Т. Д. Алиева, д. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии КазМУНО, г. Алматы

Тромбоэмболические осложнения и развитие патологического тромбообразования составляют сегодня одну из серьезных медицинских проблем. Ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы глубоких вен — состояния, зачастую приводящие к тяжелой инвалидизации и гибели человека. Причины, вызвавшие эти осложнения, многообразны, среди них — наличие соматического и висцерального ожирения, гиперлипидемия, подагра, гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром, отсутствие физической активности или длительный постельный режим, развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также генетически детерминированные изменения в системе гемостаза и прием оральных контрацептивов (ОК). Частой клинической ситуацией является сочетание нескольких факторов риска у одной пациентки, например, ожирение, гиподинамия и прием ОК. Совокупность данных факторов повышает риск тромбоэмболических осложнений.

ОК подразделяются на препараты первого, второго и третьего поколения. Под препаратами первого поколения принято понимать высокодозированные препараты, обычно содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и норэтиндроновый прогестаген в дозе 1–2 мг. К препаратам второго поколения относятся препараты, содержащие менее 50 мкг ЭЭ, и норэтиндроноили левоноргестрелоподобные прогестагены. Препараты третьего поколения содержат в своем составе новые прогестагены: гестоден, дезогестрел, диеногест.

Изучение тромботических осложнений на фоне приема ОК началось в 1961 г., когда были опубликованы первые сообщения о тромбоэмболиях у женщин, применяющих ОК. Известно, что синтетические эстрогены после их первого прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина III снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о склонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием к применению ОК. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению ОК с содержанием менее 35 мкг ЭЭ, однако они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни пациентки.

У применяющих ОК уровень абсолютного риска венозных тромбоэмболических осложнений небольшой, но он всегда в 3–6 раз выше, чем у не применяющих. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении ОК прямо пропорционален возрасту, выраженности ожирения, возрастает при наличии недавно перенесенного хирургического вмешательства и других наследственных или приобретенных форм тромбофилии.

В эпидемиологических исследованиях было установлено, что относительный риск фатального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) при приеме гормональных контрацептивов составляет 2,1, нефатального тромбоза глубоких вен — 3,8, поверхностного венозного тромбоза — 2,7. В то же время риск церебральных артериальных тромбозов (инсультов) в 1,8 раз выше при приеме ОК первого поколения, в 1,37 раза выше при приеме ОК второго поколения и в 1,32 раза выше при приеме препаратов третьего поколения по сравнению с лицами, не применяющими ОК. Было установлено, что препараты третьего поколения в большей степени повышают риск венозных тромботических осложнений по сравнению с артериальными. Прослеживается четкая тенденция между концентрацией ЭЭ и повышением риска тромботических осложнений: при концентрации в 50 мкг относительный риск составлял 2,65, в то время как при концентрации ЭЭ 40 мкг риск ниже — около 1,60. Дальнейшее снижение концентрации эстрогенного компонента привело к ожидаемому снижению риска тромботических осложнений. В настоящее время большинством исследований установлено, что при снижении дозы ЭЭ до 20–30 мкг частота осложнений резко снижается и показатели здоровья женщин, принимающих низкодозированные ОК, практически не отличаются от средних показателей в популяции. Причиной создания препаратов третьего поколения явилось желание снизить андрогензависимые побочные эффекты прогестагенов, оказывающих отрицательное воздействие на метаболизм инсулина, глюкозы, липидов и приводящих к повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. ОК третьего поколения действительно не снижают концентрацию липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с высокодозированными препаратами ОК второго поколения и не повышают концентрацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), было отмечено даже некоторое повышение концентрации ЛПВП. Третье поколение ОК связывают с меньшим риском развития инфаркта миокарда, который изначально ассоциировался с повышением в крови атерогенной фракции ЛПНП и снижением защитных ЛПВП. Однако Engel и соавт. показали, что у женщин, принимающих ОК, атеросклеротические процессы выражены значительно меньше, а у женщин с инфарктом имеет место именно тромбоз коронарных сосудов (артериальный тромбоз) при отсутствии атеросклеротических поражений.

А. Д. Макацария и соавт. была предпринята попытка изучения роли генетических форм тромбофилии в структуре тромботических осложнений при приеме ОК второго и третьего поколений. Исследование проводилось в течение 18 месяцев. В основную группу вошли более 800 женщин. На фоне приема комбинированных ОК практически у всех в исследуемой группе отмечалось значительное повышение комплекса тромбин-антитромбин, фрагментов протромбина F1+2. В большинстве случаев отмечалось повышение концентрации D-димера и агрегационной активности тромбоцитов. Эти данные свидетельствуют об усилении тромботической готовности женщин при приеме гормональных контрацептивов на фоне предсуществующего наследственного или приобретенного дефекта системы гемостаза. Клинические проявления тромбофилии у нескольких женщин, включенных в исследование, развились уже на третьем месяце приема комбинированных ОК. Данный пример показателен с точки зрения оценки распространенности гемостазиологических противопоказаний к применению гормональных контрацептивов. Кроме того, теперь становится ясно, как важно правильно оценить не только общесоматический, но и гемостатический статус женщины, прежде чем назначать комбинированные ОК.

Принимая во внимание чрезвычайно высокую распространенность гормональной контрацепции, зачастую бесконтрольное ее использование, следует учитывать, что по данным, полученным в результате описанного выше исследования, от 3 до 10 % женщин, желающих использовать гормональные контрацептивы, имеют гемостазиологические относительные или абсолютные к ним противопоказания. Факторы риска тромбозов и ТЭЛА представлены в таблице.

Первичная профилактика, к сожалению, разработана далеко не для всех категорий риска. На сегодняшний день изменения в системе гемостаза при таких связанных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений состояниях, как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия, нарушение обмена мочевой кислоты и прием ОК, находятся на стадии активного изучения.

Список литературы находится в редакции