушения неврологического развития, их динамика. На первом году жизни формируются двигательные навыки, основы психической деятельности, и любое неблагоприятное воздействие на организм нарушает процесс психомоторного развития ребенка.

Лечение заболеваний со сниженным мышечным тонусом направлено на улучшение метаболизма и микроциркуляции в нервной и мышечной системе с помощью анаболических средств, препаратов калия, биогенных стимуляторов, витаминов, антихолинэстеразных средств, препаратов трофотропного действия, вазоактивных средств.

Профессор кафедры детских инфекционных болезней, д. м. н. Галия Габдуллаевна Куттыкужановавыступила с докладом на тему «Внутриутробные инфекции: диагностика и тактика ведения беременных и новорожденных».

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — распространенное вирусное заболевание, представляющее опасность для здоровья беременной женщины, плода и новорожденного. Источники инфекции: носители цитомегаловируса (ЦМВ), их биологические жидкости и выделения. Инфекция передается через близкие и интимные контакты. При беременности, в условиях сниженного иммунитета, наиболее опасна реактивация вируса — переход из латентного состояния в стадию продуктивной репликации, что в значительной степени определяет течение и исход беременности.

Индикатор острой инфекции — антитела класса IgM, которые выявляются в крови через 8–12 недель от начала первичной инфекции. Антитела класса IgG свидетельствуют о хронической инфекции. Наличие IgM и высоких титров IgG к ЦМВ расценивается как реактивация ЦМВИ. Антитела класса IgM не переходят через плаценту, их синтез осуществляется плодом (новорожденным) в ответ на антигенное раздражение. IgG в сыворотке крови новорожденного характеризует пассивный перенос антител от матери к плоду. Трансплацентарная передача происходит в случаях первичной активации или реактивации хронической ЦМВИ. ЦМВ от матери может проникать через плаценту и вызывать поражение плода на любом сроке беременности. Инфицирование ребенка у серопозитивных женщин бывает обусловлено передачей ЦМВ с молоком при кормлении грудью.

Заражение после рождения не приводит к неблагоприятным последствиям. Выявление ЦМВ в первые 2–3 недели жизни ребенка указывает на наличие врожденной инфекции. Почти во всех случаях вирусемия может быть выявлена с помощью ПЦР. Интранатальная или ранняя постнатальная передача ЦМВИ происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная, и заболевание протекает в более легкой форме. Методами пренатальной диагностики выявляются сопутствующие заболевания или обусловленная ЦМВИ патология беременности и плода.

Исходы беременности у женщин с ЦМВИ часто неблагоприятны и характеризуются патологическими изменениями у плода и новорожденного (выкидыш, анэмбриония, аномалии развития плода, антенатальная гибель плода и др.).

Тактика ведения беременности определяется в зависимости от активности ЦМВИ, характера акушерской патологии и состояния плода. Если выявляется патология, то пренатальная диагностика должна включать исследование амниотической жидкости для верификации заболевания методом ПЦР или выделением культуры ЦМВ. Исследование крови, полученной при кордоцентезе, позволяет определить степень активности процесса. Но эти исследования не позволяют достоверно отличить нормальный плод от инфицированного. Выделение вируса из амниотической жидкости не доказывает наличие инфекции у плода, а отсутствие ЦМВ не исключает заражения.

Методы противовирусной терапии у беременных ограничены. Наиболее эффективные препараты — ганцикловир, фоскарнет, оказывающие ингибирующий эффект на вирусы герпеса, но их длительный прием невозможен из-за токсичности, тератогенного действия. Беременным с установленной ЦМВИ назначается симптоматическая терапия. При острой инфекции или реактивации хронической ЦМВИ проводится иммунокорригирующая терапия. При неблагоприятном исходе беременности или гибели новорожденного следующая беременность допустима только при достижении устойчивой ремиссии.

В остром периоде у новорожденных и детей раннего возраста с ЦМВИ проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона. Индукторы интерферона рекомендуются в случаях, если у ребенка появляются признаки реактивации вируса цитомегалии. При тяжелой генерализованной форме ЦМВИ назначается ганцикловир; при легкой форме ЦМВИ — препараты интерферона или стимуляторы интерфероногенеза.

Критерий эффективности лечения — отсутствие симптоматики ЦМВИ, исчезновение антител ЦМВ класса IgM, снижение уровня IgG в сыворотке и антигена ЦМВ в моче и крови.

Гульнар Амерзаевна Мухамбетова, профессор кафедры нервных болезней КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, рассказала о коррекции последствий воспалительного поражения нервной системы в восстановительном периоде.

Прежде чем применять какие-либо меры реабилитации детей с воспалительными заболеваниями нервной системы, необходимо оценить степень нарушения всех функциональных систем (когнитивные, сенсорные, двигательные, вегетативные функции) и соматическое здоровье пациента. Больной должен пройти обследование у невролога, психолога, логопеда, педиатра, кардиолога, эндокринолога. Следует провести лабораторную диагностику (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), нейрофизиологическое обследование(ЭЭГ,ЭКГ,ЭЭГ-мониторинг), выполнить КТ, МРТ головного и спинного мозга.

Реабилитационная программа основывается на четырех компонентах: медицинская, социальная, педагогическая и логопедическая коррекция. Основные принципы реабилитации:

1) комплексный медико-социальный подход;
2) раннее начало;
3) непрерывность;
4) преемственность;
5) поэтапность.

Медицинская реабилитация включает такие методы, как кинезитерапия, лечение положением, ортезирование, иглорефлексотерапия, физиолечение, массаж, методы биологической обратной связи (БОС), роботизированные технологии. При коррекции двигательных расстройств могут быть назначены миорелаксанты (баклофен, диспорт), препараты ацетилхолинэстеразы (нейромидин, прозерин) для лечения парезов; циклодол, клоназепам, феназепам и т. д. при гиперкинетическом синдроме. Коррекция психоречевых функций проводится при совместной работе психолога, логопеда, дефектолога и педагога и включает такие методы, как социальная адаптация, педагогика Пето, зондовый массаж артикуляционного аппарата, компьютеризированные программы БОС, сенсорные комнаты и др.; затем назначается ноотропная терапия. У детей с астено-невротическим синдромом может наблюдаться только нарушение когнитивных функций (память, внимание). В таком случае, кроме обязательных коррекционных занятий по развитию мышления, памяти, целенаправленного действия, гностических функций, внимания, необходимо назначение сосудистых, нейропротективных или ноотропных препаратов. При синдромальной терапии невротических, поведенческих расстройств в зависимости от симптомов назначаются фитотерапия (мелисса, пустырник, персен), нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты. Если симптомы не корригируются под действием препаратов, необходима помощь психолога. Реабилитация ребенка должна включать коррекцию соматического здоровья: режим дня, полноценное питание, психологическая коррекция эмоций и поведения, профилактика простудных, вирусных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, витаминотерапия, микроэлементы, иммуномодуляторы.

Подготовила Ольга Тачановская