Вопрос бесплодия волновал человечество во все времена, но в современном мире эта проблема стала особенно актуальной. Плохая экология, нездоровый образ жизни и множество других факторов, влияющих на здоровье человека, лишают многих счастья материнства и отцовства. Однако репродуктивная медицина сегодня развивается очень бурно и дарит надежду стать родителями многим отчаявшимся парам. В этом году исполняется 20 лет вспомогательным репродуктивным технологиям в Казахстане. О том, какой путь прошла казахстанская репродуктивная медицина и каких высот удалось достичь, любезно согласился рассказать президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, д. м. н., профессор Вячеслав Нотанович Локшин.

— Вячеслав Нотанович, поделитесь, пожалуйста, с нашими читателями некоторыми фактами Вашей биографии. С чего начиналась Ваша трудовая деятельность?
— Закончив школу с золотой медалью, я мечтал о карьере дипломата, но вскоре понял, что в условиях нашей советской страны это практически не осуществимо. Затем я стал задумываться о карьере журналиста, но в итоге пришел к осознанию, что наиболее близкой мне гуманитарной дисциплиной является медицина. Я поступил в медицинский институт с целью стать хирургом. Ближе к окончанию института я понял, что акушерство и гинекология имеют очень благородные цели — помогать женщине, и поступил в субординатуру по профилю акушерство и гинекология. Я очень благодарен своему первому учителю профессору Мезиновой Надежде Никитичне, с которой у меня и сегодня очень добрые и хорошие отношения. Она до сих пор продолжает свою трудовую деятельность. В 1983 г. я пришел на кафедру акушерства и гинекологии Государственного алма-атинского медицинского института (сейчас КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова) в качестве стажера-исследователя и уже через два года после окончания института стал преподавать. На кафедре я проработал 14 лет. Те годы мне особенно запомнились, во-первых, я очень быстро стал осваивать профессию, рано начал оперировать, и очень большую роль для меня сыграли выезды в качестве врача акушера-гинеколога в отдаленные районы Чимкентской области. Три года, с 1988 по 1991 г., я каждое лето на месяц выезжал в Пахтааральский и Сайрамский районы Чимкентской области, в Гурьевскую область, где оказывал помощь в качестве акушера-гинеколога, консультировал женщин, много оперировал. Именно в эти годы у меня возникло чувство самостоятельности и большой ответственности, я говорил себе: «Если не я, то кто будет это делать?» Приходилось очень много оперировать, оказывать помощь практическому здравоохранению. В 1989 г. защитил кандидатскую диссертацию по теме «Проблема крупного плода в акушерстве» в Омском государственном медицинском институте, поскольку в 80-е годы в Казахстане не было ни одного ученого совета по защитам диссертаций. После защиты принял решение работать над докторской диссертацией, я один из первых в Казахстане и, наверное, в Советском Союзе, стал заниматься возможностью использования низкоэнергетических лазеров при лечении различных гинекологических заболеваний, септических абортов, воспалительных заболеваний и т. п. На кафедре на основе моих идей по применению лазеров было защищено несколько кандидатских диссертаций.

В 1996 г. я ушел с кафедры и начал трудовую деятельность в Городском центре репродукции человека (ГЦРЧ) в должности заместителя директора по научной работе. В то время в ГЦРЧ уже существовала лаборатория экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которая была создана Тамарой Муфтаховной Джусубалиевой в 1995 г. Я присоединился к работающему там коллективу, внес свои идеи в работу коллектива, как в лечебную, так и в сфере научно-исследовательской деятельности. В 2002 г. решением Тамары Муфтаховны я был назначен на должность директора клиники ЭКО. В 2005 г. в Санкт-Петербурге я защитил докторскую диссертацию, первую в Казахстане по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и, соответственно, лечению бесплодия. В 2008 г. по нашей инициативе был создан Институт репродуктивной медицины, тогда же начала свою работу Казахстанская ассоциация репродуктивной медицины (КАРМ). Еще через год мы начали выпускать журнал «Репродуктивная медицина».

