М. А. Малих, д. м. н., профессор, заведующий отделением мочекаменной болезни и эндоурологии АО «Научный центр урологии имени академика
Б. У. Джарбусынова», г. Алматы

Как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований американских и европейских ученых, заболеваемость и распространенность мочекаменной болезни в популяции каждый год увеличивается в среднем на 0,7 %. По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), в 2010 г. заболеваемость уролитиазом среди американцев составила 8,8 %: 10,6 % среди мужчин и 7,1 % среди женщин. По данным группы российских ученых во главе с О. И. Аполихиным, уровень заболеваемости уролитиазом в России с 2002 г. по 2009 г. увеличился на 17,3 %. В Казахстане уровень заболеваемости мочекаменной болезнью не отличается от других стран мира: в период с 2010 по 2013 г. этот показатель по Казахстану увеличился с 60,1 до 73,4 случая на 100 тыс. человек.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) — «золотой стандарт» лечения конкрементов, размеры которых составляют меньше 2 см. По данным некоторых авторов, ее эффективность достигает 90 %. Однако эффективность этого метода зависит от таких факторов, как размеры, плотность, локализация конкремента и т д. Поскольку в 54 % случаев после ЭУВЛ диагностируются резидуальные конкременты, этот метод не применяется при размерах конкремента более 2 см. Как показывают результаты различных зарубежный исследований, эффективность ЭУВЛ при лечении конкрементов размером более 1,5 см составляет 45–60 %; если конкременты локализуются в нижних чашечках, эффективность данного метода снижается до 37–50 %.

Перкутанная нефролитотрипсия обладает наиболее высокой эффективностью при лечении конкрементов более 2 см, в том числе и коралловидных. По данным американских урологов, эффективность перкутанной нефролитотрипсии при лечении коралловидных конкрементов составляет 74–83 %. Европейские исследования указывают, что эффективность этого метода лечения составляет 78–95 %. Но несмотря на постоянное совершенствование инструментария, техники выполнения и методов визуализации, применяемых при перкутанных вмешательствах, за последнее десятилетие не произошло значимого повышения клинической эффективности метода и снижения риска осложнений.

Альтернативный подход к лечению мочекаменной болезни, позволяющий снизить риск развития осложнений, — выполнение трансуретрального доступа в чашечно-лоханочную систему, т. е. ретроградная пиелолитотрипсия. Для данного метода характерны меньшая травматичность и меньшая частота осложнений. В последние годы в связи с развитием технических возможностей для обеспечения эффективной дезинтеграции конкрементов, постоянного доступа в почку через мочеточник, хорошей эноскопической визуализации и миниатюризации инструментов данный метод получил широкое распространение, и внимание эндоурологов сфокусировалось на изучении эффективности и совершенствовании техники ретроградной интраренальной хирургии в лечении одиночных крупных и коралловидных камней почек.

Впервые эту технику описал Хаффман в 1983 г., после того как с помощью ригидного уретроскопа и ультразвукового литотриптора раздробил большой камень в лоханке. С 2002 г. ретроградная пиелолитотрипсия стала широко применяться при лечении мелких конкрементов почек и верхней трети мочеточника. Результаты проведенных исследований в странах Европы и США показали, что эффективность метода достигает 90–93 %. С 2008 г. начались исследования возможностей использования ретроградной пиелолитотрипсии при лечении крупных и коралловидных конкрементов.

В 2010 г. корейские ученые опубликовали результаты анализа эффективности этой методики у 66 пациентов. Эффективность ретроградной пиелолитотрипсии в данном исследовании составила 72,7 %. Кроме того, ученые изучили факторы, влияющие на эффективность данного метода. Было выявлено, что к ним относятся размер и локализация конкремента, а также первичность проведения операции. Так, эффективность ретроградной пиелолитотрипсии при лечении конкрементов общей площадью меньше 150 мм2 достигала 83,7 %, тогда как при дезинтеграции конкрементов больших размеров эффективность методики составляла только 29,4 %. В случае локализации камней в верхних группах чашечек эффективность ретроградной пиелолитотрипсии составляла 94,4 %; в случае локализации только в нижних чашечках — 73,3 %; если множественные камни располагались в разных группах чашечек, эффективность метода снижалась до 38,9 %.

В 2012 г. группа китайских ученых исследовала эффективность использования ретроградной пиелолитотрипсии при лечении коралловидных камней у пациентов с единственной почкой. Коралловидные конкременты у пациентов с единственной почкой — наиболее сложные и опасные клинические случаи в практике урологов. Потенциальный риск развития осложнения в подобных случаях возрастает в 2–3 раза при любом хирургическом или малоинвазивном вмешательстве.

