Г. С. Аникин, к. м. н., ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова»

В настоящее время в России отсутствует единая классификация по безопасности лекарственных средств (ЛС), применяемых у беременных. Как правило, в инструкции по медицинскому применению присутствует фраза «применять при беременности только в том случае, когда польза для матери превышает риск для плода». Однако зачастую на приеме оценить пользу и риск адекватно не представляется возможным. Потому формирование рефлексов, позволяющих максимально быстро назначить правильное ЛС, является важным в практике терапевтов и врачей других специальностей.

С точки зрения тератогенности ЛС в течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион или плод наиболее уязвимы к воздействию ЛС: I критический период (2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) — велика опасность как тератогенных эффектов ЛС, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем; II критический период (3–8-я недели беременности), период органогенеза) — опасность токсического и тератогенного действия ЛС с возможным развитием пороков, а также гибели плода; III критический период (18–22 недели) — период формирования нейроорганных связей, эндокринных желез, наиболее значительных изменений биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы: велика опасность развития тератогенного эффекта ЛС и дефекта структуры и функции каких-либо органов.

Известно, что ЛС попадает в организм плода, только преодолев гематоплацентарный барьер. (рис. 2) Существует множество белков — переносчиков ксенобиотиков, к которым также относятся и ЛС. Важную роль в защите плаценты играет ген MDR-1, который кодирует гликопротеин P. Гликопротеин P наиболее активен в гематоплацентарном барьере и препятствует проникновению многих ЛС через плаценту. Данный белок находится также в гематоэнцефалическом барьере, печени, тонкой кишке, яичках у мужчин и яичниках у женщин. Белок выполняет органосохраняющую функцию и способствует скорейшему выведению ксенобиотиков из организма человека. Особую опасность среди ЛС представляют ингибиторы гликопротеина P, снижающие его активность, что может приводить к нарушению гематоплацентарного барьера, поэтому эти препараты следует принимать только по четким показаниям при невозможности проведения альтернативной терапии и с особой осторожностью (таблица 1).

FDA выделяет следующие категории безопасности ЛС при беременности:

  • Категория А (наиболее безопасные ЛС для беременных). Сведения о безопасности получены из крупных исследований. Не выявлен риск для плода в первом триместре беременности, отсутствуют доказательства риска в дальнейшем.
  • Категория В (наилучший выбор для лечения беременных). Проведенный эксперимент данных о неблагоприятном влиянии не выявил, в клинике же исследования не проводились, но безопасность была доказана.
  • Категория С (принимать при беременности с осторожностью). При эксперименте были выявлены побочные эффекты, но в клинике исследования не проводились, и потенциальная польза применения ЛС может превышать риск.
  • Категория D (опасно при беременности). Побочное действие у человека доказано, и применение возможно лишь с целью сохранения жизни матери при жизнеугрожающей ситуации.
  • Категория Х (ЛС не рекомендованы для применения у беременных). Тератогенное действие доказано.

По российской статистике, применение ЛС и других химических агентов является причиной 5 % всех врожденных аномалий. Неизвестные причины составляют до 70 %, и не исключено, что причиной части из них так же является применение ЛС, назначенных врачом беременной пациентке. Часто беременным женщинам с профилактической целью назначается множество препаратов, зачастую без показаний (поливитамины, препараты железа, спазмолитики, препараты фолиевой кислоты, антиагреганты и др.). В связи с тем, что рациональность применения многих ЛС во время беременности до конца не изучена, рекомендуется воздержаться от назначения, нежели назначить лишний, ненужный препарат с профилактической целью.

В структуре экстрагенитальной патологии наибольшую часть занимает патология сердечно-сосудистой системы, также немалую часть занимают патологии мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и эндокринные заболевания. В данной статье будут рассмотрены заболевания данных систем в плане профилактики и лечения у беременных женщин.

Сахарный диабет (СД) при беременности. Американские рекомендации 2015 г. по лечению СД выделяют прегестационный диабет (I и II типы), имеющий место еще до беременности, и гестационный диабет, который обычно развивается во 2–3-м триместре беременности и, как правило, проходит самостоятельно после родов. Стоит помнить, что СД часто сочетается с артериальной гипертензией (АГ), в этом случае целевые значения артериального давления: 110–129/65–79 мм рт. ст. Важно помнить, что большинство сахароснижающих пероральных средств эмбриотоксичны и противопоказаны беременным, за исключением метформина и глибурида (класс В FDA). Данных по безопасности этих препаратов при длительной терапии на данный момент не получено. Такие инсулины, как гларгин и глюлизин, относятся к классу С FDA. Остальные инсулины — к классу В FDA.

