An H. Bui, M. D., Patrick T. O’Gara, M. D., Katherine E. Economy, M. D.,?Amy Leigh Miller, M. D., Ph. D., Joseph Loscalzo, M. D., Ph. D.,?Departments of Medicine, Obstetrics and Gynecology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston

В статье описан реальный клинический случай: последовательно изложены этапы диагностики и лечения пациентки (жирный шрифт), каждый из которых сопровождают комментарии и рекомендации клинического специалиста (обычный шрифт).

27-летняя женщина, беременность первая, на сроке гестации 25 недель и 5 дней поступила в отделение неотложной помощи с респираторным дистресс-синдромом. Чувствовала себя хорошо до вечера накануне госпитализации, когда появился влажный кашель с кровянистой, пенистой мокротой, который постепенно усиливался. Больная жаловалась на одышку и боли в грудной клетке; лихорадки, озноба, кровохаркания, отека нижних конечностей или боли в голенях не возникало. Она сообщила, что плод регулярно шевелится, а маточные сокращения не возникали.

Дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома у беременных женщин выполняется так же, как и в общей популяции, и включает внебольничную пневмонию, обострение астмы, легочную эмболию и кардиогенный или некардиогенный отек легких. К сердечно-сосудистым нарушениям, которые могут спровоцировать отек легких при беременности, относятся преэклампсия с тяжелой бессимптомной гипертензией или гипертоническим кризом, порок клапана сердца, кардиомиопатия. На этой стадии беременности не ожидается ни периродовая кардиомиопатия, ни амниотическая эмболия. Кроме того, острый респираторный дистресс-синдром, обусловленный хориоамниотитом, редко встречается без преждевременных родов или разрыва плодных оболочек. Беременность — это состояние гиперкоагуляции, и в данном случае легочная эмболия требует особенного внимания.

У пациентки в анамнезе не было серьезных заболеваний. Беременность протекала без осложнений. Пациентка регулярно наблюдалась у акушера-гинеколога. Единственный принимаемый препарат — витамины для беременных. Не курила, не употребляла алкоголь или наркотики. Женщина родом из Бразилии, эмигрировала в Массачусетс 7 лет назад. В семейном анамнезе не было случаев венозного тромбоза или сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на ничем не примечательный анамнез пациентки, кардиогенный отек легких остается возможным, потому что при беременности могут проявиться нераспознанные ранее сердечные патологии. В этом отношении имеет особое значение страна происхождения пациентки, т. к. у жителей этого региона наблюдается повышенный риск болезни Шагаса и/или ревмокардита. Ревмокардит связан со случаями лихорадки и артралгии в детстве. Следует целенаправленно расспросить пациентку о том, чем она болела в детстве.

У пациентки наблюдался острой респираторный дистресс-синдром; она кашляла, в дыхании участвовала вспомогательная дыхательная мускулатура. Температура — 37,4 °C, пульс регулярный, 144 уд./мин., артериальное давление — 142/80 мм рт. ст., частота дыхательных движений — 30/мин. Насыщение кислородом составляло 76 %, когда пациентка дышала окружающим воздухом, и увеличилось до 85 % при использовании кислородной маски, подающей воздух с содержанием 70 % кислорода. Давление в яремной вене повышалось по направлению к углу нижней челюсти. При обследовании груди выявлены диффузные двусторонние хрипы. Обследование сердца выявило тахикардию с толчком в левой парастернальной области сердца и заметным легочным компонентом II тона сердца (Р2); шумы не обнаружены. Живот нормальный. Высота стояния дна матки — 23 см. ЧСС плода — 130–140 уд./ мин. Шейка матки закрыта. Конечности теплые, отека не было.

Учитывая наличие хрипов и повышение давления в яремной вене, тяжелый респираторный дистресс-синдром, возможно, возник из-за отека легких. Степень гипоксемии вызывает опасения за состояние и матери, и ребенка. Необходимо выполнить анализ крови на газы и кислотность с низким порогом интубации. С диагнозом легочной гипертензии согласуются толчок в левой парастернальной области сердца и заметный Р2. Клинически значимая легочная гипертензия, протекавшая бессимптомно до беременности, может стать симптоматической во время беременности, как это происходит в случае обструктивных поражений сердца (аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) и тяжелой сердечной недостаточности (III или IV класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA). Отсутствие шума имеет ограниченную диагностическую ценность, т. к. тахикардия уменьшает чувствительность аускультации. Хотя систолические шумы в легкой форме — распространенное явление при беременности, была бы полезна информация о предыдущих обследованиях сердца. Артериальное давление повышается умеренно для беременности, не до уровня, предполагающего гипертонический криз, и может быть вызвано тяжелым респираторным дистресс-синдромом и отеком легких.

