В. К. Исраилова, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Антибактериальная терапия (АБТ) является важным компонентом современной клинической медицины и применяется для лечения тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций, от эффективности которой во многом зависит жизнь пациентов.

В том или ином виде АБТ используется большинством врачей различных специальностей, поэтому принципы рационального выбора АБТ должны быть ясными и понятными. Несмотря на наличие в терапевтическом арсенале врачей более ста различных антибактериальных препаратов (АБП), относящихся к двадцати разным химическим классам, тяжелые инфекции, такие как менингит, сепсис, перитонит, пневмония и др., остаются серьезной проблемой клинической медицины вследствие неприемлемо высокой частоты случаев неадекватной терапии и неблагоприятных исходов (осложнения, инвалидность, летальность). Неадекватная терапия также приводит к удлинению сроков госпитализации и увеличению общих затрат на лечение пациентов.

Инфекции во время беременности и в послеродовом периоде связаны с восходящей контаминацией полости матки флорой из нижних половых путей, чаще это ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов.

Проблема применения антимикробных препаратов в акушерстве стоит особенно остро. Это связано, прежде всего, с тем, что родильные дома являются (или, по крайней мере, должны быть) наиболее физиологичными из всех медицинских учреждений, а также с тем, что негативные последствия нерационального использования антибиотиков при родовспоможении неблагоприятно сказываются не только на состоянии матери, но и на здоровье новорожденного.

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) в акушерстве и гинекологии продолжают оставаться актуальной проблемой, т. к. они вносят существенный вклад в структуру заболеваемости беременных, родильниц и гинекологических больных.

Применение АБП в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц.

АБТ ГВЗ в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение АБП.

Особенностями современных акушерства и гинекологии являются изменение контингента беременных и родильниц (увеличение числа женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности и др.), высокая частота абдоминального родоразрешения, широкое использование с профилактической и лечебной целью АБП расширенного спектра действия, приводящее к накоплению в учреждениях антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, использование инвазивных методов обследования и лечения. Следует также учитывать возрастающее применение во время беременности различных лекарственных веществ, в т. ч. кортикостероидов и цитостатических препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием.

В комплексной терапии ГВЗ ведущая роль принадлежит АБП. В течение последнего десятилетия наблюдается рост использования антибиотиков во всем мире, однако данная тенденция существенно различается между странами.

Отсутствие внедрения в практику результатов доказательных исследований о целесообразности проведения антибиотикопрофилактики, ее сроков и продолжительности, а также большое количество новых антибиотиков, появившихся за последние годы на рынке, недостаточная информированность об их характеристиках и сравнительной оценке их эффективности приводят к нерациональному применению антимикробных средств в период беременности и в послеродовом периоде. Это ведет к недостаточному терапевтическому эффекту, побочному действию на организм матери и плода, а также к формированию антибиотикорезистентности.

Прежде всего следует знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием. Наличие таких свойств является противопоказанием для применения лекарственных веществ в акушерстве.

Во время беременности АБТ должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение инфицирования плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

  • необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
  • при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
  • в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

С учетом побочного действия антимикробных препаратов на мать, плод и новорожденного данные лекарственные средства разделены на 3 группы.

Группа I включает антибиотики, применение которых во время беременности противопоказано. В нее входят хлорамфеникол, тетрациклин, триметоприм, т. е. вещества, оказывающие эмбриотоксическое действие. В эту же группу включены фторхинолоны, у которых в эксперименте обнаружено воздействие на хрящевую ткань суставов. Однако действие их на плод человека изучено мало.

К группе II относятся антибиотики, применять которые во время беременности следует с осторожностью: аминогликозиды,  сульфаниламиды, нитрофураны, а также ряд АБТ, действие которых на плод изучено недостаточно. Препараты этой группы назначают беременным только по строгим показаниям при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.

В группу III входят препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия — пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Эти антибиотики можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных.
Проведение рациональной АБТ при хирургической инфекции невозможно без современных знаний об этиологической структуре возбудителей инфекции и их антибиотикорезистентности.

