S. Tajima, I. Yonezawa, M. Waki, S. Hoshi, Department of Pathology, Department of Obstetrics and Gynecology, Shizuoka Saiseikai General Hospital, Shizuoka, Department of Cell Biology and Anatomy, Hamamatsu University School of Medicine, Shizuoka, Japan

Внутрибрюшинные кровоизлияния, обусловленные миомой матки, встречаются крайне редко. Спонтанные разрывы вен или артерий, располагающихся в миоме, описаны в англоязычной литературе, но весьма редки. Разрыв вены встречается чаще, чем разрыв аорты. В данной статье описан первый задокументированный случай разрыва артериальной аневризмы, располагающейся на поверхности миомы.

В контексте гинекологии причиной внутрибрюшного кровоизлияния наиболее часто является внематочная беременность, на втором месте – разрыв желтого тела и перекрут придатков. Редкие случаи разрыва аневризмы артерии миомы как причины внутрибрюшного кровоизлияния описаны в англоязычной литературе. Даже с учетом неанглоязычной литературы число задокументированных разрывов аневризмы артерии миомы не превышает на сегодняшний день 100 случаев.

В дифференциальной диагностике внутрибрюшного кровоизлияния должны быть рассмотрены разрывы сосудов поверхности миомы.

История болезни

В отделение реанимации бригадой скорой помощи была доставлена женщина 54 лет в состоянии кардиопульмонального шока с электромеханической диссоциацией. Сразу же была начата сердечно-легочная реанимация с компрессией грудной клетки и интубацией; введен физиологический раствор, эпинефрин, норэпинефрин. Самостоятельное кровообращение было восстановлено через 14 минут.

Трансабдоминальное УЗИ показало гиперэхогенную жидкость, заполнившую почти всю брюшную полость, свидетельствовавшую о весьма обширном кровотечении. После стабилизации состояния пациентки для установления источника кровотечения была проведена компьютерная томография с контрастным усилением: экстравагация контрастного вещества наблюдалась в жидкости, но источник кровотечения обнаружен не был (рис. 1); однако в качестве потенциального источника кровотечения были предположены сосуды в полости малого таза.

Результаты лабораторных анализов при поступлении продемонстрировали незначительные отклонения, учитывая тяжесть состояния пациентки: гемоглобин 10,8 г/дл, тромбоциты 31,4×104/мкл, аспартат-трансаминаза 41 Ед/л, аланинаминотрансфераза 45 Ед/л. Тем не менее, после восстановления кровотока эти результаты значительно ухудшились вследствие гиповолемического шока, вызванного обширным внутрибрюшинным кровотечением: гемоглобин 5,3 г/дл, тромбоциты 175×104/мкл, аспартат-трансаминаза 269 Ед/л, аланинаминотрансфераза 362 Ед/л. Было начато переливание крови.

В связи с подозрением гинекологической патологии была проведена экстренная операция для стабилизации состояния пациентки и выяснения источника кровотечения. Была проведена лапаротомия под общим наркозом. При вскрытии брюшной полости обнаружены свидетельства обширного кровотечения, с предполагаемой кровопотерей более 3 тыс. мл.

При осмотре матки были выявлены многочисленные миомы, обнаружено пульсирующее кровотечение из субсерозной миомы на задней стенке матки; размер миомы был примерно 6 см. После резекции миомы кровотечение остановилось, состояние пациентки стабилизировалось. Больная переведена в отделение интенсивной терапии.

Патологическая оценка резецированного образца показала разрыв артериальной аневризмы, расположенной на поверхности миомы, без дегенерации. Размер миомы составлял 6,5×6,0×5,5 см, диаметр аневризмы – около 8 мм (рис.2). Разрыв был окружен экссудатом фибрина (рис. 3А). Стенки артерии в области аневризмы содержали внутренние упругие пластинки (рис. 3В), что свидетельствует об артериальном происхождении.

Операция позволила установить точную причину гиповолемического шока и остановки сердца: внутрибрюшинное кровотечение в связи с разрывом артериальной аневризмы на поверхности субсерозной миомы.

Послеоперационный период протекал без осложнений; пациентка была выписана через 14 дней после операции.

Обсуждение

Внутрибрюшинные кровоизлияния, связанные с миомой матки, – явление редкое, несмотря на то, что миомы матки являются одними из наиболее часто встречающихся опухолей. Известные острые осложнения миомы матки включают перекрут субсерозной миомы на ножке, задержку мочеиспускания, венозную тромбоэмболию и кровотечение вследствие дегенерации миомы. Обширные кровотечения в результате внезапного разрыва сосуда на поверхности миомы редки.

В качестве причины внезапного разрыва артерии или вены на поверхности миомы рассматриваются несколько факторов. Одной из вероятных причин такого внезапного разрыва может быть увеличение венозного давления, как это происходит во время менструации, при натуживании для опорожнения кишечника или при подъеме тяжестей. Кроме того, повышение внутрибрюшного давления может вызвать пассивный венозный застой, приводящий к разрыву поверхностной вены. Размер миомы, по всей видимости, не является существенным фактором риска разрыва сосуда. Однако миома больших размеров может приводить к натяжению поверхностных сосудов, что приводит к их разрыву. Кроме того, предполагается, что разрыв артерии может произойти вследствие повышенного давления в поверхностной артерии за счет повышения внутрибрюшного давления. Что касается описываемого случая, мы предполагаем, что разрыв был обусловлен повышением артериального давления по неустановленной причине.

Методы визуализации, в том числе УЗИ и КТ, могут быть полезны в дифференциальной диагностике, однако, как показывает описанный случай, не всегда позволяют обнаружить источник кровотечения. Установление точного диагноза возможно только во время оперативного вмешательства.

Заключение

Несмотря на то, что массивное внутрибрюшное кровоизлияние редко бывает следствием спонтанного разрыва сосуда на поверхности миомы, следует, однако, иметь это в виду при рассмотрении пациентки с острым животом и гиповолемическим шоком, особенно у пациенток с либо известной, либо рентгенологически обнаруженной миомой. Хотя это редкое событие, оно может быть опасным для жизни и нуждается в неотложном хирургическом вмешательстве для стабилизации пациента и установки диагноза. Венозные разрывы происходят чаще, чем разрывы артерий. Этот доклад является первым, описывающим разрыв артериальной аневризмы на поверхности миомы.

Int J Clin Exp Med. 2015; 8(2): 3002–3005. Published online 2015 Feb 15. 
Список литературы находится в редакции 
Перевод с англ. Анны Леденевой