Анализ крови на газы и кислотность, когда пациентка дышала смесью газов, содержащей 70 % кислорода, через кислородную маску, показал, что уровень pH составлял 7,2, парциальное давление углекислого газа — 30 мм рт. ст., парциальное давление кислорода (РО2) — 46 мм рт. ст. Количество лейкоцитов составляло 34 000 на 1 мм3 (84 % нейтрофилов, 10 % фагоцитов крови, 0 % лимфоцитов, 4 % моноцитов, 1 % метамиелоцитов и 1 % миелоцитов), гематокрит — 34,5 %, количество тромбоцитов — 364 000 на 1 мм3. Лабораторные отчеты показали, что уровни электролитов, функции почек и печени в норме; уровень тропонина Т составлял 0,01 нг/ мм (норма <0,01); уровни креатинкиназы-МВ и N-терминального натрийуретического пептида головного мозга в норме. Уровень лактата — 3,2 ммоль/л (норма — 0,5–2,2 ммоль/л). Результаты анализа мочи ничем не примечательны; в моче не было ни белка, ни глюкозы. Рентгенография (рис. 1) показала увеличение проксимального отдела легочной артерии и заметное двустороннее затемнение просвета в форме бабочки; эти находки согласуются с диагнозом отека легких, а также с увеличением левого предсердия. При электрокардиографии (ЭКГ) (рис. 2) обнаружена синусовая тахикардия с широкими Р-зубцами (митральный зубец P) во II отведении и увеличение левого предсердия. Комплексное УЗИ плода отложено в связи с нестабильным состоянием пациентки.

Беременность приводит к состоянию компенсированного респираторного алкалоза, отчасти из-за действия прогестерона на дыхательный центр, которое увеличивает минутный объем вентиляции легких. В данном случае вызывают беспокойство низкие уровни рН и РО2, т. к. эти данные свидетельствуют о недостаточной оксигенации и вентиляции пациентки и плода. Хотя отек легких может реагировать на терапию, в это время возможна интубация.

На ЭКГ виден паттерн митрального зубца Р, что отражает увеличение левого предсердия. Если нет гипертрофи левого желудочка, следует предположить диагноз митрального стеноза. В случае пациентки из Бразилии весьма вероятна ревматическая патология митрального клапана. Следует срочно провести трансторакальную эхокардиографию.

Пациентке провели интубацию, ввели седативные препараты. После получения образцов крови, мочи, слюны внутривенно ввели фуросемид, метилпреднизолон, ванкомицин и цефтазидим. Она была переведена в наш институт для дальнейшего лечения. При поступлении ее пульс составлял 137 уд./мин., артериальное давление — 130/83 мм рт. ст. Насыщение кислородом было 86 % с вспомогательной вентиляцией, регулируемой по объему, при этом объем воздуха, обмениваемого за одно дыхание, составлял 300 мл; частота дыхания 30/мин., положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) — 10 см водн. ст. и фракция кислорода во вдыхаемой смеси — 1,0.

Далее, чтобы улучшить оксигенацию матери и плода, необходимо вмешательство. Диурез, увеличение ПДКВ или оба могут улучшить оксигенацию, но если причина поражения — митральный стеноз, то наиболее эффективной стратегией может быть контроль ЧСС, чтобы удлинить период диастолического наполнения и таким образом уменьшить давление в левом предсердии, давление в концевых легочных капиллярах и улучшить оксигенацию.

