Н. А. Горчакова, д. м. н., профессор, кафедра фармакологии
Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г. Киев

Французский драматург Жан-Батист Мольер писал о том, что большинство людей умирают не от болезней, а от лекарств. Этот постулат актуален и в наши дни. Лекарственная безопасность — одно из наиболее важных условий оптимального ведения больных с соматической патологией.

Из всех способов терапии прием лекарственных средств (ЛС) используется чаще других, его доля в структуре видов медицинской помощи составляет 80–85 %. Вместе с тем известно, что не существует препаратов, лишенных нежелательных эффектов. Первой книгой, в которой были обобщены современные сведения отечественной и зарубежной литературы, стало справочное пособие «Осложнения фармакотерапии». В пособии подчеркивается, что в результате выявления тонких биохимических, физико-химических изменений в организме при различных заболеваниях и благодаря развитию на этой основе молекулярной фармакологии, клинической биохимии появилась возможность проводить целенаправленную медикаментозную коррекцию патологического процесса. Выделены причины осложнений терапии, а именно: значительное увеличение количества синтетических препаратов, являющихся более эффективными, но чаще вызывающих побочные реакции, а также повсеместная химизация внешней среды, что приводит к выраженной сенсибилизации населения к медикаментам и продуктам химического синтеза, снижению адаптационных возможностей организма, не подготовленного к массивному «синтетическому окружению». Профессор И. С. Чекман, автор указанного справочника, подчеркивает, что при назначении лекарств необходимо обратить внимание на физико-химические свойства препарата и на организм больного, особенно на состояние желудочно-кишечного тракта, который играет ведущую роль в фармакокинетике ЛС. Вместе с тем важной фармакологической характеристикой ЛС представляется их взаимодействие с другими препаратами, пищей, которое может быть фармацевтическим, фармакологическим, фармакодинамическим и реализовываться по типу синергии и антагонизма. При этом возможно проявление как положительных, так и отрицательных свойств препарата, в связи с чем постулаты комбинированной терапии приобретают особую актуальность. Несомненное значение в фармакодинамике ЛС имеют их доза и концентрация, пути и длительность введения, а со стороны организма — пол, возраст, расовая принадлежность, физиологическое или патологическое состояние, генетические особенности. Не следует забывать также о влиянии условий внешней среды на реализацию фармакологического эффекта, пищи, хронофармакологии. Именно вследствие физико-химического взаимодействия проявлялась несовместимость ЛС. Классическим примером такой несовместимости является невозможность вводить в одном шприце витамины группы В1, В6, В12, так как присутствующий в цианокобаламине ион кобальта разрушает тиамин и пиридоксин. В предложенной профессором И. С. Чекманом классификации осложнений фармакотерапии наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты ЛС разделены на 4 группы:

  • аллергические процессы немедленного и замедленного типа;
  • токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств, особенностями фармакодинамики препаратов;
  • нарушение иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций, проявляющихся суперинфекцией, учащением рецидивов инфекционных заболеваний, дисбактериозом и др.);
  • синдром отмены (наблюдающийся после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и других препаратов).

Указывается, что побочные реакции могут протекать остро и хронически и иметь легкую, среднюю и тяжелую форму. Именно эта классификация побочных эффектов представлена в современных учебниках по фармакологии.

Имеются другие классификации побочного действия лекарств, которые в хронологическом порядке отражены в руководстве по фармнадзору. Авторы предложенного в 1970–1978 гг. определения «лекарственная болезнь», академик А. Д. Адо и К. В. Бунин, обозначали этим термином группу нежелательных последствий лекарственной терапии. При этом были выделены острые (анафилактический шок, бронхиальная астма, острая гемолитическая анемия, отек Квинке и др.) и затяжные (сывороточная болезнь, лекарственные васкулиты, синдром Лайелла и др.) формы.