Наиболее часто встречающиеся на территории Казахстана возбудители госпитальных инфекций представлены на рис. 1.

Этиологическая классификация бактериальных инфекций женских половых органов:

  • анаэробные клостридиальные инфекции (Cl. perfringens, Cl. tetani, Cl. oedematiens и др.);
  • анаэробные неклостридиальные инфекции (Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Peptococcus sp. и др.);
  • аэробные инфекции (Ps. aeruginosa, Klebsiella sp., E. coli, Staphylococcus sp., Streptococcus sp. и др.);
  • смешанные инфекции (ассоциативные, микст-инфекции), вызванные двумя и более анаэробами, двумя и более аэробами, анаэробно-аэробные.

Инфекции брюшной полости

Особенностью инфекций брюшной полости (ИБП) является их полимикробная флора. При ИБП показана эмпирическая терапия и требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. Минусами назначения комбинации антибиотиков является дороговизна, неудобство применения и нежелательные явления, одни из которых — рвота и тошнота, усугубляющие состояние.

Основные принципы лечения хирургической инфекции:

  • хирургическая санация очага инфекции;
  • адекватная антибактериальная и инфузионная терапия;
  • экстракорпоральные методы.

Адекватная антибактериальная терапия

При выборе адекватной терапии необходимо уделять особое внимание следующим опорным принципам:

  • спектр активности препарата;
  • время назначения и продолжительность терапии;
  • дозирование и кратность введения;
  • лекарственные взаимодействия и переносимость;
  • адекватные уровни препарата;
  • предлеченность антибиотиками;
  • потенциал селекции резистентных возбудителей.

Типы операционных ран при плановых вмешательствах

Чистая — отсутствие признаков острого воспаления и вовлечения ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей; без технических нарушений. Показаний к проведению антибиотикопрофилактики нет, за исключением высокой вероятности (>5 %) инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) или ИОХВ, опасной для жизни.

Условно-чистая — вовлечение ЖКТ, мочеполовых, дыхательных путей; низкая вероятность контаминации или незначительные технические нарушения. Имеются показания к проведению антибиотикопрофилактики.

Контаминированная — острое негнойное воспаление; серьезные технические нарушения; большой выброс содержимого полых органов; проникающие ранения со сроком <4 ч. Имеются показания к проведению антибиотикопрофилактики.

Грязная — наличие гноя; предоперационная перфорация полых органов; проникающие ранения со сроком >4 ч. Показана антибиотикотерапия.

Критерии выбора антибиотиков и режимы их введения при различных оперативных вмешательствах

Спектр активности антибиотика должен включать наиболее частые возбудители послеоперационных инфекций, в первую очередь стафилококки, так как они вызывают 80 % общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр антибиотика должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для хирургической профилактики считаются цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам).

Доза антибиотика для антибиотикопрофилактики соответствует обычной терапевтической дозе.

Временем введения антибиотика для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств принято считать время проведения вводного наркоза — за 30 мин. до начала операции (первого разреза).

Кратность введения определяется длительностью периода полувыведения используемого антибиотика. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза Т1/2 антибиотика.

Введение антибиотиков после операции не предотвращает развитие ИОХВ и является нерациональным, так как ведет к росту антибиотикорезистентности, нежелательных лекарственных реакций и к дополнительным расходам.

Основным путем введения антибиотика при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики является внутривенный, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в крови и тканях.

Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики при акушерско-гинекологических операциях

Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия — вероятные возбудители грамотрицательные палочки, анаэробы, стрептококки гр. В, энтерококки. Цефазолин — 1-2 г, в/в, амоксициллин/клавуланат — 1,2г, в/в, ампициллин/сульбактам — 1,5 г, в/в.

Кесарево сечение, группа высокого риска (стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря) — вероятные возбудители грамотрицательные палочки, анаэробы, стрептококки гр. В, энтерококки. После пережатия пуповины вводится матери: цефазолин — 1 г, в/в, амоксициллин/клавуланат — 1,2 г, в/в, ампициллин/сульбактам — 1,5 г, в/в.