ЛС при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Препараты, применяемые при АГ и аритмиях.

Классификация АГ при беременности (Европейские рекомендации 2011 г.):

  • уже существующая гипертензия (1–5 % всех беременных);
  • гестационная гипертензия (6–7 %);
  • сочетание уже существующей гипертензии с гестационной гипертезией с протеинурией;
  • антенатальная неклассифицируемая гипертензия.

В практике врача наиболее часто встречается мягкая и умеренная АГ, характеризующаяся низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом нормальная функция почек способствует благоприятному прогнозу. В этом случае возможно применение преимущественно нефармакологических методов лечения. Следует также учитывать, что в ряде случаев у беременных пациенток с уже существующей АГ может отмечаться физиологическое снижение артериального давления, и гипотензивная терапия на период беременности может быть приостановлена.

Нефармакологические методы лечения АГ у беременных включают ограничение употребления соли (однако ближе к родам необходима полноценная диета без ограничения соли), прием препаратов кальция (снижает риск преэклампсии в 2 раза, особенно у беременных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений); возможен прием рыбьего жира и поливитаминов; не рекомендуется снижение веса; пациенткам, с преэклампсией в анамнезе, которые планируют повторную беременность, рекомендовано еще до зачатия назначать низкие дозы (до 100 мг) ацетилсалициловой кислоты (класс A FDA) на ночь до 16-й недели беременности, далее ее прием целесообразен после родов.

Что касается фармакотерапии АГ, то ни один гипотензивный препарат не является абсолютно безопасным для беременных и не относится к классу А FDA. Класс В включает в себя достаточно большое количество препаратов: бета-блокаторы (пиндолол и ацебутолол, метилдопа). Нужно учитывать, что с 16-й по 20-й неделю, из-за формирования допаминергических связей в организме плода, в терапии следует делать перерыв. К классу В FDA также относится гипотиазид, хотя в России данный препарат при беременности запрещен.

Класс С включает в себя бета-адреноблокаторы (БАБ), за исключением атенолола, и антагонисты кальция (АК). Данные препараты можно назначать при беременности при высоких показателях артериального давления, которые не корригируются препаратами из группы B.

В класс D входят все диуретики, клонидин и атенолол. Класс Х — препараты, которые запрещено назначать не только беременным, но и женщинам детородного возраста: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (БРА) и ингибиторы ренина, т. е. все средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Метилдопа. Этот препарат относится к классу В FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 года наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам.

Преимущества метилдопы:

  • не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода;
  • не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям;
  • снижает перинатальную смертность;
  • безопасна для матери и для плода.

Недостатки метилдопы:

  • не рекомендуется применять на 16–20-й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода);
  • непереносимость: у 22 % наблюдаются депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в мета-анализ нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.

БАБ. Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода. При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения.

Преимуществом β-блокаторов является постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на объем циркулирующей крови (ОЦК), отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденных.

Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности.

Dadelszen в 2000 г. провел мета-анализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением артериального давления в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии (в 2 раза в сравнении с плацебо). При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено.

α-Блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось.

Преимущества этой группы препаратов следующие:

  • эффективное снижение артериального давления (используют в комбинации
    с β-блокаторами);
  • не влияют на ОЦК;
  • отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин).

Недостатки:

  • резкое снижение артериального давления;
  • возможные ортостатические реакции;
  • отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека.

Антагонисты кальция. Опыт применения АК ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленно высвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения.

К преимуществам АК относятся:

  • масса плода у женщин, принимавших нифедипин, выше, чем у женщин, принимавших гидралазин;
  • раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения);
  • отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека;
  • антиагрегантный эффект;
  • при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено).

Недостатками АК являются:

  • эмбриотоксичность АК у животных;
  • быстрое снижение артериального давления может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально);
  • побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции.

Диуретики (гипотиазид 25–100 мг/сут.). Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы, и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличения ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение. На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза). У женщин, принимающих диуретики с начала беременности, не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Мета-анализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения артериального давления у беременных с АГ, недостаточно.

В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин — центральный α2-адреномиметик — имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери во время беременности получали клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность.

Миотропные спазмолитики в настоящее время не используют для плановой терапии. Они назначаются только в экстренных ситуациях — при гипертоническом кризе. Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном лечении может вызвать задержку натрия и воды у матери; гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Натрия нитропруссид может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода. Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у иАПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов.

