25–26 июня в Алматы прошла Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы перинатологии». В стенах Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии собрались специалисты, занятые практической, педагогической и научно-исследовательской деятельностью в области акушерства, гинекологии и перинатологии, из Казахстана и России. В эти дни были затронуты такие важные темы, как повышение уровня здоровья женщин репродуктивного возраста путем внедрения современных технологий безопасного материнства, улучшение системы предоставления медицинской помощи женщинам с разными патологиями, а также развитие и совершенствование «медицины плода», системы планирования семьи и лечения бесплодия.

Кульниязова Айгуль Бекетовна, анестезиолог-реаниматолог Областного родильного дома г. Атырау, рассказала слушателям об опыте применения эпидуральной аналгезии в родах в практике родильного дома г. Атырау.

Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечно-сосудистой системы, улучшении маточно-плацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, величины работы дыхания, потребления кислорода, предотвращению гипервентиляции и гипокапнии, тем самым препятствуя развитию вазоконстрикции и редукции маточно-плацентарного кровотока. «Золотым стандартом» обезболивания в процессе родов стала эпидуральная аналгезия.

На сегодняшний день на территории Республики Казахстан в связи с растущим пониманием необходимости проведения обезболивания родов получают все большее распространение методики регионарной аналгезии. Доказано, что сильная и продолжительная родовая боль стимулирует выброс адреналина и норадреналина, а также адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, антидиуретического гормона, что в свою очередь приводит к гипертензии, тахикардии, гипервентиляции и, как следствие, к гипокапнии с дыхательным алкалозом и компенсаторным метаболическим ацидозом.

Согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ анестезиологов, ESA и ASA, ни один из используемых в настоящее время местных анестетиков для регионарной аналгезии в терапевтических дозах не оказывает токсического влияния на плод и новорожденного. На сегодняшний день нет подтверждения того, что регионарная аналгезия увеличивает частоту оперативного родоразрешения.

В областном родильном доме г. Атырау широко применяется методы регионарной аналгезии. Эпидуральная анестезия оказывает благоприятное воздействие на течение родов, состояние роженицы и плода, способствует раскрытию маточного зева, уменьшению общей продолжительности родового процесса, стабильности показателей центральной гемодинамики и дыхания рожениц. Течение родового процесса более благоприятно и для плода, что подтверждается высокими показателями по шкале Апгар. Следует также отметить комфортное состояние рожениц, получавших аналгезию и спокойную обстановку в предродовой и родильном зале. Отмечается ежегодный рост процентного содержания обезболивания родов методом эпидуральной анестезии. Применение регионарной аналгезии дает возможность ранней активизации женщин, резко снижает риск послеоперационных осложнений, в том числе тромбозов и тромбоэмболий. Регионарная аналгезия является методом выбора при обезболивании родов, не увеличивает продолжительность родов и объем кровопотери. Состояние младенцев, рожденных женщинами, получавшими в родах эпидуральную аналгезию, не отличается от состояния детей, родившихся без обезболивания у матери. Эпидуральная аналгезия способствует снижению количества травм мягких родовых путей. Регионарная аналгезия является наиболее эффективным и безопасным методом обезболивания родов в условиях строгого соблюдения стандарта выполнения методики.

Борщева Екатерина, неонатолог Научного центра педиатрии и детской хирургии г. Алматы, представила доклад на тему «Основы и особенности ведения новорожденных с врожденными пороками сердца».

После рождения при некоторых врожденных пороках сердца (ВПС) развивается критическое состояние новорожденного, требующее неотложной квалифицированной помощи. Наиболее часто встречаются следующие критические ВПС у новорожденных: тотальный аномальный дренаж легочных вен, резко выраженный аортальный стеноз, резкая коарктация аорты и перерыв дуги аорты, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, синдром гипоплазии левого сердца, критический стеноз легочной артерии. Симптомы некоторых критических ВПС у новорожденных могут проявиться в родильном зале, в первые несколько часов, реже в течение нескольких суток и недель после рождения.