— Расскажите, пожалуйста, о ежегодном конгрессе, который проводится Казахстанской ассоциацией репродуктивной медицины.
— С 2009 г. КАРМ проводит ежегодный конгресс, который в настоящее время превратился в большой международный форум, в котором в 2014 г. приняли участие почти 700 специалистов — акушеров-гинекологов, андрологов, эмбриологов, генетиков. Сегодня к нам приезжают специалисты, спикеры со всего мира. В 2015 г. форум будет посвящен 20-летию ВРТ в Казахстане, мы ожидаем много друзей со всего мира, будут пионеры ВРТ из разных стран, профессор Фридман из Франции, наш хороший друг, Бруно Люненфельд из Израиля — человек, который первый в истории применил препараты для стимуляции овуляции, и многие другие наши друзья — президенты ассоциаций России, Украины. Ожидается присутствие специалистов из Прибалтики, Германии, Японии, Великобритании. Сегодня ВРТ — это одна из областей медицины, которая в Казахстане развивается практически вровень со всей мировой наукой.

— Скажите, пожалуйста, входит ли в Казахстане программа ВРТ в государственный объем бесплатной медицинской помощи?
— С 2010 г. по нашей инициативе Министерством здравоохранения и социального развития РК выделяются средства для проведения программ ВРТ за счет государственного бюджета, в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Средства, выделяемые для этих целей, с каждым годом растут, например, в 2015 г. запланировано 750 программ.

— Кто имеет право воспользоваться бесплатной программой ВРТ?
— Любая супружеская пара Казахстана один раз в год может встать в очередь на ВРТ, конечно, если результаты анализов отвечают ряду требований, предусмотренных приказом МЗСР РК: нормальный резерв яичников, репродуктивный возраст, трубное женское или мужское бесплодие. Наша мечта, наша цель — чтобы каждая супружеская пара в Казахстане, которая нуждается в проведении ВРТ, могла получить эту помощь.

На сегодняшний день население Казахстана составляет чуть больше 17 млн человек, и Глава государства Н. А. Назарбаев поставил задачу к 2020 г. увеличить население как минимум до 20 млн человек. ВРТ — это один из инструментов, один из методов, который позволит подарить радость материнства и отцовства супружеским парам, лишенным этого в силу различных заболеваний.

Сегодня частота бесплодия в Казахстане составляет примерно 15 %, этот показатель примерно равен среднему мировому. Каждый год заключается 150–160 тыс. браков, и ежегодно 20 тыс. супружеских пар пополняют армию пациентов с бесплодием. Половине из них можно помочь с использованием обычных методов, медикаментозных или хирургических, остальные нуждаются в проведении ВРТ. Учитывая, что процедуры ВРТ достаточно дорогостоящие, не каждый может этим воспользоваться. На сегодняшний день в Казахстане проводится порядка 6 тыс. программ ВРТ, а потребность в них значительно выше. Но стоит понимать, что бесплодие — это результат воздействия на организм различных патологических факторов, это финал многих гинекологических и ряда эндокринных заболеваний. Среди многообразия причин бесплодия можно выделить эндокринные нарушения, эндометриоз, маточный фактор, ряд хромосомных и генетических заболеваний, инфекции, врожденные пороки развития, иммунологические и психологические факторы, трубный фактор и др. Очень многие заболевания в конечном итоге приводят к развитию бесплодия, и поэтому профилактика этих заболеваний и своевременное их лечение — это в том числе и профилактика бесплодия. Одним из важнейших факторов профилактики женского бесплодия является профилактика абортов. Необходимо своевременное информирование девочек о методах контрацепции, правильный рациональный выбор контрацепции, потому что искусственное прерывание первой беременности в 60–70 % случаев ведет к бесплодию. Исключив такие факторы, как беспорядочная половая жизнь, неиспользование средств защиты и, как следствие, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, и нежелательная беременность, мы сможем снизить частоту бесплодия.

