Со 2 по 5 июня в Алматы прошли VII Конгресс кардиологов и IV Съезд терапевтов и Республики Казахстан. Благодаря форуму ведущие специалисты Казахстана и стран ближнего и дальнего зарубежья получили возможность обменяться накопленным опытом, обсудить и порадоваться достижениям медицины, затронув нерешенные проблемы диагностики и лечения пациентов. Вместе, дружной командой отечественные и зарубежные специалисты искали пути развития терапевтической службы страны, принимая во внимание предложения иностранных коллег. В статье представлена лишь малая часть докладов, прозвучавших в эти дни со сцены.

Профессор Роберт Хатала из Словакии выступил с докладом «Как получить максимальный эффект от имплантированного кардиовертера-дефибриллятора и сердечной ресинхронизирующей терапии».

Существует несколько способов увеличить эффективность от имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и сердечной ресинхронизирующей терапии (РСТ). Главным критерием высокой эффективности этих процедур является оптимальный отбор пациентов, далее — оптимальная фармакотерапия основного заболевания, оптимальное программирование ИКД, а также оптимальный мониторинг с использованием информации, предоставленной данным инструментом. Главным вопросом в выборе лечения является наличие или отсутствие у больного с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) фибрилляции предсердий. При положительном ответе необходимо использовать антикоагулянтную терапию.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это смерть, наступившая в течение 1 часа после начала симптомов. Известно и другое определение ВСС: это комплекс фенотипической экспрессии системного заболевания в результате несчастного фатального слияния ряда факторов. Аритмическими причинами ВСС прежде всего считаются желудочковая тахиаритмия, тахикардия, первичная желудочковая фибрилляция, редко — брадикардия. Этиология фатальных аритмий — это, прежде всего, ишемическая кардиомиопатия и в 15 % случаев — неишемическая кардиомиопатия, и др. Когда в 80-е годы впервые был применен ИКД, оказалось, что это новый путь в предотвращении ВСС. Как известно, генератор способен идентифицировать аритмию, интерпретировать электрокардиографические данные и в случае потенциально фатальной тахиаритмии дать электрический разряд, остановив аритмию и тем самым сохранив больному жизнь. Сегодня основную роль в использовании этой терапии играет доказательная медицина. Исследование MADIT-II показало, что у больных после инфаркта миокарда (ИМ) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) имплантируемый дефибриллятор снижает риск смерти на 31 %. Таким образом, эти пациенты составляют группу, которая получает наибольшую пользу от имплантации дефибриллятора. Результаты другого исследования, SCD-HEFT, показали уменьшение общей смертности на 24 % в популяции больных с сердечной недостаточностью ишемической и неишемической этиологии. Мета-анализ данных рандомизированных клинических исследований эффективности профилактической имплантации показал, что в первичной и вторичной профилактике ИКД уменьшает показатель смертности на 20 %. В Европейских рекомендациях профилактика с применением ИКД у пациентов с сердечной недостаточностью имеет первый класс и уровень доказательности А. Однако исследования также показали, что частые госпитализации пациента по причине ХСН уменьшают эффективность использования ИКД. Ученые пришли к мнению, что больные, которым показана ИКД, — это люди с высоким риском аритмической смерти и низким риском смерти от неаритмической, некардиальной причины. Для их выявления голландские специалисты предлагают дать оценку риска неаритмической смерти с использованием следующих данных: фракция выброса >25 %, возраст >75 лет, функциональный класс сердечной недостаточности III, сахарный диабет (СД) и курение. Фракция выброса, составляющая менее 25 %, является показателем того, что пациент страдает СД и не отказывается от курения, несмотря на рекомендации врача. Как показывает практика, пациенты, не желающие соблюдать рекомендации, не добиваются нужной эффективности от лечения, а значит и от ИКД. У категории больных с фракцией выброса более 25 % , не страдающих вредной привычкой курения и СД ожидается польза от применения ИКД в любом возрасте и любом функциональном классе.

Эффективность ИКД не установлена у пожилых людей, женщин, пациентов с фибрилляцией предсердий, у больных с хронической болезнью почек и у больных с повторными госпитализациями по причине сердечной недостаточности. В то же время доказана экономическая целесообразность ИКД для пациентов с высоким риском аритмии и ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет. В настоящее время для эффективности ИКД нужно сосредоточиться на группах больных с максимальным аритмическим риском, для которых данная процедура может стать методом, позволяющим сохранить и улучшить качество их жизни.

Для максимальной пользы РСТ нужно помнить, что ее проводят после объективизации симптомов сердечной недостаточности, исключения другой этиологии одышки и опухолей. Исследования показали, что более эффективной РСТ является для пациентов с типичной полной блокадой левой ножки пучка Гиса и синусовым ритмом. Важно знать, что РСТ — это долговременные отношения врача и больного, включающие не только программирование, но и фармакотерапию, соблюдение всех рекомендаций врача и т. д. Правильный отбор пациента играет ключевую роль для максимальной эффективности ИКД и РСТ.