Тактика ведения новорожденных с ВПС в критическом состоянии включает в себя мероприятия, направленные на восстановление обменных процессов:

1) поддержание нормальной температуры тела (кювезы, согревающие матрацы), создание температурного и физического комфорта, седация;
2) налаживание внутривенного доступа для проведения парентерального питания;
3) при наличии признаков обезвоживания (сухая кожа, низкое артериальное давление (АД), впавший родничок, тахикардия, сухой кашель) медленное внутривенное введение физиологического раствора;
4) коррекция кислотно-щелочного состояния;
5) коррекция уровня глюкозы крови.

С целью восстановления гемодинамического равновесия проводятся мониторинг АД (при снижении систолического давления менее 70 мм рт. ст. — допамин 5–10 мг/кг/мин.), мониторинг ЭКГ, мониторинг центрального венозного давления. При дуктусзависимых пороках нельзя назначать оксигенотерапию, так как спастическая реакция открытого артериального протока на кислород сопровождается падением легочного кровотока и развитием декомпенсированного метаболического ацидоза, прогрессированием гипоксического поражения сердца и других органов, что резко ухудшает состояние больного и результаты хирургического лечения.

Определена следующая лечебная тактика при критических ВПС: при ВПС с дуктусзависимой циркуляцией кислородотерапия не показана; применяется внутривенное титрование простагландина Е1 в начальной дозе 0,02–0,05 мкг/ кг/мин., при достижении эффекта дозу можно снизить до 0,01–0,025 мкг/кг/мин.; проводится коррекция кислотно-щелочного состояния; при необходимости применяется искусственная вентиляция легких с небольшими концентрациями О2; сохраняется температурный комфорт; проводится седативная терапия, а также инфузионная терапия с умеренным положительным балансом.

Благодаря воздействию простагландина Е (ПГЕ) на дуктальную ткань открытый артериальный проток (ОАП) раскрывается, его просвет увеличивается в 1,5–2 раза. Аналогичное действие оказывает ПГЕ на перешеек аорты при коарктации аорты. Кроме того, под действием ПГЕ снижается сопротивление легочных сосудов, что может усилить легочный кровоток. Необходимо помнить, что поддерживать медикаментозно проходимость ОАП значительно легче, чем пытаться открыть уже закрывшийся проток, поэтому больший эффект отмечается при использовании данного препарата уже в первые часы и дни жизни новорожденных. Препарат вводят отдельно от других сильнодействующих препаратов в центральную вену, дозировка колеблется в широких границах (0,002–0,2 мкг/кг/мин.).

Назначение оксигенотерапии всегда должно быть патогенетическим! У больных с дуктусзависимыми пороками оксигенотерапия должна быть исключена. Проведение оксигенотерапии оправдано лишь в случае точно установленного диагноза тетрады Фалло, протекающей с гипоксическими приступами. Также только у этих больных используют введение бета-адреноблокаторов (1 мг/кг/сут.).

У детей, имеющих дуктуснезависимые ВПС с усиленным легочным кровотоком, следует избегать оксигенотерапии, так как существует опасность неконтролируемой вазоплегии в легочном сосудистом русле с последующим развитием избыточного легочного кровотока и нарастанием СН. У таких пациентов необходимо поддерживать нормокапнию (рСО2 в пределах 32–45 мм рт.ст.). Детям, имеющим дуктуснезависимый ВПС с обедненным легочным кровотоком, оксигенотерапия показана. При всех типах цианотических ВПС следует проводить коррекцию объема циркулирующей крови: увеличить количество вводимой жидкости при сниженном легочном кровотоке с помощью инфузии 5 % раствора глюкозы и уменьшить при увеличенном легочном кровотоке, используя мочегонные препараты. Точно соблюдать правильный гидробаланс возможно при установке капельницы и взвешивании ребенка не менее двух раз в день (утром и вечером). Также при всех типах цианотических ВПС следует своевременно осуществлять коррекцию метаболического ацидоза 4 % раствором гидрокарбоната натрия. Критериями эффективности проводимой терапии являются: устойчивая гемодинамика при данной дозе препаратов; улучшение перфузии и оксигенации органов и тканей; купирование метаболического ацидоза; уменьшение признаков застойной сердечной недостаточности; восстановление адекватного диуреза; общая стабилизация состояния больного, позволяющая транспортировать его в кардиохирургический центр.