Еще одной причиной бесплодия является ожирение. По данным ВОЗ, 1,7 млрд человек на планете, т. е. каждый четвертый, имеет избыточную массу тела или ожирение. Ожирение приводит к нарушению менструальной и детородной функции женщины. При этом значительно снижается эффективность различных видов терапии, направленной на восстановление фертильности. Согласно результатам одного проведенного исследования, частота бесплодия у женщин с ожирением составляет 33,6 % по сравнению с 18,6 % женщин с нормальной массой тела. Помимо этого, женщины с ожирением входят в группу высокого риска по развитию рака матки, рака молочной железы, рака толстого кишечника. У них часто развивается сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные сердечно-сосудистые заболевания.

Среди множества причин, приводящих к бесплодию, почти 50 % занимают причины, обусловленные мужским фактором. К мужскому бесплодию приводят нездоровый образ жизни, злоупотребление алкоголем, лишний вес, беспорядочная половая жизнь, влекущая за собой серьезные воспалительные заболевания.

Чем больше индекс массы тела (ИМТ) мужчины, тем меньшее количество спермы в эякуляте, т. е. при ожирении снижается содержание нормальных сперматозоидов, растет число дефектов сперматозоидов, падает общее качество спермы и ухудшаются ее частные показатели: время разжижения, вязкость, подвижность спермиев. Высокий ИМТ может быть причиной мужского бесплодия без дополнительных отягощающих факторов, таких как курение, вредные привычки. При избавлении от лишнего веса качество спермы, как правило, повышается и приходит в норму без дополнительного медицинского вмешательства.

— Расскажите, пожалуйста, немного об истории ВРТ.
— Первая успешная попытка ВРТ была предпринята еще в 1977 г. в Англии Робертом Эдвардсом и Патриком Стептоу. 25 июля 1978 г. родилась девочка Луиза Браун. Это был результат очень длительной работы, ведь на протяжении почти 40 лет ученые пытались оплодотворить яйцеклетку вне организма, in vitro. Одновременно с Эдвардсом над этим работали ученые США, Германии, Австралии. Первый ребенок (девочка), зачатый с помощью ЭКО в Советском Союзе, был рожден в феврале 1986 г. Процедура была выполнена в Москве, в Центре охраны здоровья матери и ребенка (в наши дни Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии) профессором Б. В. Леоновым.

В сложные 90-е годы в ГЦРЧ г. Алматы под руководством Т. М. Джусубалиевой совместно с С. Б. Байкошаровой и Т. П. Рубашиной, позже к ним присоединился и В. Е. Полумисков, была создана первая в Казахстане лаборатория ЭКО при поддержке российских специалистов, в первую очередь профессора В. М. Здановского. Первую беременность удалось получить уже в 1995 г., спустя один месяц после открытия лаборатории, и в 1996 г. на свет появился первый ребенок (девочка), зачатый методом ЭКО в нашей стране. На сегодняшний день в Казахстане насчитывается более 10 тыс. детей, появившихся на свет в результате успешного применения ВРТ, и если в 90-е годы эффективность применения ВРТ составляла не более 15 %, то сегодня, благодаря новому современному оборудованию, новым технологиям, новым средам и реактивам эффективность программ составляет свыше 40 %.

В конце 90-х годов в Казахстане также была внедрена методика ИКСИ — интроплазматическая инъекция сперматозоида, т. е. оплодотворение яйцеклетки единичным сперматозоидом (от ICSI — Intracytoplasmic sperm injection) для случаев мужского бесплодия. В 2000-е годы мы научились замораживать эмбрионы, и сегодня можно произвести подсадку эмбриона через 5–6 лет после его заморозки. В 2006 г. в Казахстане внедрена методика преимлантационной генетической диагностики, появилась возможность исследовать эмбрион перед его подсадкой, особенно в случаях высокого риска хромосомных заболеваний. Все это повышает эффективность программ ВРТ.