По тяжести течения т. н. лекарственная болезнь могла протекать в виде легкой, средней тяжести и тяжелой формы. В 1950–1970-е гг. появились определения «побочное действие лекарств», «токсические эффекты ЛС», «индивидуальная непереносимость ЛС». Впоследствии старались вводить определения, которые отражали юридическую суть побочного действия ЛС, такие, например, как нежелательные эффекты, побочные реакции, побочное действие, серьезные побочные реакции, местные реакции, реакции взаимодействия, идиосинкразия. В 1966 г. П. И. Шамарин выделил прямые токсические явления (передозировка и др.), косвенные токсические явления (дисбактериоз, суперинфекции и др.), аллергические реакции, смешанное побочное действие веществ.

Профессор Н. А. Кудрин в 1968 г. предложил разделить лекарственные осложнения на истинно побочное действие ЛС, токсические эффекты ЛС, осложнения, связанные с внезапной отменой ЛС. В 1971 г. L. Clugg выделял следующие группы патологических реакций: легкие лекарственные реакции, не требующие специальной терапии; реакции средней степени выраженности, требующие специальной терапии; тяжелые реакции, угрожающие жизни больного. В том же году I. Goldiwan и соавт. классифицировали медикаментозные осложнения следующим образом: нарушения защитных механизмов (снижение сопротивляемости инфекциям, аллергические реакции, привыкание и толерантность, нарушение течения воспалительного и репаративного процессов); расстройства, связанные с клеточными нарушениями (холестатические и др.); недостаточность или нарушение баланса жизненно важных органов; генетические расстройства и нарушения развития; медикаментозный канцерогенез, нарушения экологии микроорганизмов.

В 1972 г. Ю. К. Купчинскас и соавт. предложили выделить следующие осложнения лекарственной терапии: аллергические реакции, токсико-метаболические осложнения, нейрогенные осложнения. М. Н. Дюкс (1980) для повседневной практики предложил классифицировать медикаментозные осложнения так: общие реакции организма, поражения органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, нарушения экологии микроорганизмов.

В клинической практике используют классификацию, разработанную на основе предложений O. L. Wade, L. Beeley, M. D. Rowlings, J. W. Thompson, R. J. Royer, которая впоследствии была утверждена в качестве клинической классификации ВОЗ. При этом нежелательные побочные реакции (НПР) разделялись на 4 типа: тип А — НПР, зависящие от дозы (избыточный терапевтических эффект, побочные эффекты — фармакологические, токсикологические, вторичные); типВ–НПР,независящиеотдозы(иммуноаллергические, неизвестного механизма); тип С — НПР вследствие длительной терапии (толерантность, зависимость, синдром отмены, кумулятивные эффекты, эффекты подавления выработки гормонов); тип D — отсроченные эффекты (мутагенность, канцерогенность, тератогенность). На основании результатов исследований Е. А. Северова (1970, 1977), Ю. К. Купчинскаса и соавт. (1972), А. С. Лопатиной (1973), Г. М. Покалева (1974), В. И. Вогралина (1974), А. Б. Черномордина (1977) разработаны положения, обеспечивающие предупреждение проявления побочных эффектов. И. С. Чекман высказал предположение о том, что профилактика побочного действия лекарств — один из способов дальнейшего повышения эффективности медикаментозной терапии.

В связи с этим следует:

  • учитывать как основные фармакологические свойства препаратов, так и вероятное побочное действие, назначать оптимальные дозы ЛС (лучше перорально), избегая (по возможности) инъекционного введения;
  • не применять одновременно несколько веществ с одинаковым механизмом действия, поскольку полипрагмазия повышает риск проявления побочных эффектов медикаментозной терапии;
  • у каждого больного тщательно собирать анамнез, а при необходимости проводить специальные исследования с целью выяснения возможной повышенной чувствительности к назначенному препарату или его непереносимости;
  • не допускать агрессивной лекарственной терапии при легких формах заболевания; у детей и людей преклонного возраста следует учитывать возрастные особенности;
  • учитывать состояние тканевых «мишеней», с которыми будет взаимодействовать ЛС, а также изменения функции жизненно важных органов и систем (печень, почки, кроветворная система, желудочно-кишечный тракт), имеющие большое значение в биотрансформации фармакологических препаратов;
  • проводить мероприятия, направленные на предупреждение аллергических проявлений у сенсибилизированных больных;
  • максимально индивидуализировать подбор фармпрепаратов с учетом состояния больного;
  • назначать антибактериальные средства, наиболее часто вызывающие побочные эффекты, с учетом этиологии болезни, вида и свойств микроорганизмов, а также их чувствительности к фармпрепаратам;
  • широко применять метод «прикрытия» побочного действия лекарственных веществ другими препаратами, например, использовать леворин и нистатин для профилактики кандидоза, унитиол для уменьшения токсического действия сердечных гликозидов;
  • проводить среди населения широкую разъяснительную работу о вреде самолечения и бесконтрольного применения медикаментов.

