В. В. Чурсин, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии
и реаниматологии КазМУНО, г. Алматы

Менеджмент крови пациента (МКП) — это основанный на доказательствах подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови с целью улучшения исходов. Переливания должны проводиться своевременно, исключительно с применением необходимого продукта тем пациентам, которые в этом нуждаются.

В настоящее время произошло изменение парадигмы трансфузиологии: если традиционный подход, который использовался ранее, был в большей степени ориентирован на продукт, переливание проводилось «по умолчанию» и по принципу чем больше — тем лучше, и приоритетом такого подхода являлось изготовление и безопасность продукта, то современный подход, признанный сегодня во всем мире, ориентирован в первую очередь на пациента — переливание проводится только в соответствии с терапевтической необходимостью, по принципу — лучшее то, что нужнее, и приоритетом современного подхода являются безопасность и здоровье пациента.

Для успешного внедрения МКП требуются мультимодальность и междисциплинарный подход (хирургия, анестезиология, сестринское дело, лабораторное дело, фармакология, трансфузионная служба, трансфузионный комитет, ОРИТ, консультанты, отдел контроля качества).

На сегодняшний день МКП позволяет успешно справляться с кровотечениями при плановых ситуациях, в случае если нет острой массивной кровопотери (ОМК), однако вопрос применения МКП при экстренных ситуациях до сих пор остается открытым.

В настоящее время с помощью специального лабораторного оборудования при острой массивной кровопотере врачи могут легко диагностировать причины, установить вид коагулопатии и назначить лечение, но тем не менее тактика инфузионной и трансфузионной терапии на сегодняшний день однозначно не определена. К 2015 г. имеются данные единственного рандомизированного исследования PROPPR при травматических кровотечениях и нет никаких доказательных данных при акушерских кровотечениях.

Рандомизированное клиническое исследование PROPPR

Целью исследования PROPPR стало сравнение эффекта от переливания в экстренных ситуациях свежезамороженной плазмы (СЗП), тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1:1:1 и 1:1:2.

Схема переливания в соотношении 1:1:1 появилась в арсенале врачей достаточно давно и изначально использовалась военными врачами в период боевых действий, позже эта схема стала использоваться в гражданских госпиталях. При модифицированной схеме переливания в соотношении 1:1:2 используется одна доза тромбоцитов + одна доза СЗП + две дозы эритроцитов.

В исследовании PROPPR принимали участие 680 пациентов из 12 травматологических центров I уровня в Северной Америке. Согласно результатам данного исследования, при переливании СЗП, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1:1:1, симулирующем цельную кровь, не было выявлено различий в плане смертности в течение 30 суток по сравнению с переливанием СЗП, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1:1:2. Однако при соотношении 1:1:1 наблюдалось улучшение гемостаза и снижение смертности от кровопотери в течение 24 часов (Holcomb J. B. et al., 2015).

Данное исследование позволяет сделать вывод, что дополнительная доза донорских эритроцитов увеличивает летальность.

На сегодняшний день тактика инфузионно-трансфузионной терапии при ОМК имеет два варианта:

  • 1:1:1 при любой ОМК — одногруппные или универсальные компоненты как можно быстрее;
  • при любой ОМК — с учетом степени гемодилюции, определяемой лабораторно, — одногруппные или универсальные компоненты как можно скорее.

Такая тактика лечения ОМК регламентирована в Казахстане нормативной базой.

Пока не существует исследований, позволяющих сравнить два этих подхода; попробуем рассмотреть логичность ограничительной тактики с позиций патофизиологии.

Причины смерти при ОМК:

  • быстрая смерть из-за несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) и емкости сосудистого русла (синдром пустого сердца);
  • быстрая смерть из-за декомпенсации хронической сердечной (коронарной) недостаточности на фоне запредельного повышения постнагрузки (централизации);
  • быстрая смерть за счет «метаболического шока» — остановки сердца за счет электролитных нарушений на фоне тяжелейшего метаболического ацидоза — «триада смерти»;
  • медленная смерть за счет повреждения головного мозга. Считается, что это происходит за счет гипоксии на фоне гипотонии и анемии;
  • медленная смерть за счет развития острого респираторного дистресс-синдрома;
  • медленная смерть за счет развития полиорганной недостаточности на фоне генерализованных микротромбозов — финализации диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Данные по частоте развития этих осложнений значительно разнятся и, по-видимому, зависят от тактики лечения ОМК.