Лечение острой тяжелой АГ у беременных. Некоторые эксперты подъем диастолического артериального давления до 105 мм рт. ст. или выше рассматривают как показание для начала гипотензивной терапии, другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст. Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое артериальное давление не превышало 75 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при его подъеме до 100 мм рт. ст.

Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно). При недостаточной эффективности повторить через 20 мин. (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции; при достижении желаемых показателей артериального давления повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно использовать другое средство); лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин. спустя и по 80 мг через каждые 10 мин. еще 2 раза, максимальная доза — 220 мг; если нужный результат не достигнут, назначить другой препарат; не использовать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью); нифедипин (начинать с 10 мг перорально и повторить через 30 мин. при необходимости); нитропруссид натрия (редко используется, когда нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертензионной энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин. максимальнно до 5 мг/кг/мин.; эффект отравления плода цианидом может наступить при терапии, продолжающейся более 4 ч). Внезапная и тяжелая гипотензия может развиться при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения артериального давления в экстренных ситуациях должна быть его постепенная нормализация.

При лечении острой АГ внутривенный путь введения безопаснее, чем пероральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов.

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность указана в качестве противопоказания к его применению.

Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

Для купирования гипертонического криза у беременных применяют магнезию, которую вводят в/в струйно (класс А FDA). В случае если магнезия не привела к желаемому эффекту, в/в струйно вводится метопролол. Если же и тогда не удалось добиться результата, жизнеспасающим препаратом является клонидин. Диуретики не рекомендованы даже при преэклампсии, так как они повышают риск снижения кровотока в плаценте.

При лечении аритмий при суправентрикулярной тахикардии препаратом выбора для купирования тахикардии является аденозин (вводится в/в), также, при отсутствии эффекта, возможно введение метопролола. При фокальной предсердной тахикардии используют метопролол или дигоксин. При фибрилляции предсердий выходом является кардиоверсия, на что зачастую женщины не дают согласия. В таком случае применяют ибутилид или флекаинид (класс С FDA). При лечении постоянной формы мерцательной аритмии препаратами выбора являются β-блокаторы.

Бронхиальная астма (БА) и беременность. Невозможно предсказать течение БА при беременности, так, у 1/3 женщин возможно ухудшение симптомов, у 1/3 — улучшение течения. При данном заболевании у пациенток отмечается повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям, что подразумевает назначение противовирусных, жаропонижающих и антибактериальных препаратов. Обострение БА является фактором риска преэклампсии, низкой массы плода при рождении, ранних родов и перинатальной смерти, потому важно не допустить обострения астмы у беременной женщины. Адекватный контроль БА — это залог рождения здорового ребенка. Поскольку беременность сама по себе является риском обострения БА, необходимо проводить мониторинг состояния пациентки каждые 4–6 недель, при этом не делая шаг назад (не уменьшая дозу препаратов) даже при длительной и стойкой ремиссии. Беременной нужно рекомендовать избегать контакта с табачным дымом, врач должен активно проводить обучение обоих будущих родителей в плане контроля БА. GINA 2015 рекомендует беременным проходить профилактику респираторных инфекций, избегать контакта с табачным дымом. В день родов пациентка может получать обычную повседневную терапию, а также дополнительную ингаляцию короткодействующих бета-агонистов (КДБА) (в этом случае необходимо в течение 48 часов отслеживать у плода возможный риск гипергликемии).

Большинство активных веществ, использующихся при БА, относятся к классу С FDA, как ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), так и бета-агонисты длительно действующие (ДДБА), кроме будесонида (класс В) — единственного препарата, который показал наибольшую эффективность у беременных. Однако стоит помнить, что таблетированная форма будесонида относится к классу С FDA. Любые гормональные препараты (местные, системные) относятся к категории С FDA. Активное лечение БА в период беременности перевешивает риск возможных осложнений, при этом отсутствует связь между применением ИГКС, КДБА, ДДБА, монтелукаста или теофиллина и аномалиями развития плода. Отмена ИГКС является фактором риска обострения БА.