В дополнение к выдвинутым принципам следует подчеркнуть необходимость обращения больного к лечащему врачу относительно целесообразности приема препарата. Прием рецептурных препаратов должен быть оговорен врачом точно: кратность, до или после приема пищи, указав количество воды, которым необходимо запить лекарство. Больной не всегда изучает информацию о точном количестве приемов, указанную в листе-вкладыше. Если препарат безрецептурный, врач должен предоставить больному еще более полную информацию, предупредить о возможности развития побочных эффектов и рассказать о профилактике их возникновения и ЛС, которые могут купировать проявление нежелательных реакций.

В учебниках, пособиях по фармакологии, фармацевтической опеке и фармнадзору приводятся данные относительного безопасного применения ЛС, профилактики побочного действия. Наиболее часто при головной, зубной боли, боли в области малого таза используют ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одним пациентам при головной боли больше помогает парацетамол, другим — метамизол натрия, больше известный как анальгин, третьим — ацетилсалициловая кислота, четвертым — комбинированный препарат Цитрамон, содержащий парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и кофеин.

Одним из опасных побочных эффектов парацетамола считают нарушение функции печени, которое чаще проявляется повышением уровня печеночных трансаминаз. Риск развития повреждений печени повышается у больных с алкогольным гепатозом. Не только этанол, но и другие индукторы микросомального окисления в печени, такие как противоэпилептический препарат фенитоин или трициклический антидепрессант амитриптилин, повышают риск токсического действия парацетамола. При приеме метамизола натрия возможны аллергические реакции разной степени тяжести, поэтому данный препарат не рекомендуют применять при явлениях гиперчувствительности, в связи с этим указанное ЛС запрещено к применению в ряде стран. Кроме возникновения бронхоспазма, после приема метамизола натрия отмечали понижение артериального давления, нарушение функции почек, агранулоцитоз, лейкопению, поэтому его с особой осторожностью следует назначать пациентам с артериальной гипотензией, при инфаркте миокарда, множественной травме, начинающемся шоке, аллергических заболеваниях, таких как атопическая бронхиальная астма, и болезнях почек в анамнезе. При длительном приеме препарата необходимо контролировать состав периферической крови. Следует также помнить о повышении риска побочных эффектов при терапии метамизолом натрия у лиц с алкогольной зависимостью.

Ацетилсалициловая кислота может вызывать гастралгии, реализовывать ульцерогенное действие, провоцировать кровотечения, что требует ее применения после еды, желательно в таблетках, содержащих гидроксид магния или с медленным высвобождением. Цитрамон из-за наличия кофеина может вызвать бессонницу, беспокойство, головокружение, тахикардию, повышение артериального давления. Риск передозировки препарата высок у больных с нецирротическими заболеваниями печени. Поэтому в рекомендациях по приему данного ЛС ограничена длительность приема и выделены особые указания для профилактики передозировки. Следует указать, что НПВП диклофенак натрия и кетопрофен противопоказаны больным не только с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения, но и при аспирининдуцированной бронхиальной астме.