В 2013 г. турецкие исследователи опубликовали результаты сравнительного анализа эффективности таких хирургических методов, как лапароскопическая уретеротомия, ЭУВЛ и ретроградная интраренальная хирургия. Средний размер конкрементов составлял 13,5 мм. Конкременты локализовались в лоханочно-мочеточниковом сегменте и проксимальном отделе мочеточника. 51 пациенту было произведено лапароскопическое извлечение конкремента, 52 — ЭУВЛ, 48 — ретроградная пиелолитотрипсия. Полное извлечение конкремента (stone-free rate) было достигнуто в 92, 81, 79 % случаев соответственно. Наименьшее количество осложнений было отмечено в группе пациентов, которые перенесли ретроградную пиелолитотрипсию с использованием гибкого уретероскопа. Несмотря на то, что ЭУВЛ считается наиболее оптимальным и рекомендуемым методом лечения конкрементов почки, авторы указывают, что данному методу присущи значительные недостатки: образование каменных дорожек, воспалительные процессы, гематомы, миграция мелких фрагментов в нижние чашечки, резидуальные камни, требующие повторных сеансов.

С октября 2013 г. в Научном центре урологии имени академика Б. У. Джарбусынова внедрен метод ретроградной пиелолитотрипсии при одиночных конкрементах лоханки, в случае когда ЭУВЛ не показана. Основные показания к проведению ретроградной пиелолитотрипсии: отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы, толщина паренхимы более 1,7 см, т. е. условия, затрудняющие выполнение перкутанной нефролитотрипсии; анатомо-физиологические особенности строения чашечно-лоханочной системы, затрудняющие проведение других вмешательств (внутрипочечная лоханка, узкие перешейки чашечек). В общей сложности в Центре были проведены 84 подобные операции, из них 32 (38,1 %) были выполнены мужчинам, 52 (61,9 %) — женщинам. Средний размер конкремента составлял 1,8±1,4 см, средняя плотность — 774,2±216 HU. 12 пациентов (14,3 %) страдали сахарным диабетом, у 38 (45,2 %) была артериальная гипертензия. Эффективность ретроградной пиелолитотрипсии составила 92 %. Данный показатель оценивался по степени очищения почки от конкрементов. Было допустимо наличие мелких резидуальных фрагментов до 4 мм в диаметре. Операции проводились под спинномозговой анестезией, в завершении операции для внутреннего дренирования устанавливался стент-катетер. Осложнения после ретроградной пиелолитотрипсии возникли у 6 пациентов (7,1 %): в 5 случаях отмечалось обострение пиелонефрита, в 1 случае — повреждение мочеточника.

По данным различных литературных источников, осложнения после ретроградной пиелолитотрипсии развиваются в 1,5–12 % случаев, однако они встречаются достоверно реже, чем при перкутанной нефролитотрипсии. Так, по данным разных авторов, послеоперационные почечные колики развиваются в 3,5–9 % случаев; послеоперационный острый пиелонефрит возникает в 3–12 % наблюдений, но в большинстве случаев для его купирования не требуется выполнения дополнительных вмешательств.

Совершенствование эндоскопических инструментов, внедрение эффективных гибких уретеропиелоскопов, мочеточниковых кожухов и гольмиевых лазеров для удаления почечных камней способствуют росту популярности ретроградной пиелолитотрипсии в практической урологии. Для данного метода характерно сочетание высокой эффективности, составляющей 70–94,6 %, и низкой частоты развития осложнений. Технология выполнения ретроградной пиелолитотрипсии позволяет избежать повреждения почечной паренхимы, минимизируя риски клинически значимого кровотечения и снижения функции почек.

Минимизация риска кровотечения делает ретроградную пиелолитотрипсию методом выбора для лечения пациентов с противопоказаниями к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотрипсии, такими как патологическое ожирение, нарушение свертываемости крови, грубые аномалии костного скелета. По мнению многих ученых, ретроградную пиелолитотрипсию можно рассматривать как альтернативу дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотрипсии. Несомненное преимущество ретроградной пиелолитотрипсии — использование естественных мочевых путей для доступа к камню, что способствует снижению инвазивности процедуры.

Несмотря на достаточное количество исследований, ряд вопросов в отношении ретроградной пиелолитотрипсии по-прежнему остается открытым. Прежде всего это связано с небольшим количеством пациентов и отсутствием изучения отдаленных последствий операции. Достаточно противоречивы результаты исследований использования ретроградной пиелолитотрипсии при коралловидных и множественных конкрементах верхних мочевых путей. Таким образом, проблема исследования ретроградной пиелолитотрипсии и ее эффективности при лечении камней почек по-прежнему актуальна и требует дальнейшего изучения.