Профессор Вера Регитс-Загрочек из Германии обозначила гендерные различия при сердечной недостаточности.

Как известно, Х-хромосома имеет 1500 генов, а Y-хромосома — только 78 генов, которые в основном отвечают за сексуальные функции, поэтому мужчины и женщины имеют различия в хромосомном составе, гормональном составе, поведенческом аспекте. Различны также их кардиоваскулярные системы и заболевания. Не секрет, что мужчины чаще умирают от ИМ, среди них выше ВСС. На сегодняшний день еще не до конца изучены причины данных фактов, но делаются шаги в этом направлении. Мужчины, хотя и значительно реже, чем женщины, могут страдать от кардиомиопатии, вызванной стрессом. Патофизиология и механизм этого состояния мало изучены, поэтому все еще нет определенного стандарта лечения данного заболевания.

Известно, что структура сердца у мужчин и женщин различна. У женщин сердце меньше, а его стенки тоньше и эластичнее, чем у мужчин. Поэтому причины сбоя работы сердца у мужчин и женщин тоже различны.

Энергетический метаболизм более низок у мужчин, поэтому у них возникают сердечные проблемы, которые не характерны для женщин. Известно, что имеется большая разница в количестве отложения кальция в мужском и женском сердцах. Проведенные исследования показали, что мужское сердце чаще страдает от перегрузки кальцием, поэтому у мужчин чаще встречаются фиброзы, аритмии, приводящие к остановке сердца. Исследование, проведенное на мышах, показало, что лечение эстрогеном мужских и женских особей приводит к различным результатам. Этот гормон по-разному воздействует на мужские и женские гены. Эстроген индуцирует одни гены в сердце женщины и другие гены в сердце мужчин. Он снижает контрактивность у мужчин. Тестостерон преобразуется в эстроген в жирных тканях, поэтому мужчины с отложением жира в области талии имеют потенциал конвертирования тестостерона в эстроген. Престарелые мужчины имеют такую же концентрацию эстрогена, как женщины. Исследования, проведенные в нескольких странах, позволили определить, что показатель выживаемости у мужчин с нормальным уровнем эстрогена выше, чем у мужчин с высоким или пониженным уровнем данного гормона. Учитывая различия в структуре мужского и женского сердца, надо понимать, что и стратегия лечения пациентов должна различаться. Препараты, применяемые для лечения сердечной недостаточности, в том числе антикоагулянты, могут иметь различное действие на мужское и женское сердце. Различия могут заключаться в метаболизме лекарственных средств, почечной экскреции и т. д. Длительное применение антикоагулянтов женщинами повышает риск развития кровотечения и тромбоза.

Известны некоторые сердечно-сосудистые заболевания, которые возникают во время беременности. Все больше женщин рожают детей в возрасте старше 30 лет, поэтому патологии, связанные с беременностью и родами, учащаются. На сегодняшний день известны более 100 кардиологических препаратов, разрешенных для применения во время беременности. Врачи должны владеть полной информацией о каждом препарате.

Из вышеизложенного следует сделать вывод, что подход к лечению заболеваний сердца зависит от пола, возраста и других показателей. Гендерные различия и их влияние на течение болезни и ход лечения еще мало изучены, это новая область, завесу которой специалисты только приоткрыли. В скором будущем планируется поведение большого конгресса в Германии по данному вопросу, где докторам удастся глубже погрузиться в обсуждение этой темы.

Сообщение профессора Стефана Анкера носило название «Коморбидные состояния при сердечной недостаточности: что необходимо знать врачу при лечении данных пациентов?».

Сочетанные с сердечной недостаточностью заболевания могут включать в себя ишемическую болезнь сердца (ИБС), гипертензию, диабет и многие другие болезни. Проводимые Стефаном Анкером в течение 20 лет исследования показали, что продолжительность жизни пациентов с хроническими заболеваниями (СД, хроническая обструктивная болезнь легких), но не страдающих кахексией (существенной потерей мышечной массы), больше, чем у пациентов с кахексией. Многих людей удивляет тот факт, что человек при хронических заболеваниях, но при этом с большой массой тела, живет дольше, чем человек с меньшей массой тела. Но это уже доказанный факт.

Очень частой проблемой многих хронических заболеваний является потеря веса, связанная с дефицитом железа. Ежедневно человек нуждается в 2–3 г железа. Прежде всего этот компонент необходим для поддержания тонуса сердечной мышцы. Установлено, что 70 % пациентов с сердечной недостаточностью имеют дефицит железа. При этом не всегда у таких пациентов диагностируется анемия, зачастую — только железодефицит. В азиатских странах 50–70 % больных с сердечными проблемами имеют железодефицит. Такой высокий показатель нехватки железа в этих странах возник, прежде всего, и-за частого потребления чая. Если человек употребляет в пищу полезные и необходимые продукты, содержащие железо, после чего пьет чай, усвояемость железа снижается на 80 %. Рекомендуется воздерживаться от питья чая в течение 1 часа после приема пищи.