При обострении БА у беременной женщины в качестве стартовой терапии предпочтительной считается ингаляция фенотеролом или сальбутамолом — 2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 минут, при этом нужно воспользоваться кислородом для поддержания сатурации на уровне 95 %. Если сатурация ниже 90 %, объем форсированного выдоха (ОФВ) <1 литра, следует продолжить введение селективных бета-агонистов через небулайзер каждые 60 мин., в случае если однократным введением не удается купировать приступ. При отсутствии эффекта применяется суспензия будесонида — 1000 мкг через небулайзер, а также можно добавить через небулайзер ипратропия бромид 10–15 капель (категория В FDA). Последняя редакция GINA 2015 г. при тяжелой стадии БА рассматривает ипратропий в качестве поддерживающего препарата. При дальнейшем отсутствии эффекта подключают преднизолон — 60–90 мг в/в (данный препарат имеет самый низкий коэффициент прохождения через плаценту). При дальнейшем отсутствии эффекта повторно делается ингаляция будесонида и повторно вводится преднизолон. При неэффективности проводимой терапии вводится теофиллин в/в в обычных терапевтических дозировках, однако следует учитывать, что он может приводить к тошноте и рвоте. Пациенток, которым не удалось купировать приступ БА, переводят в отделение интенсивной терапии.

Патологии ЖКТ (констипация, кислотозависимые заболевания, тошнота и рвота). При констипации первым шагом терапии является модификация образа жизни: повышение физической активности, потребление воды более 8 стаканов в день, потребление пищевых волокон более 20–32 г/сут. Из лекарственных препаратов наиболее предпочтительной является лактулоза (класс В FDA). Слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого (препараты сенны и кора крушины), могут применяться только эпизодически для сиюминутного купирования запора, для длительного же применения они не рекомендуются. При констипации у беременных противопоказаны минеральные масла, которые повышают риск гиповитаминоза жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Касторовое масло может спровоцировать преждевременные роды, солевые слабительные — задержку жидкости.

При кислотозависимых состояниях рекомендации для беременных не отличаются от рекомендаций для любой категории пациентов: поднять головной конец кровати, не принимать пищу перед сном, ограничить прием индуцирующих рефлюкс продуктов (жирной пищи, шоколада, лука, чеснока, кофе, газированных напитков), ограничить потребление продуктов с низким pH (цитрусовые и ананасовый соки). В случае если выполнение данных рекомендаций не привело к ожидаемому эффекту, необходимо начать терапию с антацидов, прежде всего содержащих Ca, Mg и Al или сукралфат. При этом следует избегать применения бикарбонатов в связи с риском алкалоза и гиперволемии у плода и матери. В случае неэффективности принятых мер используют Н2-блокаторы (наиболее предпочтителен ранитидин — категория B FDA). Если и данная терапия оказалась безрезультатной, перед применением ЛС, являющихся последним шагом терапии, — ингибиторов протонной помпы (ИПП), рекомендуется сделать эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для подтверждения кислотозависимого заболевания. Все ИПП, кроме омепразола (класс С FDA), имеют категорию B FDA и могут быть назначены женщине во время беременности.

Омепразол (класс С FDA) в исследованиях на животных оказывал эмбриотоксическое и фетотоксическое действие, также имеются сообщения об аналогичных эффектах у людей, однако анализы проспективных баз данных свидетельствуют о достаточной безопасности вещества. В Шведском регистре рождений частота мальформаций составила 3,1 % у 262 детей, подвергшихся внутриутробному воздействию препарата, по сравнению с 3,9 % в контрольной группе. В самом большом когортном исследовании (840 968 живорожденных детей, включая 5082 подвергшихся воздействию ИПП в период между 4 нед. до зачатия и концом I триместра беременности), риск развития врожденных аномалий при применении омепразола составил 2,9 % по сравнению с 3,2 % при применении ИПП в целом и 2,6 % у детей, не подвергшихся воздействию ИПП. Согласно данным обзора, опубликованного TERIS (Teratogen Information System), применение омепразола во время беременности в терапевтических дозах не ассоциируется со значимым тератогенным риском, и его применение возможно для профилактики аспирации в родах.

Факторами риска тошноты и рвоты при беременности могут послужить ожирение, первая беременность, молодой возраст, курение. Подход к терапии у беременной пациентки определяется тяжестью симптомов. Для того, чтобы справиться с легкими симптомами тошноты, бывает достаточно просто успокоить пациентку, убрать провоцирующие факторы и изменить рацион питания (например, есть чаще, но понемногу, увеличить потребление углеводов и сократить потребление жиров).

Для более тяжелых и труднокупируемых симптомов могут быть использованы противорвотные препараты. Меклозин (класс В FDA) и прометазин (класс С FDA) разрешены к использованию у беременных, о неблагоприятном влиянии на плод данных препаратов не сообщалось, однако длительное их применение во время беременности не рекомендуется.