Аборт в I триместре, группа высокого риска (воспалительные заболевания малого таза, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры) — вероятные возбудители грамотрицательные палочки, анаэробы, стрептококки гр. В, энтерококки. Пенициллин — 2 млн ЕД, в/в, доксициклин — 0,3 г вн (0,1 г за 1 ч до и 0,2 г через 1,5 ч после аборта).

Аборт во II триместре — вероятные возбудители грамотрицательные палочки, анаэробы, стрептококки гр. В, энтерококки. Цефазолин — 1 г, в/в.

При проведении АБТ тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии ставят следующие задачи:

  • купировать острые проявления воспалительного процесса, предотвратить генерализацию инфекции;
  • обеспечить эффективную профилактику необратимых морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию и эктопической беременности;
  • снизить риск перехода острого гнойного процесса в хроническую форму воспаления, что неизбежно влияет на эффективность консервативного лечения и вызывает необходимость расширения показаний к хирургическому вмешательству.

Наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями диагностики ВЗОМТ следует считать:

  • тазовую боль,
  • фебрильную или гиперпиретическую лихорадку, нейтрофильный лейкоцитоз (свыше 10×109/л) со сдвигом формулы влево,
  • увеличение СОЭ (свыше 25 мм/ч),
  • лимфопению (относительную и абсолютную), гиперглобулинемию,
  • гиперфибриногенемию,
  • положительную пробу на С-реактивный белок.

Для оценки степени тяжести различных клинических форм ГВЗПМ и прогнозирования возможных абдоминальных (перфорации тубоовариальных образований, формирование межкишечных абсцессов и т. д.) и системных (полиорганная недостаточность) осложнений целесообразно использовать унифицированные шкалы MPI, SAPS, SIRS, SOFA.

MPI — Манхеймовский индекс тяжести перитонита, который основан на балльной оценке клинических и интраоперационных данных, позволяющих прогнозировать развитие осложнений и исход тяжелых форм (перитонит, тубоовариальные образования) бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии (табл. 1). При индексе больше 20 баллов (I степень тяжести) летальность 0 %, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) — 29 %, при индексе больше 30 баллов (III степень тяжести) — 100-процентная летальность.

Европейские рекомендуемые режимы эмпирической антимикробной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии

При воспалительных заболеваниях внутренних половых органов (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс) препаратами первого ряда являются:

  • амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам + доксициклин (макролид);
  • цефалоспорин III поколения + доксициклин (макролид) + метронидазол;

Альтернативными схемами терапии могут быть:

  • офлоксацин + метронидазол;
  • ципрофлоксацин + доксициклин (макролид) + метронидазол Линкосамид + аминогликозид + доксициклин (макролид);
  • карбапенем;- пиперациллин/тазобактам + доксициклин (макролид).

При послеродовом эндометрите препаратами первого ряда являются:

  • ингибиторзащищенный пенициллин;
  • линкосамид + аминогликозид.

Альтернативными схемами терапии могут быть:

  • цефалоспорин II–IV поколения + метронидазол (линкосамид);
  • карбапенем.

При перитоните, в том числе после кесарева сечения препаратами первого ряда являются:

  • аминогликозид + цефалоспорин II поколения + метронидазол;
  • карбапенем;
  • цефалоспорин IV поколения + метронидазол;
  • аминогликозид + метронидазол.

Альтернативными схемами терапии могут быть:

  • цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол;
  • карбапенем;
  • ингибиторзащищенный пенициллин ± аминогликозид.

При сепсисе, в том числе послеродовом, препаратами первого ряда являются:

  • цефалоспорин III поколения + линкосамид;
  • фторхинолон + метронидазол;
  • у пациентов с внутривенным катетером добавить ванкомицин.

Альтернативными схемами терапии могут быть:

  • карбапенем ± аминогликозид;
  • ингибиторзащищенный пенициллин + аминогликозид;
  • цефалоспорин IV поколения ± метронидазол.