Восстановление необходимого количества железа очень важно, поскольку железо является катализатором энергии. При сердечно-сосудистой недостаточности железо восстанавливает функцию почек. Пациенты с сердечной недостаточностью, проходящие коррекцию железодефицита, сталкиваются с меньшим числом осложнений и коморбидных состояний.

Для восстановления этого компонента в организме железо используют в виде солей или комплексов, которые лучше всасываются. Сейчас применяют лактат, сульфат, фумарат, хлорид железа, а также комплексы солей железа с аскорбиновой кислотой, фолиевой кислотой и другими витаминами. В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что при лечении гипохромной анемии препаратами железа необходимо назначение витамина Е для повышения эффективности терапии и снижения прооксидантного действия, свойственного ионам железа. Конечно, нужно помнить, что главным источником железа является пища. Для поддержания уровня железа предлагается употреблять следующие продукты питания: фасоль, овсяные хлопья, лесные орехи, сыр из обезжиренного молока, грибы свежие, крупа пшенная, свиная и говяжья печень, морская капуста, какао, телятина, говядина, скумбрия и др. Для успешного усвоения железа требуются аскорбиновая кислота и витамины группы В — В3, В6, В12, Вс (фолиевая кислота). Недостаток белка в рационе, а также избыток жира и молока снижают усвояемость железа. Для поддержания нормального уровня железа следует вести здоровый образ жизни, употреблять много продуктов, насыщенных им, исключить алкоголь и курение.

Итальянский профессор Джулио Стефанини осветил некоторые моменты Рекомендаций ЕОК 2014 г., касающиеся реваскуляризации миокарда.

Совместная рабочая группа Европейской ассоциации кардиологов представила рекомендации по реваскуляризации миокарда. Реваскуляризация миокарда, достигнутая чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), хирургическим обходным шунтированием коронарных артерий или коронарным шунтированием (КШ), — один из важнейших принципов лечения в кардиологии и кардиохирургии. Однако отбор пациентов, выбор метода реваскуляризации миокарда должны выполняться взвешенно, чтобы максимизировать пользу вмешательства и избежать процедур, которые приносят больше вреда, чем пользы. Новые рекомендации 2014 г. основаны на ранее опубликованныхрекомендациях2010г.иохватываютотбор пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, выбор метода лечения у пациентов со стабильной ИБС и острым коронарным синдромом, стратегии реваскуляризации у особых групп больных, перипроцедурные аспекты коронарного шунтирования (КШ) и ЧКВ, а также особенности сопутствующей медикаментозной терапии. В рекомендацияхпореваскуляризациимиокарда2014г.имеются значительные изменения в сравнении с предыдущей версией 2010 г. касательно выбора метода реваскуляризации. Это объясняется в основном получением отдаленных результатов исследования SYNTAX. Авторы опубликовали 5-летние результаты, показавшие отсутствие различий в показателях смертности между пациентами, подвергшимися КШ и ЧКВ, в большинстве подгрупп. В связи с чем расширены показания к ЧКВ. Дополнительными предпосылками к расширению показаний к ЧКВ стало внедрение новых поколений стентов с лекарственным покрытием, которые имеют более тонкую структуру, полимерами с лучшей биосовместимостью в сравнении с предыдущими поколениями стентов.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC 2014 г. охватывают множество клинических ситуаций и руководств по лечению сопутствующих патологий для принятия решений по уходу за пациентами, нуждающихся в реваскуляризации.

Профессор Фредерик Марти из Франции рассказал о когерентной томографии, которая стала «золотым стандартом» контроля эффективности атерэктомии, баллонной ангиопластики и стентирования, а также оценки их отдаленных результатов с применением метода виртуальных гистологических исследований.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — оптический метод исследования, позволяющий отображать структуру биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне. Действие ОКТ основано на принципе низкокогерентной интерферометрии. Данная технология существует давно, но ранее она не имела медицинского применения кроме как в офтальмологии. В последнее время эту систему применяют и в других областях медицины. Принцип действия прибора напоминает радар, который посылает сигналы в стенки сосуда, после чего происходит обратное рассеянное излучение, и таким образом получается изображение. Прибор дает возможность очень глубоко заглянуть в стенки сосуда и получить его объемное изображение.

С помощью этой технологии можно определить характеристики стенки сосудов, оценить липидность, фиброзы, кальциевое содержание сосуда до вмешательства. Также можно более детально спланировать хирургическое вмешательство, определить тип поражения сосуда и схему ведения пациента после хирургического вмешательства, проверить, правильно ли поставлен стент, обнаружить посттравматические тромбы и др.

