10–13 июня 2015 г. в г. Алматы Научный центр урологии им. академика Б. У. Джарбусынова провел V Съезд урологов Казахстана и I Учредительный съезд урологов стран СНГ. Во время Съезда прошли мастер-классы по эндоскопической и лапароскопической урологии, прозвучали выступления ведущих урологов стран СНГ, специалистов из Турции, Израиля, Италии. В этой статье приведены основные материалы некоторых докладов, представленных на научной сессии Съезда.

Научную сессию открыла лекция д. м. н., профессора Мирзакарима Каримовича Алчинбаева, председателя правления АО «Научный центр урологии (НЦУ) им. Б. У. Джарбусынова», лауреата Государственной премии РК, член-корреспондента НАН РК, на тему «Малоинвазивные технологии в урологии».

Основными направлениями в эндоурологии при лечении мочекаменной болезни (МКБ) являются уретероскопия, литотрипсия, стентирование, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ); при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) — трансуретральная резекция (ТУР), лазерная вапоризация, энуклеация, термотерапия; при стриктурах уретры — лазерная уретротомия, оптическая уретротомия; при образованиях мочеполовой системы — ТУР образований мочевого пузыря.

Докладчик привел численные данные, иллюстрирующие развитие малоинвазивных урологических технологий в Казахстане. Оснащение больниц в регионах РК эндоскопическим оборудованием позволило с 2010 по 2014 г. в два раза увеличить количество эндоурологических операций. За 2014 г. в Казахстане выполнено 12 571 эндоурологическое вмешательство. ТУР — «золотой стандарт» в лечении ДГПЖ — выполняется во всех регионах страны. В 2005 г. в регионах было выполнено только 56 подобных операций; после оснащения эндоурологическим оборудованием всех регионов страны, решение о котором было принято на III Съезде урологов Казахстана, количество ТУР-коек и операций возросло: в 2010 г. в регионах проведено 1464 операции, в 2014 г. — 1942 операции ТУР ДГПЖ. Лазерная уретротомия также выполняется во всех регионах страны. Количество операций лазерной уретротомии возросло с 245 в регионах и 129 в НЦУ в 2010 г. до 498 и 471 соответственно в 2014 г. На 2014 г. все регионы Казахстана оснащены литотриптерами, всего в республике 33 аппарата, потребность в оборудовании составляет 7 литотриптеров, из них по одному для Атырауской, Алматинской, Жамбылской и Кызылординской областей, три — для ВКО. Уретероскопия при лечении МКБ выполняется во всех регионах страны, кроме Атырауской и Мангистауской областей. ПНЛТ применяется в Казахстане с 2010 г. В 2010 г. ПНЛТ была проведена 338 пациентам, а в 2014 г. — 1222 пациентам. Но в Атырауской, Мангыстауской, Павлодарской областях и СКО ПНЛТ еще не используется.

Профессор также рассказал о перспективах развития эндоурологии в Казахстане. Так, каждый уролог обязан владеть эндоскопическими навыками диагностики и лечения урологических заболеваний; необходимо развитие и совершенствование эндоскопических методов лечения у детей, развитие миниперкутанной нефролитотрипсии при конкрементах небольших размеров, единственной почке. Особое внимание следует обратить на метод уретероскопии с использованием гибких уретероскопов не только в лечении камней мочеточника, но и при коралловидном нефролитиазе. Во избежание осложнений после операций целесообразно использование внутренних стент-катетеров с антирефлюксным механизмом. Необходимо развитие методов энуклеации простаты и лазерной фотоселективной вапоризации простаты, особенно у пациентов с большими размерами простаты.

Преимущества методов малоинвазивного лапароскопического и ретроперитонеоскопического лечения урологических заболеваний перед традиционными открытыми операциями не вызывают сомнений. К преимуществам лапароскопии относятся уменьшение операционного травматизма, сокращение сроков пребывания в стационаре, более короткие сроки выздоровления, быстрое возвращение пациента к обычной жизни и т. д.

Для дальнейшего развития эндо- и лапароскопической урологи, разработки научно-практических решений по проблемам развития этих направлений в отечественной урологии в 2013 г. на базе НЦУ создан Республиканский центр эндоскопической, лапароскопической урологии и лазерных технологий (РЦЭЛиЛТ). Центр оснащен операционным блоком, где используется новейшее эндоскопическое и лапароскопическое оборудование. Основные задачи РЦЭЛиЛТ: выполнение лечебно-диагностических эндоскопических и лапароскопических вмешательств; научные исследования, разработка и совершенствование методов диагностики и лечения; определение показаний к выполнению эндо- и лапароскопических операций у пациентов, находящихся на стационарном лечении в НЦУ; обучение научных сотрудников, врачей центра, курсантов и резидентов практическим навыкам выполнения эндо- и лапароскопических операций.