При послеоперационной раневой инфекции препаратами первого ряда являются:

  • цефалоспорин III поколения ± аминогликозид;
  • цефалоспорин IV поколения;
  • карбапенем;- фторхинолон + метронидазол.

АБТ ГВЗ в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование АБП не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной АБТ.

При назначении АБП для лечения ГВЗ у беременных следует учитывать срок беременности.

В I триместре на стадии органогенеза плод наиболее чувствителен к действию лекарственных веществ, и поэтому в этот период беременности назначают только безвредные препараты, не оказывающие побочного действия на плод.

Во I и II триместрах беременности спектр антибиотиков, применяющихся для лечения, может быть расширен.

В послеродовом периоде могут использоваться АБП различных групп при условии временного прекращения грудного вскармливания.

Выбор адекватной продолжительности АБТ

В большинстве случаев антибиотики могут быть отменены через 2–3 дня после нормализации температуры. Если в течение 48–72 часов после начала АБТ отсутствует положительная динамика заболевания, следует решить вопрос о смене АБП (даже при отсутствии результатов бактериологического исследования). Однако при этом должна быть уверенность в том, что удаление или хирургическая санация очагов инфекции (по показаниям) произведена полноценно (например, гистерэктомия и дренирование брюшной полости при акушерском перитоните; операция при гнойном мастите; инструментальное опорожнение полости матки при инфицированном аборте и др.). Как известно, причинами неэффективности АБТ могут быть резистентность возбудителя к данному препарату, недостаточное проникновение антибиотика в очаг воспаления, нарушение иммунного статуса женщины.

Динамическое наблюдение больной в процессе проведения АБТ включает:

  • оценку эффективности лечения;
  • оценку санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов;
  • контроль влияния антибиотика на биоценоз важнейших биотопов и его коррекция;
  • контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактику и терапию.

К клиническим проявлениям неадекватной АБТ следует относить:

  • быструю и раннюю прогрессию инфекционного процесса;
  • персистирующую инфекцию;
  • начальное клиническое улучшение, за которым следует ухудшение состояния больной.

Недостаточная эффективность АБТ может быть обусловлена:

  • особенностью бактериальной флоры (резистентные микроорганизмы), к наиболее значимым следует отнести метициллин-резистентный S. aureus (MRSA), Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.;
  • состоянием пациентки (снижение иммунитета, тяжелая экстрагенитальная патология, недренированный или неадекватно дренированный первичный или метастатический гнойный очаг);
  • неправильной тактикой лечения.

Ошибки в топической диагностике, оценке степени тяжести и распространенности инфекционного процесса; позднее начало АБТ; неадекватная АБТ, прежде всего обусловленная недостаточно широким спектром стартовой (эмпирической) терапии. Последние два фактора приводят к увеличению риска инвалидизации и смертности.

Соответствующее использование антибиотиков является решающим фактором в эпоху увеличения резистентности бактерий. Основанное на доказательствах, продуманное использование антибиотиков является решающим фактором снижения селекции резистентности, наряду с улучшением контроля над инфекцией. Сегодня во всем мире растет обеспокоенность по поводу резистентности.

Отчеты Британской палаты лордов, Министерства здравоохранения Великобритании, Европейской комиссии, Всемирной организации здравоохранения и межведомственных групп в США призывают к снижению использования антибиотиков, более рациональному использованию (т. е. соответствующий препарат, доза и продолжительность терапии) и лучшему инфекционному контролю.

Заключение

Таким образом, АБП являются важным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике; их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

Интраабдоминальные инфекции остаются важной причиной заболеваемости и смертности в акушерстве и гинекологии. Принципы их ведения включают адекватные хирургические процедуры, равно как и АБТ. Принимая во внимание рост частоты встречаемости резистентных штаммов бактериальных возбудителей, важно понимать роль антибиотиков в формировании резистентности и возможности более рационального использования антибиотиков в минимизации селекции резистентных возбудителей и колонизации ими.