А. В. Строцкий, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой урологии БГМУ, главный внештатный уролог Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Острая задержка мочи (ОЗМ) — невозможность самостоятельного мочеиспускания при сильном позыве и переполненном мочевом пузыре. На сегодняшний день нет точных данных о распространенности данной патологии. Кроме того, имеет место неоднозначный подход к лечению ОЗМ, поскольку не все пациенты с этим заболеванием попадают в урологические стационары: некоторым пациентам первичную медицинскую помощь оказывают врачи скорой медицинской помощи, часть больных попадает в хирургические стационары и т. д. Поэтому данное заболевание, несмотря на кажущуюся простоту, требует тщательного изучения, разработки единого подхода к лечению и тактики ведения пациентов после перенесенной ОЗМ в зависимости от результатов лечения.

Частота возникновения эпизодов ОЗМ в США, России и странах Европы варьирует от 2 до 6 % в зависимости от качества и характера проведенных исследований (эпидемиологические исследования, исследования в отдельных возрастных группах и т. д.). Так, по данным Н. А. Лопаткина (1998), Schulman (2001), K. Vehamme с соавт. (2004), частота встречаемости ОЗМ в странах Европы составляет 2,6 %, при этом частота ОЗМ в Германии — 7 %, во Франции — 1,5 %. В США, как показывают данные, полученные группой ученых под руководством Anjum I. (1998), данное заболевание ежегодно выявляется в 0,5–1,7 % случаев (4,5–16,5 на 1000 мужчин в год), а по данным популяционного исследования, проведенного S. Jacobsen с соавт. (2003), частота эпизодов ОЗМ составляет 5,9 случаев на 1000 мужчин в год. В России ОЗМ возникает в 3,03 случаях на 1000 мужчин старше 50 лет в год (К. В. Поздняков, 2006).

Частота встречаемости ОЗМ зависит от возраста пациентов. Данные, полученные J. B. Meigs, M. J. Barry с соавт. и опубликованные в The Journal of Urology в 1999 г., показывают, что среди пациентов 50–59 лет частота возникновения случаев ОЗМ в среднем не превышает 3 %, но у больных 60–69 данный показатель приближается к 8 %. Согласно сведениям S. Jacobsen с соавт. (1997), у пациентов 80–89 лет распространенность ОЗМ увеличивается до 10 %, а среди мужчин старше 89 лет этим заболеванием страдает каждый третий (33 %).

Отдельный интерес представляют данные по кумулятивной частоте эпизодов ОЗМ и операций при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Так, в группе плацебо в исследовании MTOPS в течение 5 лет наблюдались пациенты с ДГПЖ до 40 см3, и оказалось, что в данной группе частота эпизодов ОЗМ не превышала 3 %.

В Республике Беларусь не проводились эпидемиологические исследования данного заболевания, однако выполнялось исследование частоты встречаемости ОЗМ у пациентов с ДГПЖ, поступающих в хирургические и урологические стационары. В общей сложности в стационары страны поступили 8225 пациентов с ДГПЖ, из них 1315 — в г. Минске, т. е. это достаточно большая категория пациентов, нуждающихся в оказании скорой медицинской помощи. Как показали результаты исследования, 40,3 % (n=530) пациентов с диагнозом ДГПЖ, направленных в стационары г. Минска, поступают с ОЗМ. По всей республике этот показатель составляет 29,5 % (n=2426). При этом 68,3 и 62,5 % пациентов, поступивших с ОЗМ, в г. Минске и по всей стране соответственно выполняется цистостомия. Это обусловлено тем, что каждый третий пациент (34,3 % больных), страдающий ОЗМ, поступает в стационар с сопутствующими воспалительными осложнениями; кроме того, часть больных (35,5 % в г. Минске, 23,5 % по всей республике) поступает с задержкой мочи более трех суток. Эти данные свидетельствуют о том, что в Республике Беларусь необходима реорганизация существующей системы обучения специалистов-хирургов, особенно хирургов скорой медицинской помощи: в течение последних 10 лет на циклах повышения квалификации не преподают урологию, в результате первый врач, к которому попадает пациент с ОЗМ, хирург скорой помощи, не знает, как оказать эту помощь.

Для лечения ОЗМ применяются следующие методики: периодическая катетеризация, установка постоянного катетера, катетеризация и назначение альфа-адреноблокатора, надлобковая пункция, эпицистостомия.

По данным R. Manikandan и соавт. (2004), в Великобритании 98 % пациентов с ОЗМ устанавливается постоянный катетер. Эффективность постоянной катетеризации в течение трех суток составляет 23–40 %. Как показывают результаты исследования группы ученых во главе с B. Djavan (1998), при использовании данного метода хорошо восстанавливается мочеиспускание у пациентов моложе 75 лет; при объеме выпущенной мочи менее 1000 мл; при максимальном детрузорном давлении более 35 см водн. ст. после удаления катетера. По данным многих ученых (М. И. Давидов, 2002; B. Djavan с соавт., 1998; McNeill с соавт., 1999, 2004), у 17,1–51 % больных мочеиспускание восстанавливается после стояния катетера в течение пяти суток. И, как показали B. Djavan с соавт. (1998) и G. Lorente с соавт. (2001), у 25–62 % пациентов восстанавливается мочеиспускание после стояния катетер в течение семи суток.