О том, как подготовить беременных с пороками сердца к операции кесарева сечения, рассказал Кожахметов Али Нуркадырович, заведующий отделением реанимации НЦАГиП.

За последние два года увеличилось количество случаев критических состояний от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди всех заболеваний сердца у беременных почти в 90 % случаев наблюдаются приобретенные пороки сердца ревматического происхождения. Вопрос о возможности сохранения беременности у женщин с ВПС следует решать индивидуально, с учетом формы порока, фазы развития (наличие и степень легочной гипертензии) и возможных осложнений (сопутствующий ревматизм, аневризмы и коарктация аорты и т. д.). При «синих» пороках со значительным сбросом справа налево (тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера, болезнь Айерза) беременность категорически противопоказана. Наличие длительной легочной гипертензии при пороке сердца любого генеза, когда в легочной артерии развиваются необратимые морфологические изменения в виде склеротического сужения сосудов, также является противопоказанием для беременности и ее сохранения. Суммарная материнская смертность от пролонгирования беременности при «синих» пороках достигает 8–35 %, а риск самопроизвольного выкидыша — 50 %.

У пациенток с пороками сердца при признаках декомпенсации кровообращения целью предоперационной подготовки является выведение женщины из состояния декомпенсации и улучшение резервных возможностей организма. Основные мероприятия перед операцией кесарева сечения включают в себя интенсивное наблюдение — круглосуточный, постоянный или дискретный мониторинг гемодинамики и оксигенации; катетеризацию мочевого пузыря для контроля диуреза, катетеризацию центральной вены для измерения центрального венозного давления; исследование кислотно-основного состояния крови и газов артериальной и венозной крови, ежедневый и ситуационный контроль ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ. Необходимой является диагностика состояния плода при помощи УЗИ и кардиотокографии. Также проводится полное лабораторное обследование с целью выявления активации ревматизма, очагов инфекции и анемии. Неотъемлемой частью являются консультации специалистов — кардиолога, ревматолога, кардиохирурга и др. — при наличии сопутствующей патологии. К лечебным мероприятиям относятся оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, ограничение приема жидкости, диета, по показаниям — стимуляция диуреза (под контролем уровня электролитов), антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, нитраты, препараты для улучшения метаболизма, компенсации метаболических и электролитных нарушений, противоревматическая терапия, препараты железа для лечения анемии. Беременные с протезом клапана, получающие варфарин, перед операцией переводятся на гепарин или низкомолекулярные гепарины под контролем гемостаза. При нарушении кровообращения с признаками декомпенсации глюкокортикостероиды перед кесаревым сечением назначать нецелесообразно. В первые сутки послеоперационного периода, на этапе острой перестройки системы кровообращения, проводится постоянный и круглосуточный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, частоты дыхательных движений пульсоксиметрия. Основными критериями оценки состояния пациентки являются стабилизация гемодинамики, отсутствие выраженной левожелудочковой недостаточности, уровень гемоглобина не ниже 90 г/л, компенсированное кислотно-щелочное и электролитное состояние, РаО2 не менее 70 мм рт. ст., SaO2 больше 92 % при FiO2 менее 50 %. В случае отрицательной динамики состояния пациентки необходимо вернуться к принудительной вентиляции.

На сегодняшний день необходимым является внедрение мониторинга состояния беременной с заболеваниями сердца и улучшение качества функциональной диагностики и лабораторной диагностики, а также междисциплинарное взаимодействие и дальнейшее изучение, разработка и внедрение инновационных технологий при оказании специализированной помощи беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Сундетова Айгуль Сапаргалиевна, врач-неонатолог КГП на ПХВ «Атырауский областной родильный дом», поделилась с коллегами опытом применения управляемой гипотермии в неонатологии.