Метоклопрамид (класс В FDA) также разрешен к использованию во время беременности. По данным исследований, в результате приема метоклопрамида во время беременности негативного влияния на плод выявлено не было. Несмотря на это, метоклопрамид можно использовать только по назначению врача и только по строгим медицинским показаниям. Данные о неблагоприятном воздействии на плод таких противорвотных средств, как прохлорперазин (класс C FDA), димедрол (класс C FDA), тrimethobenzamide, исключает их использование во время беременности. Альтернативным терапевтическим средством у пациентов с тяжелой тошнотой или рвотой может быть Пиридоксин (витамин В6). Наиболее актуальным на сегодняшний день вопросом является применение антибактериальных средств при беременности. По статистике, 19–44 % беременных назначают антибактериальную терапию (АБТ). Сегодня во всем мире ведется большая работа по оптимизации АБТ, рационализации применения антибактериальных средств, что связано с ростом резистентности к данным препаратам и увеличением количества нежелательных побочных эффектов. Антибактериальные препараты должны назначаться беременным только при четких показаниях, определяющихся специалистом индивидуально для каждой пациентки.?В одном из проведенных исследований было доказано, что молодой возраст и курение в анамнезе повышают частоту необходимости назначения АБТ при инфекциях мочевыводящих путей, а уровень образования беременной, БА в анамнезе и предыдущие роды — при респираторных инфекциях.

В группу А FDA не вошел ни один антибактериальный препарат, что говорит о том, что абсолютно безопасных антибактериальных средств на сегодняшний день в мире не существует. Группы B и С включают множество антибактериальных препаратов (таблица 2).

Препараты, рекомендованные к применению у беременных женщин при инфекции мочевыводящих путей, указаны в таблице 3.

Cпирамицин применяется при токсоплазмозе. FDA дано специальное разрешение для лечения токсоплазмоза в первом триместре беременности.

Известно, что во время беременности лучше избегать назначения антибактериальных препаратов, тщательно взвешивая соотношение польза/риск, но если другого пути лечения нет, при проведении АБТ у беременных необходимо руководствоваться следующими принципами:

  • при наличии четких показаний к назначению АБТ следует помнить, что наиболее хорошо изученными препаратами являются пенициллины и цефалоспорины;
  • среди макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, азитромицину и джозамицину;
  • клиндамицин, метронидазол, сульфаниламиды и хлорамфеникол можно использовать в качестве препаратов второго ряда, но на поздних сроках беременности следует избегать применения сульфаниламидов и хлорамфеникола;
  • гликопептиды и аминогликозиды являются препаратами резерва для лечения угрожающих жизни инфекций, рефрактерных к другим антибиотикам;
  • тетрациклины можно использовать только до 12-й недели беременности, т. е. до момента начала формирования зубов у плода;
  • в период беременности нужно избегать применения фторхинолонов.

Профилактика ОРВИ и гриппа у беременных. В России имеются методические рекомендации 2014 г. Согласно российским методическим рекомендациям 2014 г. по диагностике, лечению и профилактике гриппа у беременных, лечение является прежде всего симптоматическим и включает в себя жаропонижающие средства:

  • парацетамол (до 4 г/сут.), FDA классифицирована только одна форма — в/в — класс С.
  • ибупрофен и целококсиб, до 30-й недели класс С FDA, с 30-й недели — класс D FDA.

Специфическое лечение ОРВИ и гриппа проводится противовирусными препаратами, которые относятся к классу С FDA, поэтому их можно применять только при четких показаниях, при появлении первых признаков гриппа или ОРВИ:

  • осельтамивир (класс С FDA) — 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах гриппа доза увеличивается до 150 мг 2 раза в день до 10 дней;
  • занамивир (класс С FDA) — в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней.
  • интерферон альфа-2b (класс С FDA) — начиная с 14-й недели беременности в первые часы заболевания и до 3-го дня болезни, в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 раза в день.

Неспецифическая профилактика гриппа начинается с полоскания горла водой. Японское исследование показало, что данная процедура позволила снизить заболеваемость ОРВИ на 10 %. Поскольку вирус гриппа свободно лежит на слизистой оболочке верхних дыхательных путей в течение первых 2–4 часов, полоскание вымывает его полностью. Согласно российским рекомендациям, беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц, заболевших ОРВИ или гриппом, необходимо проведение противовирусной химиопрофилактики в течение 10 дней (занамивир, осельтамивир, арбидол).

Специфическая профилактика гриппа подразумевает вакцинацию. Решение о иммунизации инактивированными гриппозными вакцинами беременных и кормящих грудью должно приниматься врачом индивидуально, с учетом риска заражения гриппом и возможных осложнений гриппозной инфекции. Наиболее безопасной является вакцинация во втором и третьем триместрах.

Список литературы находится в редакции