Срочная эхокардиография (рис. 3) показала изменения, согласующиеся с ревматической патологией митрального клапана с преобладающим стенозом, утолщением хорды, ограниченным движением створок клапанов сердца и феноменом «хоккейной клюшки» передней створки сердца. Средний градиент давления митрального клапана составлял 20 мм рт. ст. при ЧСС 140 уд./мин. Митральная регургитация качественно умеренная. Левое предсердие сильно увеличено (индекс физического объема 80,74 мл/м2). Систолическое давление в легочной артерии заметно повышено (95 мм рт. ст.). Присутствовали признаки перегрузки давлением и гипертрофия правого желудочка. Размер и толщина левого желудочка и систолическая функция в норме.

Полученные данные согласуются с диагнозом тяжелого ревматического митрального стеноза, осложненного прогрессивной легочной гипертензией и перегрузкой давлением правого желудочка. При беременности даже низкая степень митрального стеноза может способствовать увеличению риска смертности и развития осложнений у матери и плода, т. к. анемия разведения и пониженное онкотическое давление плазмы крови при беременности могут способствовать отеку легких при более низком гидростатическом давлении. Эти физиологические реакции усугубляются связанными с беременностью объемом нагрузки и тахикардией, которая уменьшает время диастолического наполнения и тем самым увеличивает среднее давление в левом предсердии.

Лечение митрального стеноза при беременности включает контроль ЧСС с назначением бета-блокаторов и диуретиков по мере необходимости. Хотя эти лекарственные средства относятся к препаратам категории С при беременности (т. е. при исследованиях на животных препараты оказывали неблагоприятное действие на плод, но хорошо контролируемые исследования с участием людей не проводились), они показаны при некоторых клинических расстройствах, в том числе при аритмиях, гипертензии, пороке клапанов аорты и сердечной недостаточности. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы сохранить перфузионное давление в плаценте при введении лекарственных средств. Состояние этой пациентки позволяет использовать эти препараты для увеличения насыщения кислородом матери и плода. Повторное обследование после снижения ЧСС пациентки может быть информативным: при аускультации может быть выявлен митральный стеноз. Типичные признаки включают громкий I сердечный тон (S1), тон открытия, низкий мезодиастолический шум лучше всего слышен у верхушки сердца. Интервал между Р2 и тоном открытия изменяется обратно пропорционально давлению в левом предсердии. Пресистолическое усиление диастолического шума происходит в синусовом ритме.

С внутривенным введением метопролола ЧСС снизилась до 90 уд./ мин., систолическое давление упало до 80/90 мм рт. ст., устраняя диурез. При достижении контроля ЧСС значительно улучшились такие симптомы, как гипоксемия и затемнения просвета (рис. 4). При повторной аускультации S1 был нормальным, тона открытия не было. Возникали апикальный мезодиастолический шум 1-й степени и мезосистолический шум 2-й степени, которые лучше всего прослушивались в левом верхнем краю грудины. Результаты исследования всех образцов были отрицательными. На четвертый день госпитализации у пациентки была удалена интубационная трубка из просвета гортани и трахеи, но кратковременные эпизоды тахикардии и отек легких в дальнейшем повторялись, несмотря на прием максимально переносимых доз бета-блокаторов.

У большинства беременных женщин с симптоматическим тяжелым митральным стенозом контроль ЧСС и разумное применение диуретиков восстанавливают гемодинамическую стабильность. Когда этих мер недостаточно, необходимо рассмотреть хирургию клапанов сердца. Предпочтительная методика — чрескожная баллонная митральная вальвулопластика, она выполняется чаще, чем открытые операции на клапанах сердца. Кандидатура для баллонной вальвулопластики определяется на основании данных эхокардиографии. Лучшими кандидатами являются пациенты с эластичными клапанами, отсутствующей или незначительной кальцификацией или фиброзом подклапанных структур. Противопоказаниями для применения данной методики являются митральная регургитация средней тяжести или тяжелая и наличие тромба в левом предсердии. Учитывая рецидивирующий, несмотря на максимально переносимые дозы адренергических блокаторов, отек легких у пациентки, в качестве дальнейшего лечения следует рассмотреть баллонную вальвулопластику.

Была выполнена баллонная вальвулопластика. Среднее диастолическое давление в митральном клапане снизилось с 14 до 4 мм рт. ст. при ЧСС 77 уд./мин.; площадь митрального клапана увеличилась с 1,3 до 2,0 см2, наблюдалась только остаточная митральная регургитация. Пациентка была выписана с назначением метопролола тартрата; было запланировано ее тщательное дальнейшее наблюдение.