Гипотермия — состояние организма, при котором температура тела падает ниже, чем требуется для поддержания нормального обмена веществ и функционирования. Целью данного метода является уменьшение долгосрочных неврологических расстройств, увеличение выживаемости детей, перенесших тяжелую и среднюю асфиксию. Терапевтическую (управляемую) гипотермию (ТГ, УГ) необходимо начинать в первые 6 часов после перенесенной асфиксии (сразу после мер реанимации). Критериями отбора детей для ТГ являются возраст более 36 недель гестации, эпизод острой перинатальной гипоксии/асфиксии (отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, нарушение сердечных тонов плода), срок не более 6 часов от момента родов, наличие хотя бы одного критерия перенесенной асфиксии. К противопоказаниям для проведения ТГ относятся ВПР у новорожденного, масса тела новорожденного менее 1800 г, предполагаемое хирургическое вмешательство в ближайшие трое суток, необратимые повреждения головного мозга, подтвержденные электроэнцефалограммой. Применяют 2 метода ТГ: селективное охлаждение головы и управляемую гипотермию всего тела. Доказано, что оба метода имеют одинаковую эффективность.

В Атырауском областном родильном доме ТГ как метод лечения асфиксии применяется с 2013 г. Принята тактика начала ТГ сразу после проведения реанимационных мероприятий. Ребенок в транспортном кювезе переводится в реанимационное отделение, образец крови для анализа на кислотно-основное состояние крови берется сразу в родильном зале. Применяется метод ТГ всего тела. Фиксируют ректальную температуру и, постепенно снижая, доводят температуру тела до 34,5 °С, поддерживают в пределах 33,5–34,5 °С. Временем начала ТГ считается момент достижения температуры тела 34,5 °С, с этого момента отсчитывается 72 часа. После этого начинается период согревания, который в среднем длится 6 часов. Время охлаждения, ТГ и период согревания сопровождаются тщательным мониторингом сатурациеи, АД, частоты сердечных сокращений, температуры тела. Все данные фиксируются в специальной форме регистрации. В тактике дополнительной медикаментозной терапии новшеством является применение для поддержания системного АД и лечения сердечно-сосудистой недостаточности сочетания адреналина (в дозе 0,1–2 мкг/кг/мин.) с добутамином (в дозе от 5 мкг/кг/мин.). Принята тактика раннего начала парентерального питания после устранения метаболических нарушений, восполнения объема циркулирующей крови, коррекции гипоксемии. Было несколько случаев применения ТГ детям с аспирацией мекония, персистирующей легочной гипертензией. В 2015 г. ТГ проведена 7 детям. Неблагоприятный исход имелся в одном случае. Остальные дети выписаны домой.

Неонатологами отделения реанимации замечено: ТГ снижает время нахождения детей на искусственной вентиляции легких, обеспечивает быстрое улучшение неврологического состояния, уменьшает частоту судорожных приступов. На нейросонографии редко выявляется отек мозга, в первые часы жизни регистрируются нарушения мозгового кровообращения, но при повторном осмотре в динамике эти нарушения быстро купируются, повторный осмотр перед выпиской необратимых гипоксически-ишемических изменений паренхимы мозга не выявляется. После проведения ТГ отмечается относительно удовлетворительный неврологический прогноз (к моменту выписки дети имеют хорошую прибавку в весе, прикладываются к груди, очаговая симптоматика отсутствует).

Важным моментом в лечении детей, перенесших асфиксию, является преемственность лечения, их дальнейшая нейрореабилитация. В Атырауском областном родильном доме открыто отделение реабилитации детей. Все дети, перенесшие асфиксию, наблюдаются у невролога, реабилитолога. По мере необходимости получают повторный курс реабилитационной терапии.

Подготовила Дарья Смирнова