Мультимодальность

Для выбора оптимальной схемы лечения ОМК недостаточно полагаться только на МКП без учета состояния системы кровообращения. Мультимодальность при ОМК подразумевает собой тесную связь МКП и менеджмента кровообращения пациента (МКОП).

Эффективные и безопасные трансфузии — это те, которые проводятся только когда это необходимо, не раньше и не позже. Согласно стандартам трансфузионной терапии, трансфузии показаны, если лабораторные данные свидетельствуют о дефиците; если риск вреда от трансфузии незначителен; с учетом гемодинамической ситуации.

Как известно, при геморрагическом шоке происходит централизация кровообращения, т. е. практически блокируется капиллярное кровообращение не жизненно важных органов, остается кровообращение между легкими, сердцем и головным мозгом (рис. 1).

Учитывая близость расположения к сердцу, при геморрагическом шоке мозг хорошо защищен быстротой кровообращения, седацией и резервом экстракции, который составляет порядка 60 %.

При геморрагическом шоке не стоит спешить с трансфузией донорских эритроцитов, поскольку происходит сочетание анемической и циркуляторной гипоксии, вследствие чего и оставшиеся и донорские эритроциты неэффективно обеспечивают микроциркуляцию.

Соответственно, актуальной задачей при шоке является лабораторный мониторинг за степенью гемодилюции. Важно помнить, что темп снижения уровня гемоглобина зависит не от объема кровопотери, а от темпа инфузии. Гемотрансфузия оптимальна только после начала децентрализации, в противном случае гемотрансфузия ускорит развитие ДВС-синдрома. А децентрализация безопасна при достаточном объеме циркулирующей крови — достаточном темпе инфузии. Темп инфузии до стабилизации артериального давления, согласно современным рекомендациям, составляет до 300–500 мл в минуту. Недостаточный темп инфузии является основной ошибкой при лечении ОМК. Противошоковая система «ежик», при которой устанавливается катетер в одну центральную вену и к нему присоединяется несколько систем, неэффективен при ОМК, поскольку темп инфузии в этом случае не может превышать пропускную способность катетера.

При ОМК частота забора крови для определения уровня гемоглобина (степени гемодилюции) составляет 10–15 минут. Согласно современным рекомендациям по трансфузиологии, уровень гемоглобина в 70–80 г/л определяется как статистически безопасный уровень гемодилюции под наркозом для любых больных. Однако известны случаи, когда пациенты выживали при более низком уровне
гемодилюции — 30–40 г/л.

Актуальной проблемой в трансфузиологии сегодня является задержка трансфузий донорских эритроцитов в экстренных ситуациях. В большей степени это связано не с необходимостью лабораторного подтверждения, время которого составляет 5 минут, а с большой дискретностью забора образцов или с недостаточной оперативностью организации трансфузии. Несмотря на то, что многие современные рекомендации сегодня не требуют контроля анализов для начала трансфузии при ОМК, в Казахстане это запрещено.

Свежезамороженная плазма (СЗП)

СЗП является источником факторов свертывающей системы, фибриногена и физиологических антикоагулянтов, и эффективна только при дефиците этих составляющих — при их достаточном количестве и при тромбоцитопении СЗП неэффективна. Стоит понимать, что СЗП не способна закупорить поврежденный сосуд, не обладает чудесными свойствами и может стать причиной таких осложнений, как ДВС-синдром и связанное с трансфузией острое повреждение легких (СТОПЛ — TRALI). На сегодняшний день TRALI является одной из серьезных проблем современной реаниматологии и трансфузиологии во всем мире.