Основными факторами, сдерживающими более широкое внедрение лапароскопической урологии в РК, являются высокая стоимость оборудования и значительное время, необходимое для подготовки квалифицированных специалистов. Но работа по техническому оснащению урологической службы республики и подготовке кадров продолжается, в дальнейших планах — внедрение методов лапароскопической пиелопластики, парциальной и радикальной нефрэктомии, простатэктомии, цистэктомии, внедрение роботических операций.

Д. м. н. Александр Викторович Казаченко, заместитель директора по лечебной работе НИИ урологии им. Н. А. Лопаткина, (г. Москва, Россия), рассмотрел в своем докладе применение трансуретральной гольмиевой лазерной энуклеации в лечении пациентов с ДГПЖ больших размеров.

Ряд факторов ограничивает применение традиционных методов при ДГПЖ больших размеров (>100 см3). К ним относятся зависимость продолжительности операции от объема простаты; лимитированная скорость резекции в среднем 1 г/мин.; реабсорбция ирригационной жидкости минимум 30 мл/мин., влияние ее качества и вероятность развития синдрома водной интоксикации при продолжительности вмешательства более 90 мин; прямая зависимость вероятности развития осложнений от объема простаты. Кроме того, по данным US Medicare, за 2000–2008 гг. абсолютное число операций ТУР простаты снизилось на 47,6 %.

С точки зрения докладчика и его коллег, в настоящее время происходит смена парадигмы лечения ДГПЖ, сравнимая с появлением ТУР простаты в 1926 г.; гольмиевая лазерная энуклеация простаты (ГоЛЭП) займет нишу в оперативном лечении пациентов с ДГПЖ больших размеров. По функциональным результатам ГоЛЭП сопоставима с открытой аденомэктомией, т. е. удаляется максимально возможный объем аденоматозных узлов, с минимальной инвазией и наименьшим количеством осложнений.

Существует достаточное количество данных уровня доказательности I, свидетельствующих, что ГоЛЭП — единственная методика, превосходящая ТУР простаты по симптоматическому прогрессу, уродинамическим параметрам, стабильности результатов, безопасности и эффективности при любых объемах простаты, острой задержке мочи, терапии антикоагулянтами и коагулопатиях.

Достоинства гольмиевой и биполярной энуклеации в лечении ДГПЖ больших размеров:

  • надежный контроль гемостаза на этапе достижения слоя капсулы и по завершении вмешательства, низкий риск развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде;
  • возможность безопасного проведения продолжительных вмешательств с использованием физраствора (4,5–5 ч), отсутствие изменений кислотно-щелочного состояния, баланса электролитов плазмы крови;
  • отсутствие линейной зависимости скорости операции от объема простаты;
  • высокая клиническая эффективность в быстром восстановлении качества мочеиспускания (силы струи мочи);
  • минимальный ирритативный компонент в симптоматике раннего послеоперационного периода;
  • радикальность удаления гиперплазированной ткани в сочетании с минимальной инвазивностью вмешательства.

Проблемные аспекты гольмиевой и биполярной энуклеаций ДГПЖ больших размеров:

  • трудности в выделении боковых долей у пациентов с повышенным ПСА, неоднократными биопсиями из-за отсутствия хирургического слоя, многоузловая форма аденомы;
  • трудности в морцелляции больших долей при выраженном фиброзном компоненте;
  • несоответствие длины уретры размерам лазерного резектоскопа;
  • риск недержания мочи при радикальном удалении аденоматозной ткани в области наружного сфинктера (факторы риска: избыточная масса тела, выраженное распространение аденоматозной ткани дистальнее семенного бугорка, продолжительное вмешательство).

Сравнение гольмиевой и биполярной энуклеаций простаты показало, что методы обладают сходной клинической эффективностью. Биполярная энуклеация проще в освоении, имеет более выраженный механический компонент; легче возникает перфорация капсулы особенно в апикальных отделах; легче осуществлять контроль кровотечения из крупных сосудов; имеет возможность термического повреждения при работе в сфинктерной зоне; можно быстро переключиться на биполярную ТУР простаты. Гольмиевая энуклеация — более деликатный метод; необходима четкая ориентировка в слое для продолжения работы, легче работа в апикальных отделах.

Доклад к. м. н. Нургалиева Нуржана Сериковича, заведующего отделением онкоурологии КазНИИОиР, касался ТУР в лечении рака мочевого пузыря (РМП).

Диагностика РМП основывается на данных лабораторных (общий анализ мочи, цитология, выявление опухолевых маркеров) и инструментальных (ультразвуковое исследование, цистоскопия, магнитно-резонансная томография органов малого таза; при помощи последнего в некоторых случаях можно определить мышечную инвазию) исследований. Но основной хирургической процедурой, которая используется для диагностики, стадирования РМП, лечения первичных и рецидивных опухолей, является ТУР. Лечение назначается после диагностики, в зависимости от стадии заболевания: немышечно-инвазивный, мышечно-инвазивный, местно-распространенный, метастатический РМП.

Основные задачи лечения поверхностного РМП: радикальное удаление первичной опухоли; обеспечение профилактики рецидива опухоли, т. к. в 40–80 % случаев заболевание рецидивирует после первичной ТУР; предотвращение инвазии опухоли в мышечные слои (20–30 % опухолей инвазируют в мышечный слой).