— Можно ли сказать, что дети, зачатые с помощью программ ВРТ, менее подвержены риску внутриутробных пороков развития?
— Я бы сказал, что дети, зачатые с помощью ВРТ, в той же степени подвержены этому риску, что и дети, зачатые традиционным способом. Учитывая высокую стоимость преимлантационной генетической диагностики, мы проводим данную процедуру не всем, а только в том случае, если высок риск рождения детей с пороками. Сегодня она проводится в 2,5–3 % всех программ ВРТ. Я думаю, что в перспективе, когда этот метод будет более развит и можно будет проводить его в гораздо большей части программ, риск рождения детей с пороками развития снизится почти до нуля. На сегодняшний день более широко используется пренатальная диагностика, это является обязательным условием, особенно у женщин с высоким риском (например, возраст старше 35 лет). Пренатальная диагностика — это возможность предотвратить рождение детей с болезнью Дауна, тяжелыми пороками сердца и другими серьезными заболеваниями, которые могут привести и к неонатальной смерти.

По своей сути бесплодие — это своеобразный центр, вокруг которого вертится множество гинекологических заболеваний, и поэтому мы очень тесно должны работать с женскими консультациями. Например, эндометриоз напрямую связан с бесплодием, и правильное его лечение может сохранить репродуктивную функцию женщины, однако части женщин с эндометриозом показано проведение ЭКО.

Миома матки так же может быть причиной бесплодия, и в этом случае существуют особенности проведения программ ВРТ.

Эндовидеохирургия или хирургическое лечение гинекологических заболеваний тоже тесно связаны с ВРТ, поскольку эффективность программы зависит от качества подготовки к ней женщины. Я считаю, что все пациентки обязательно должны проходить гистероскопию. При нормальном состоянии матки вероятность вынашивания беременности значительно возрастает. Очень часто возникает необходимость проведения лапароскопии, поэтому все клиники ВРТ должны быть оснащены оборудованием для эндовидеохирургии.

Ведение беременности, наступившей в результате применения ВРТ, также имеет свои особенности. У женщин с высоким риском невынашивания беременности, которые наблюдаются в центре ЭКО, вероятность родов в срок выше, чем у женщин, которые наблюдаются не в специализированных учреждениях.

В связи со всем вышесказанным сегодня мы проводим форумы, где ведем диалог с нашими коллегами, которые занимаются лечением и профилактикой гинекологических заболеваний, генетиками, андрологами. Комплексный мультидисциплинарный подход к лечению бесплодия — это залог успеха казахстанской медицины.

— Одним из частых последствий ЭКО является многоплодная беременность, и это не всегда радостное событие. Как сегодня решается этот вопрос?
— Действительно, актуальный в настоящее время вопрос. Если первые многоплодные беременности нас радовали, это была сенсация, то сегодня мы отлично понимаем, что это очень серьезная проблема. Двуплодная, и особенно трехплодная беременность — это в первую очередь высокий перинатальный риск как для детей, так и для самой женщины. При многоплодной беременности в разы возрастает риск неонатальной патологии и неонатальной смертности. Поэтому эта проблема очень остро стоит сейчас во всем мире; например, в Скандинавских странах запрещено подсаживать больше одного эмбриона женщинам в возрасте до 35 лет, в Германии, в Италии также имеются серьезные ограничения. В Казахстане нет законодательных ограничений, но КАРМ не рекомендует подсаживать больше двух эмбрионов. Частота многоплодной беременности не должна превышать 10 %, сегодня в Казахстане уровень многоплодия составляет 22 %, это достаточно высокий показатель.

— Правда ли, что в Институт репродуктивной медицины (ИРМ) по вопросам проведения ВРТ обращаются не только граждане нашей страны, но и иностранные граждане?
— Был проведен анализ медицинского туризма в Алматы и оказалось, что среди медицинских услуг ЭКО стоит на первом месте. За последние 10 лет в ИРМ обратились граждане из 35 стран. По статистике, 10–12 % наших пациентов составляют граждане других стран. Кого-то привлекает экономическая сторона вопроса, кому-то в Казахстане проще найти донора по национальному признаку; кроме того, у нас очень лояльное законодательство в отношении суррогатного материнства, хотя доля программ суррогатного материнства в Казахстане составляет всего около 1 % от общего числа программ ВРТ, это примерно 200 программ в год.

— Уважаемый Вячеслав Нотанович, большое спасибо Вам за интервью. Редакция газеты «Здоровье Казахстана» желает вам успехов в дальнейшей профессиональной деятельности и в личной жизни.

Подготовила Оксана Фирова