А. Ю. Барановский, профессор, заведующий кафедрой
гастроэнтерологии и диетологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Одним из распространенных неинфекционных заболеваний печени является алкогольная болезнь печени (АБП). Помимо того что употребление алкоголя сокращает продолжительность жизни больных с вирусными гепатитами В и С, алкоголь также является одним из выраженных дополнительных факторов поражения печени при гемохроматозе, увеличивает риск развития цирроза печени (ЦП) в 9 раз. В структуре нозологий по МКБ X АБП занимает значительное место (категория К 70.0). Известны следующие стадии развития АБП: алкогольный стеатоз — алкогольный гепатит — фиброз (не всегда) — алкогольный цирроз — гепатоцеллюлярная карцинома. Многие стадии имеют обратное развитие при воздержании от алкоголя.

К факторам риска прогрессирующей АБП относятся генетические (женский пол, гемохроматоз, генетические полиморфизмы) и приобретенные (особенности употребления алкоголя, дозы его ежедневного употребления, вирусный гепатит, ВИЧ, ожирение и инсулинорезистентность, курение). Алкогольный стеатоз возникает у 60 % людей, употребляющих алкоголь в дозе более 60 г в сутки. Риск развития ЦП наиболее высок при употреблении алкоголя в дозе более 120 г в сутки. Потребление алкоголя менее 60 г алкоголя в сутки может привести к значительным повреждениям печени у некоторых групп людей, так же как употребление алкоголя вне приема пищи. Более 40 г алкоголя в сутки увеличивает риск развития ЦП до 30 % у пациентов с алкогольным стеатозом и до 37 % у пациентов с алкогольным фиброзом. На рисунке 1 показано, что особенно подвержены развитию АБП, связанному с дозой, кратностью и особенностями употребления алкоголя, женщины. Развитие ЦП происходит быстрее, клинически болезнь протекает тяжелее и показатель смертности выше так же у женщин (рис. 1).

Избыточный вес — один из значимых факторов риска развития АБП. Наблюдение в течение 10 лет за 1604 людьми с избыточным весом, злоупотребляющими алкоголем, доказало роль ожирения как предиктора развития ЦП, повышающего риск развития АБП более чем в 2 раза по сравнению с больными с нормальным индексом массы тела. Алкоголь и ожирение взаимно усиливают воздействие друг друга на структуру печени. На развитие АБП также влияют инсулинорезистентность и сахарный диабет II типа. При наличии инсулинорезистентности злоупотребление алкоголем существенно повышает смертность. Развитие алкогольного ЦП у таких людей происходит тяжелее, и смертность выше, чем у других категорий людей, более чем в 3,5 раза. К факторам риска развития ЦП относится также дефицит витамина D, который наблюдается у многих больных, злоупотребляющих алкоголем. Степень дефицита витамина D в организме обусловливает одну из особенностей возникновения и характера течения ЦП.

Гепатоцеллюларная карцинома (ГЦК) как исход АБП возникает достаточно часто. Заболеваемость ГЦК среди пациентов с алкогольным ЦП колеблется от 7 до 16 % через 5 лет и до 29 % через 10 лет после развития ЦП. По этому поводу число госпитализаций и объем терапии гораздо больше, чем у других больных, не имеющих осложнений. В таблице 1 представлены факторы риска развития ГЦК.

Развитие АБП зависит от состояния ферментных систем, от состояния перекисного окисления липидов и состоятельности антиоксидантных систем печени, от метаболизма гепатоцитов, обусловливающих степень защитных механизмов у этих больных при воздействии алкоголя. Злоупотребление алкоголем приводит к существенным изменениям кишечной микросферы, кишечные эндотоксины, проходя через кишечный барьер, оказывают существенное влияние на структуру печени и являются одним из повреждающих факторов различных клеточных форм печени.

Диагностика АБП

В диагностике заболевания немаловажную роль имеет определение количества употребляемого алкоголя (считается, что больше 30 г в сутки является токсичной дозой), наличия и степени выраженности клинических и/или лабораторных признаков поражения печени.

Лабораторная диагностика основывается на следующих показателях:

  • средний объем эритроцитов;
  • состояние показателей гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), зависящих от количества потребляемого алкоголя, индекса массы тела, пола, степени поражения печени;
  • АЛТ;
  • АСТ (чувствительность — 50 %, специфичность — 80 %);
  • тромбоцитопения;
  • содержание альбумина в сыворотке крови;
  • протромбиновое время, МНО;
  • билирубин.

При АБП имеют значение и визуализирующие исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Также перечисленные методы исследования могут быть использованы для оценки продвинутых стадий степени развития АБП (определение изменения размеров и формы печени, портосистемных анастомозов и спленомегалии). Сегодня достаточно широко используются неинвазивные тесты для оценки фиброза печени: Fibro Test, FibromrterA, Hepascore, ELF. Биопсия печени относится к дополнительным методам обследования и применяется лишь в тех случаях, когда требуется подтверждение диагноза и оценка степени тяжести АБП. Биопсия печени и гистологическая оценка должны применяться у пациентов с АБП при условии клинических данных и ко-факторов, которые могут внести свой вклад в поражение печени. Гистологическая оценка алкогольного поражения печени имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Для совершенствования программы лечения разработаны прогностические индексы. Дискриминантная функция Maddrey (ДФМ) определяет вероятность летального исхода в течение месяца. Если этот показатель более 32, вероятность летального исхода в течение месяца составляет более 50 %. Формула вычисления ДФМ приведена ниже (рис. 2).