Важно достоверно дифференцировать геморрагический синдром от кровотечения из поврежденных тканей. Также стоит помнить, что не все виды геморрагического синдрома можно лечить с помощью СЗП, например, гипотермическая коагулопатия при лечении СЗП только усугубляется. Также очень важными аспектами являются лабораторное исследование системы гемостаза и оценка ситуации в целом (лаборатория и клиника). На сегодняшний день в Казахстане активно внедряется новый эффективный метод лабораторной диагностики — тромбоэластография.

СЗП при геморрагическом шоке

Темп снижения уровня факторов свертывающей системы так же зависит не от объема кровопотери, а от темпа инфузии. Трансфузия согретой СЗП оптимальна после начала разведения и децентрализации, иначе может ускорить развитие ДВС-синдрома на фоне активизации коагуляции, в т. ч. и внутрисосудистой. Степень разведения определяется только лабораторно. Частота забора крови на уровень факторов коагуляционного гемостаза и тромбоциты не реже 1–2 раза в час. Время выполнения анализов на современных коагулометрах составляет 15 минут.

Гемодинамическая ситуация при геморрагическом шоке

Исходно за счет кровопотери, т. е. уменьшения ОЦК, происходит уменьшение емкости сосудистого русла, повышается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и кровь в большом круге перфузируется в основном через мозг. В малом круге кровь перфузируется как обычно, и это спасает мозг (рис. 1).

При объемной инфузионно-трансфузионной терапии, если объем вводимых растворов более необходимого после остановки кровотечения, или при слишком высоком темпе инфузии, при отсутствии децентрализации часть вводимой жидкости уходит в интерстиций. В результате возникает отек легких, отек мозга.

Для профилактики осложнений необходимо управлять сосудистым тонусом. Очень важен вопрос своевременной децентрализации. Критериями начала децентрализации являются центральное венозное давление (ЦВД) и систолическое артериальное давление (САД). Однако при геморрагическом шоке измерение уровня ЦВД не всегда оправдано, поскольку требует больших временных затрат, в этом случае измерение уровня САД является более доступным и оправданным. Децентрализация проводится с помощью вазодилятаторов — это углубление анестезии, магнезия, нитраты. Эффективность децентрализации измеряется уровнем лактата. Уровень лактата в современных рекомендациях используется в качестве критерия циркуляторной гипоксии.

Клинический пример, демонстрирующий важность управления кровообращением пациента — МКОП

Беременная А., 33 года. Диагноз при поступлении: беременность 38–39 недель. Предвестники родов. Несостоятельный рубец на матке. Множественная миома матки больших размеров. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хронический ринит. Носитель ВПГ, ЦМВ.

Операция кесарево сечение. Ампутация матки без придатков.

Анестезия: эпидуральная анестезия с переходом на тотальную внутривенную анестезию + искусственная вентиляция легких.

Осложнения: через 12 часов развилась церебральная недостаточность. Через 48 часов — кома III степени, отек головного мозга. Смерть через 2 недели на фоне тяжелого отека мозга, диэнцефального синдрома.

Заключение патологоанатома: смерть А., 33 года, наступила в результате отека и набухания головного мозга, связанного с ДВС-синдромом, осложнившего течение геморрагического шока. Геморрагический шок возник в результате массивного маточного кровотечения. При морфологическом исследовании были установлены проявления ДВС-синдрома в виде тромбоза сосудов микроциркуляторного русла внутренних органов — легких, почек, надпочечников, печени, головного мозга.

При гистологическом исследовании были обнаружены очаги некроза в веществе головного мозга, ткани гипофиза и мозжечка, а также в мягких мозговых оболочках, что также является проявлением ДВС-синдрома.

Согласно литературным данным ДВС-синдром мозга — это казуистика. Мозг защищен от ДВС-синдрома централизацией. В данном случае эпидуральная анестезия предотвратила централизацию. Необходимо было симулировать централизацию введением вазопрессоров.

Вывод

Для повышения эффективности лечения ОМК необходимы разработка и внедрение не только МКП, но и МКОП.