Хотя вальвулопластика привела к заметному гемодинамическому и клиническому улучшению, порок клапанов сердца у пациентки будет требовать внимания при родах. Во время схваток и родов сердечный выброс увеличивается, схватки связаны с увеличением на 8–10 мм рт. ст. давления в левом предсердии, отчасти из-за вызванного болью повышения артериального давления и сердечного ритма, а также аутотрансфузии при родах. Обычно рекомендуются роды через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией; кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям и у пациенток с плохим гемодинамическим состоянием. Маневр Вальсальвы может переноситься плохо, т. к. временно уменьшает преднагрузку и вызывает компенсаторную тахикардию. Поэтому, если это возможно, вторая стадия родов должна быть сокращена. Стресс от маневра Вальсальвы может быть смягчен, если позволить головке плода пассивно двигаться вниз во время второй стадии родов, сокращая время, потраченное на выталкивание. Если имеет место гемодинамическая нестабильность, при родах могут использоваться акушерские щипцы или вакуум-экстракция. Большинству пациенток не требуется инвазивный гемодинамический мониторинг во время родов.

На 39-й неделе гестации пациентке была выполнена плановая стимуляция родов. Произошел спонтанный разрыв плодных оболочек; спонтанные сокращения были усилены с помощью окситоцина. Т. к. у плода наблюдалось нарушение сердечного ритма II категории с переменным замедлением и последующим длительным замедлением, роженице было проведено низкое кесарево сечение поперечным разрезом. Ребенок мужского пола весил 3,32 кг; оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения составила 9 баллов. При рутинных послеродовых посещениях врача было установлено отсутствие у женщины функциональных ограничений, ее сын развивался нормально. Женщина продолжала получать терапию низкими дозами метопролола в течение нескольких месяцев после родов.

Комментарии

Лечение острой дыхательной недостаточности при беременности требует понимания обычных физиологических изменений, возникающих при беременности, и точной идентификации причины декомпенсации. Бессимптомные ранее структурные нарушения, такие как аортальный стеноз, митральный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия, могут стать симптоматическими во время беременности из-за сочетанного воздействия обструкции, тахикардии и увеличения объема крови. В данном случае некоторые детали указывали на диагноз митрального стеноза, в том числе страна происхождения пациентки, громкий Р2 с парастенальным сердечным толчком, митральный зубец Р на ЭКГ и увеличение левого предсердия на рентгенограмме. При эхокардиографии диагноз подтвердился, была определена тяжесть обструкции и степень легочной гипертензии, выполнена оценка пациентки как кандидата для баллонной вальвулопластики. Фульминантное проявление заболевания у этой пациентки подчеркивает тот факт, что гемодинамические нагрузки при беременности могут выявить клинически значимые скрытые сердечные заболевания. Другие состояния, которые уменьшают время диастолического наполнения и увеличивают давление в левом предсердии, такие как лихорадка, анемия и тиреотоксикоз, могут ускорить симптоматическое проявление митрального стеноза.

У беременных пациенток снижена функциональная остаточная емкость, что может привести к резкому снижению оксигенации при остром повреждении легких или во время процедур, таких как интубация. Хотя быстрое диагностическое обследование способствует эффективному лечению, важное значение имеет оксигенация плода и парциальное давление углекислого газа в артериях (РаСО2). Достаточная оксигенация плода требует, чтобы парциальное давление кислорода в артериях матери (РаО2) составляло 70 мм рт. ст. или выше, что соответствует насыщению кислородом артериальной крови примерно на 95 %. Выведение РаСО2 плода через плаценту требует, чтобы градиент составлял примерно 10 мм рт. ст.; для достижения этой цели РаСО2 матери должно оставаться меньше 45 мм рт. ст., а рН должен быть больше 7,3. На поздних сроках беременности хронический респираторный алкалоз снижает буферную емкость тела при наличии метаболического ацидоза, который часто наблюдается у тяжелобольных пациенток. В связи с этим нормальное РаСО2 может быть признаком угрожающей дыхательной недостаточности. При невозможности поддерживать РаО2 более 70 мм рт. ст. с помощью консервативных методов следует незамедлительно провести интубацию.