Технология основана на поглощении света. Ткань поглощает свет на разных уровнях в разной степени. Кальций поглощает очень много света, поэтому при возвращении сигнала рассеивание света очень низкое, потому область более темная, свет распространяется плохо, края острые. Очень легко увидеть границы участка, на котором присутствует кальций. При помощи данной технологии можно легко распознать клетки стента, его дистальную и проксимальную части, его длину, какого рода и какой длины стент необходимо использовать, чтобы охватить все поражения.

Доктор Жерар Топоучан, руководитель Французского Центра неинвазивных гемодинамических исследований, представил слушателям доклад на тему «Методы оценки структуры сосудов и их функций».

Скорость пульсовой волны (СПВ) является одним из наиболее показательных параметров, которые используются в медицинской практике для ранней диагностики состояния сердечно-сосудистой системы человека. Всемирная организация здравоохранения определила измерение СПВ как обязательный диагностический параметр при первичном обследовании пациента, наряду с измерением артериального давления и ЭКГ.

В настоящее время все большее распространение находят приборы и автоматические устройства для измерения СПВ. Аппаратно-программный комплекс предназначен для кардиологического контроля состояния основных сосудов путем бесконтактного измерения СПВ. Данные, полученные при измерении СПВ посредством оценки эластичности стенок сосудов, позволяют диагностировать степень поражения кровеносных сосудов при атеросклерозе и выявлять группы больных, которым угрожает развитие осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть, и назначать им более активное лечение, а также оценивать эффективность проводимой терапии. Прибор позволяет производить измерение времени распространения пульсовой волны как между сонной и бедренной артерией, так и между яремной впадиной и подколенной артерией. Это дает возможность производить измерения, руководствуясь физиологическими параметрами пациента, что в свою очередь обеспечивает индивидуальный подход к каждому больному. Устройство позволяет производить прямое измерение СПВ сразу двумя датчиками. Один из трансмиттеров устанавливается на проксимальную точку, другой — на дистальную. Показатели одновременно фиксируются с помощью установленных датчиков на аорте и на бедренной артерии, определяется скорость прохождения волны от одной точки к другой. Далее обычной линейкой измеряется расстояние между этими двумя точками, и с помощью формулы рассчитывается скорость пульсовой волны (м/сек). Таким образом, прибор позволяет без контакта с кожей, в том числе через одежду, измерять поверхностную пульсацию сосудистой стенки сонной и бедренной артерий. Клинический анализ позволяет проводить на ранней стадии скрининг, лечение и мониторинг любых значимых сердечно-сосудистых патологий.

О способах определения нарушений и изменений артерий при артериальной гипертонии рассказал профессор Роланд Асмар — президент Института фундаментальных медицинских исследований, Франция.

Функция больших артерий — накопление крови и непрерывная подача ее от сердца к органам. Функциональность артерий, прежде всего, оценивается такими показателями, как жесткость и эластичность. Функция маленьких артерий (менее 2 мм в диаметре) — распределение крови от органа к органу и внутри самого органа. При гипертензии напряжение стенок артерий увеличивается. Стенки маленьких и больших артерий утолщаются, просвет и диаметр их уменьшаются — происходит структурное и функциональное изменения артерий. Эти изменения провоцируют повышение артериального давления и считаются провоцирующим фактором развития гипертензии.

Сегодня в мире существует ряд приборов и методов, позволяющих комплексно оценивать изменения сосудистой стенки от магистральных артерий до артериол. Такой подход позволит на новом уровне выявлять ранние признаки изменения сосудистой стенки, изучать патогенез артериальной гипертензии, других сердечно-сосудистых заболеваний и объективно оценивать эффективность проводимой терапии. Анализ данных об артериальном давлении, собранных с помощью приборов, помогает медицинским работникам диагностировать у пациентов такие виды гипертензии, как устойчивая гипертензия, маскированная гипертензия и гипертензия белого халата. Обладая такой информацией, врачи могут подбирать лечение в соответствии с особенностями каждой категории, что приводит к более высокому уровню контроля гипертензии и более благоприятному исходу для пациентов. При лечении пациентов применяются препараты, действие которых направлено на улучшение эндотелиальной функции: ингибиторы АПФ, статины, аргинин, антиоксиданты, а также препараты для улучшения структурных свойств артерий. Ряд исследований показал, что пациентов с изменениями артерий нужно вести на более высоких дозах гипертензивных препаратов для обращения этого процесса. При этом для восстановления малых и средних артерий требуется терапия длительностью не менее 3 мес., а для крупных артерий — более длительная терапия с целью уменьшения давления на артерии и уменьшения числа событий, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Подготовила Дарья Смирнова