При выполнении ТУР опухоли мочевого пузыря врач должен получить клинические данные о конфигурации опухоли (папиллярная или солидная), ее локализации в просвете мочевого пузыря; количестве и размерах опухолей; состоянии шейки и уретры. При первичной ТУР необходимо получить патологоанатомический материал, при изучении которого определяются гистологический тип и градация опухоли, глубина и тип инвазии (обязательно наличие мышечного слоя в полученных образцах тканей, если в гистологическом материале нет мышечной ткани, ТУР необходимо повторить), исключается наличие карциномы in situ и т. д. Карциному in situ нельзя удалять с помощью ТУР, этот диагноз выставляется на основании данных множественной биопсии стенки мочевого пузыря в сочетании с цитологией мочи.

Факторы прогноза неблагоприятного течения болезни: глубина инвазии (T1a–T1b); карцинома in situ; размер опухоли >3 см; поражение простатической уретры, ответ на внутрипузырную терапию в течение 3–6 мес. и т. д. Основные проблемы при лечении неинвазивного РМП: высокая частота рецидивов (в 33–64 % случаев после ТУР мочевого пузыря выявляется остаточная опухоль), прогрессирование в мышечно-инвазивный рак.

ТУР — стандартный метод лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2015, при небольшой папиллярной опухоли (<1 см) рекомендуется выполнять ТУР одним блоком, включая часть подлежащей стенки мочевого пузыря; при опухоли диаметром >1 см и крупной опухоли ТУР выполняется фрагментами, включая мышечную ткань. Повторную ТУР следует выполнять в течение 2–6 нед. после первичной операции при неполной резекции (при крупных и множественных опухолях, при отсутствии мышечной ткани в материале) или при экзофитной низкодифференцированной опухоли и/или опухоли Т1.

В центре онкоурологии КазНИИОиР в 2010–2014 гг. проведено 402 ТУР мочевого пузыря у пациентов от 22 до 87 лет, из них 329 операций выполнено мужчинам, 73 — женщинам. В 209 случаях выявлены единичные опухоли, в 189 — множественные (2–7), в 4 случаях количество опухолей составляло 8 и более. Размер 72 % опухолей не превышал 3 см, в 28 % случаев размер опухоли составлял 3 см и более. У 66 % пациентов диагностирован поверхностный РМП (<Т2), у 34 % — мышечно-инвазивный РМП и более (≥Т2). 47 пациентам с РМП <Т2 была проведена повторная ТУР. В группе с РМП ≥Т2 59 % пациентов выполнена цистэктомия, 41 % — органосохранное лечение (мультимодальная терапия — в 29 % случаев, химиотерапия — в 12 % случаев).

К. м. н. Нуркумар Кинаятович Куандыков, заведующий отделением урологии Городской больницы № 1 г. Усть-Каменогорска, главный внештатный уролог Восточно-Казахстанской области, рассказал об опыте эндоскопических операций, накопленном врачами Усть-Каменогорской городской больницы.

Отделение урологии КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница № 1» насчитывает 50 коек. Больница оказывает как плановую специализированную, так и круглосуточную неотложную помощь. Восточно-Казахстанская область — эндемический очаг МКБ, поэтому более 40 % пациентов отделения составляют больные с этим заболеванием. Эндоскопические методы лечения внедряются в больнице с 1999 г., и сегодня более 90 % урологических операций выполняются эндоскопически. Широко используются экстракорпоральная и интракорпоральная литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия, лапароскопия. Каждый год здесь выполняется более 100 операций ПНЛТ.

Более 50 % пациентов требуется комбинация ПНЛТ с дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ); 25 % больных необходима повторная ПНЛТ. В 2011 г. больница приобрела более мощный современный литотриптор, это позволило успешно лечить часть больных методом ДУВЛ, а количество выполняемых ПНЛТ снизилось.

Ежегодно 100–120 пациентов переносят операции по удалению камней мочеточника с помощью методов контактной уретеролитотрипсии. У 80 % из них камни в мочеточнике были обнаружены, когда больные поступили в отделение неотложной помощи с почечной коликой. Для литотрипсии в больнице используется гольмиевый лазер и пневматический литотриптор.

Больше 30 % пациентов отделения урологии — больные с ДГПЖ. Проводится более 250 ТУР простаты каждый год. В период с 2003 по 2014 г. количество пациентов, прооперированных в экстренном порядке методом ТУР, возросло с 2 до 19,8 %. Большинство пациентов выписываются из больницы на 4–5-е сутки. Методика лазерной энуклеации ДГПЖ не получила распространения: стоимость лечения не покрывает затраты на расходный материал.

Каждый год оперируется около 100 больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря: выполняют биполярные электрорезекции, вапоризацию. В областном онкодиспансере нет экстренной службы, поэтому более половины пациентов поступают в экстренном порядке с гематурией, анемией в городскую больницу.

Подготовила Ольга Тачановская