Прогностический тест MELD используется во всех алгоритмических программах для прогноза наложения трансрегулярных протосистемных внутрипеченочных шунтов при ЦП, для определения исхода и возможности применения определенного метода лечения. Существует также прогностическая шкала Glasgow — простая система, предсказывающая вероятность смертности в течение 28/84 дней с момента оценки развития заболевания. Еще одним методом диагностики является прогностическая модель Lille (6-месячная выживаемость), для которой важны такие показатели, как возраст больного, наличие/отсутствие почечной недостаточности, содержание альбумина, протромбиновое время, билирубин.

Таким образом, пациенты с клинической картиной тяжелого алкогольного гепатита должны подвергаться тщательной оценке, включающей:

  • клинические особенности, возраст, энцефалопатию;
  • фиброгастродуоденоскопию (ФГДС): наличие варикозно расширенных вен пищевода;
  • прогностические тесты;
  • функции почек;
  • наличие дополнительных ухудшающих факторов: инфекция, недостаточное питание, абстинентный синдром.

Лечение АБП

К принципам лечения АБП относятся воздержание от приема алкоголя, полноценное питание, фармакотерапия, трансплантация печени (при терминальной стадии АБП).

Особенности лечения алкогольной зависимости у больных с АБП

У пациентов с алкогольной зависимостью без продвинутых стадий АБП назначение многих препаратов, таких как дисульфирам, налтрексон, акампросат и др., в сочетании с консультированием снижает уровень потребления алкоголя пациентом и предотвращает рецидив заболевания. Но эти препараты не могут быть рекомендованы больным с выраженной АБП из-за возможных побочных эффектов. У пациентов с поздними стадиями АБП баклофен является безопасным и эффективным для предотвращения рецидива заболевания.

На сегодняшний день терапия АБП состоит из следующих блоков:

1. Глюкокортикостероидные препараты (ГКС), пентоксифиллин и анти-ФНО терапия, однако известно множество случаев резистентности и ограниченной эффективности этих групп препаратов.

2. Диетотерапия (компенсация недостаточности питания) — обязательный фундамент лечения всех стадий и форм АБП.

3. Гепатопротекторы — обладают мембраностабилизирующими, антиоксидантнами свойствами, улучшают функции митохондрий.

4. Трансплантация печени, которая проводится редко вследствие ограниченной доступности донорских органов. 5. Другие виды терапии — антиоксиданты (витамин Е, силимарин, N-ацетилцистеин и др.). Фармакотерапия АБП включает антицитокиновую терапию, кортикостероиды, пентоксифиллин, S-аденозилметионин, силимарин, метадоксин, липоевую кислоту, эссенциальные фосфолипиды и целый ряд других групп препаратов.

Другие возможные направления лечения подразумевают использование урсодезоксихолевой кислоты, анаболических стероидов, колхицина, инсулина и глюкагона, Д-пеницилламина и др.

При лечении острого алкогольного гепатита очень важно оценить степень тяжести заболевания, при этом используются критерии прогноза, позволяющие определить степень риска развития цирроза и его течение. Алгоритм лечения пациента с острым алкогольным гепатитом представлен на рисунке 3.

При декомпенсации АБП (активно пьющий контингент) с подозрением на наличие осложнений или быстрое развитие нарушений функций печени обязательной является прогностическая оценка данного процесса с выделением групп высокого или низкого риска. Стартовая терапия при высоком риске включает применение пентоксифилина 400 мг 3 р./сут., преднизолона 40 мг/сут. Низкий риск подразумевает проведение нутриционной оценки и лечение осложнений цирроза печени. Важно отметить высокую роль применения ГКС при алкогольном гепатите — эти препараты существенно повышают выживаемость больных и обеспечивают более легкое течение алкогольного гепатита, как доказывают проведенные мета-анализы. Пентоксифиллин (400 мг 3 р./сут. в течение 4 нед.) снижает возможность краткосрочной смерти на 40 %. S-адеметионин — гепатопротектор, повышающий продукцию антиоксидантов и обладающий такими эффектами, как мембраностабилизирующий, детоксикационный, антихолестатический, антинейротоксический, антидепрессивный. Многочисленные исследования доказали высокую терапевтическую эффективность S-адеметионина у больных с различными формами течения АБП.

Сегодня разрабатываются перспективные методы лечения АБП, к которым относятся моноклональные антитела, ингибиторы фактора некроза опухоли, ингибиторы белка NOSTRIN, ингибиторы глиотоксина и каспаз, ингибиторы бактериальной транслокации TLR, модуляторы IL-22. Проводятся исследования эффективности и безопасности применения данных препаратов, уже получены некоторые данные.

Таким образом, АБП формируется с участием сложных взаимосвязанных путей, ведущих к стеатозу, воспалению и фиброзу. При определении программы терапии для больных с АБП необходимо использовать индексы прогноза заболевания и оценивать факторы риска развития осложнений. Достижения в понимании патогенеза приведут к обнаружению новых терапевтических мишеней.