Если катетеризация комбинируется с применением альфа-адреноблокаторов, эффективность терапии увеличивается: в зависимости от того, какой препарат назначен, частота восстановления мочеиспускания варьирует от 60 до 88 %. Так, эффективность теразозина в лечении ОЗМ составляет 70,3 % (В. И. Борисик и соавт., 2005), эффективность альфузозина — 55–70 % (П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь, 2002; McNeill с соавт., 1999, 2004), эффективность тамсулозина — 61–88 % (H. Kim с соавт. 2001; L. Chua с соавт., 2003).

В урологических стационарах Республики Беларусь сейчас для лечения ОЗМ используется суперселективный альфа-адреноблокатор силодозин: по результатам исследования, проведенного S. Kumar с соавт. (2013), применение данного альфа-адреноблокатора в комбинации с катетеризацией в течение 3 суток позволяет увеличить частоту восстановления мочеиспускания в 2 раза по сравнению с плацебо (76,7 и 36,7 % соответственно).

Схема ведения пациентов с ОЗМ включает катетеризацию мочевого пузыря до трех суток у больных моложе 65 лет, при выпущенной моче не более 1000 мл, при отсутствии симптомов обструкции до ОЗМ; остальным пациентам предписывается катетеризация до семи суток, а также назначение суперселективных (силодозин в дозе 8 мг один раз в сутки) и селективных (тамсулазин в дозе 0,4 мг один раз в сутки) альфа-1а-адреноблокаторов. Препараты назначаются именно в указанных дозировках: в стремлении помочь пациенту многие врачи прописывают альфа-адреноблокаторы по 2 таблетки в день, но это не улучшает результаты лечения.

При выполнении катетеризации необходимо соблюдение следующих условий: отсутствие у пациента уретрита, простатита и т. п.; конгруентность размеров катетера и уретры; профилактика воспаления (назначение фторхинолонов), а также контроль мочеиспускания после катетеризации.

В зависимости от результатов, достигнутых при использовании приведенной схемы терапии, пациенты, перенесшие ОЗМ, подразделяются на три группы. В группу 1 входят пациенты, у которых полностью восстановилось мочеиспускание, нет остаточной мочи. Тем не менее людей, входящих в эту группу, следует рассматривать как пациентов с высоким риском повторных эпизодов ОЗМ и назначать им лечение ингибиторами 5-альфа-редуктазы и альфа-адреноблокаторами (по показаниям), при этом назначается тот же препарат, который применялся во время ОЗМ. Основанием для данных рекомендаций послужило то, что наличие ОЗМ в анамнезе увеличивает риск ОЗМ в последующем в 3,5 раза; воспалительные осложнения, которые возникают после катетеризации, также увеличивают риск повторных эпизодов ОЗМ примерно в 5 раз. Поэтому по показаниям после удаления катетера и ликвидации ОЗМ части пациентов назначаются антибактериальные препараты.

У пациентов, относящихся к группе 2, после удаления катетера мочеиспускание восстановилось не в полном объеме: отмечаются остаточная моча до 150–200 мл, высокий суммарный бал I-PSS, сохраняется учащение мочеиспускания ночью. В данном случае в терапии так же применяются ингибиторы 5-альфа-редуктазы и альфа-адреноблокаторы, при отсутствии эффекта в течение 2 мес. следует в плановом порядке провести хирургическое лечение.

Группа 3 включает наиболее сложные случаи: пациентов, у которых мочеиспускание не восстановилось после семи суток стояния катетера и назначения альфа-адреноблокаторов. Таким пациентам следует выполнить цистостомию или трансуретеральную операцию. В настоящее время в стационарах Республики Беларусь в подобных случаях преимущество отдается цистостомии, потому что, как показали исследования R. Pickard с соавт. (1998), K. Thomas с соавт. (2004), у пациентов, которым трансуретральная резекция простаты была проведена менее чем через 1 мес. после эпизода ОЗМ, риск смерти был в 26,6 раза больше, чем у пациентов, которые были прооперированы в плановом порядке; а у больных, прооперированных менее чем через 90 дней после эпизода ОЗМ, — в 4,4 раза больше. Кроме этого, около 60 % пациентов, оперированных на фоне ОЗМ, имеют проблемы с мочеиспусканием через год после операции (S. Y. Loh, C. V. Chin, 2002).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ОЗМ следует лечить грамотно. Следует расценивать пациентов, которые перенесли ОЗМ, как пациентов с высоким риском повторных эпизодов заболевания; оценивать риск ОЗМ у больных с ДГПЖ. После эпизода ОЗМ необходимо назначать ингибиторы 5-альфа-редуктазы + альфа-адреноблокаторы. При высоком риске ОЗМ пациенту необходимо более частое наблюдение.

Итоги применения подобной схемы лечения ОЗМ в Республике Беларусь будут полностью подведены в следующем году. Однако уже сейчас, как показывают промежуточные данные, количество пациентов, поступающих с ОЗМ, уменьшилось на 28 %, а количество больных, оперируемых в плановом порядке, увеличивается.