Хотя порок сердца редко встречается у женщин репродуктивного возраста, эта патология остается значимым фактором развития тяжелых родовых осложнений и является предиктором неблагоприятного исхода для матери и плода. Ревмокардит редко встречается в развитых странах, но является основной причиной сердечной смертности среди детей и молодых людей во всем мире и главной причиной материнской заболеваемости и смертности в развивающихся странах. Его распространенность высока в регионах Африки, расположенных к югу от Сахары, в Южной и Центральной Азии, на островах Тихого океана и среди коренного населения Австралии и Новой Зеландии (2,2–5,7 случая на 1000 человек). Ревматический митральный стеноз — наиболее распространенное клинически значимое поражение клапанов сердца у беременных женщин. Первоначальное обследование женщин с пороком клапана сердца должно проводиться до зачатия, с оценкой функциональной емкости, механизма заболевания и его тяжести; также следует обсудить с пациенткой дополнительные риски, возникающие при беременности. Женщины, имеющие высокий риск развития таких поражений, как симптоматический митральный стеноз, могут быть кандидатами на вмешательство на клапанах сердца до беременности; с женщинами, не являющимися кандидатами на подобное вмешательство, следует обсудить, что беременность нежелательна. Оценка состояния в соответствии с функциональным классом NYHA в течение первых двух триместров беременности и периодическое эхокардиографическое обследование имеют важное значение для выявления пациенток с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смерти во время беременности. Исходы у матери коррелируют с функциональным состоянием по NYHA, которое обычно ухудшается на один или более класс в течение беременности.

Гемодинамический признак митрального стеноза — чрезмерно повышенный градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, что может привести к легочной гиперемии и предсердным аритмиям с резким увеличением давления в левом предсердии, вызывающим диспноэ, кашель, ортопноэ и пароксизмальное ночное диспноэ. Открытое кровохаркание может происходить с разрывом переполненных кровью бронхиальных вен в дыхательные пути, хотя это встречается редко. Наиболее важные предикторы плохих акушерских исходов — площадь митрального клапана меньше 1,5 см2 и уменьшение функциональной емкости. Лечение симптоматического митрального стеноза у беременных пациенток включает уменьшение гиперемии посредством диуреза и снижение сердечного ритма, чтобы стимулировать наполнение левого желудочка и уменьшить давление в левом предсердии. Контроль ЧСС с помощью бета-блокаторов, чтобы уменьшить физиологическую тахикардию в третьем триместре, может в значительной степени уменьшить отек легких и связанные с ним симптомы. Если развивается мерцательная аритмия, показано назначение антикоагулянтов; кардиоверсия может быть необходима пациенткам с гемодинамической нестабильностью или если контроль ЧСС не достигнут.

Хотя инвазивного лечения порока клапана сердца при беременности следует избегать, если все допустимые методики лечения были исчерпаны, следует рассмотреть возможность вмешательства на клапанах сердца у пациенток с симптоматическим тяжелым митральным стенозом и у пациенток с меньшей степенью митрального стеноза (площадь митрального клапана 1,5–2,0 см2), но осложненного рецидивирующей системной эмболией или тяжелой легочной гипертензией. Баллонная вальвулопластика — предпочтительная стратегия при подходящих морфологических характеристиках (т. е. эластичные, некальцифицированные клапаны с минимальными подклапанными сращениями и без обызвествления спаек). Баллонная вальвулопластика, выполненная во втором триместре, ассоциируется с успешными своевременными родами и хорошими исходами для матери и ребенка. Вмешательство должно выполняться только в крупных центрах, при участии кардиолога, кардиохирурга, перинатолога и анестезиолога. В редких случаях, когда баллонная вальвулопластика невозможна или выполнена неудачно, может быть необходима хирургическая коммисуротомия или замена митрального клапана.

Данный случай указывает на важные физиологические изменения, которые происходят во время беременности и ассоциируются с риском острой декомпенсации у пациенток со скрытым тяжелым пороком клапана сердца. Выявление у этой пациентки тяжелого ревматического митрального стеноза с тахикардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, привело к успешной баллонной вальвулопластике и хорошему исходу беременности.

N Engl J Med 2014; 371:953-959September 4, 2014DOI: 10.1056/ NEJMcps1304030 
Перевод с англ. Ольги Тачановской