Пристрастие к популярной и научно-популярной медицинской литературе обусловливает интерес читателей к группе ноотропных препаратов, ряд из которых способны улучшить память, процесс обучения. Иногда удается приобрести препараты данной группы, такие как пирацетам, без рецепта. Порой пациенты не обращают внимания на возможность развития транзиторных явлений гиперстимуляции в виде тревожности, раздражительности, нарушений сна. Тревожное время порождает увеличение числа больных с эндогенными и экзогенными депрессиями. Интерес к антидепрессантам проявляют люди с ипохондрическим складом характера. Назначая ЛС этой группы, следует оценить соматоневротическое состояние больного и связанный с этим риск возникновения побочных явлений.

Холиноблокирующее действие чаще отмечают у трициклических антидепрессантов, например, у амитриптилина,реже у пароксетина, мапротилина. Данный эффект практически отсутствует у сертралина, флуоксетина, флувоксамина, циталопрама. Аритмии, депрессия сегмента ST чаще отмечаются при приеме амитриптилина, реже (в порядке убывания) — кломипрамина, мапротилина, флуоксетина, циталопрама, флувоксамина, моклобемида. Больным с артериальной гипертензией, особенно лицам пожилого возраста, лучше назначать антидепрессанты с минимальными гипотензивными свойствами, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, сертралин и др.).

Назначая больному трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин), врач должен подумать и, возможно, предупредить некоторых больных о редких, подчас единичных побочных реакциях, таких как появление кожных аллергических реакций в виде пятнистой сыпи с отеком, дерматоваскулита или фотосенсибилизации. Также возможны снижение порога судорожной активности и появление пароксизмов. Среди редких побочных эффектов — множественный кариес, развивающийся вследствие длительной ксеростомии (сухости во рту).

Необходимо помнить, что наиболее неблагоприятным следствием при длительном применении транквилизаторов является развитие психической и физической зависимостей. Риск появления зависимости возрастает у лиц, склонных к злоупотреблению алкоголем, а также при повышении дозировок, непрерывном применении препаратов более 2 мес. При использовании длительно действующих бензодиазепинов синдром отмены может появиться через 7–8 дней после прекращения терапии. Чтобы избежать этих явлений, отмену препарата, особенно при уже сформированной зависимости, следует проводить постепенно в течение 2–6 нед. в сочетании с психотерапевтическими и социальными методами коррекции.

При лечении пациентов с ишемической болезнью сердца одной из основных групп ЛС являются органические нитраты, которые при длительном применении могут привести к развитию толерантности. Причиной толерантности является снижение содержания сульфгидрильных групп тиоловых ферментов, угнетение ферментных систем, участвующих в метаболизме нитратов, развитие отеков. Больные, которым показан прием нитратов, не должны использовать блокаторы фосфодиэстеразы, такие как силденафил, в связи с усилением гипотензивного действия, возможным развитием коллапса. Между приемом нитратов и силденафила должен быть интервал не менее 72 ч, о чем необходимо предупредить больного.

Развитие аллергических реакций требует назначения антигистаминных препаратов. При использовании представителей ІІ поколения, например, цетиризина и лоратадина, необходимо известить больного о том, что эти препараты нужно с осторожностью принимать людям с заболеваниями печени. Указанные ЛС не рекомендуют сочетать с препаратами, которые трансформируются в печени при помощи цитохрома Р450, такими как кларитромицин и другие макролидные антибиотики, а также с противогрибковыми препаратами, производными азола, например кетоконазолом.

Кроме того, данные ЛС могут вызвать нарушения ритма сердца, так как блокируют калиевые каналы сердечной мышцы, удлиняя интервал QT. Риск возникновения аритмий увеличивается при совместном приеме с макролидными антибиотиками (эритромицином, кларитромицином), антидепрессантами (флуоксетином, сертралином, пароксетином), а также при употреблении грейпфрутового сока. Препараты индапамида, обладающие салуретическим эффектом, в основном применяют в монотерапии и комплексном лечении эссенциальной артериальной гипертензии. Следует помнить, что они содержат лактозу, поэтому не рекомендуется назначать такие средства больным с врожденной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции. У спортсменов препарат может дать положительный результат при проведении допинг-контроля. Бетаксолол и некоторые бета-адреноблокторы содержат активную субстанцию, которая также дает положительную реакцию при допинг-контроле. При влажном кашле довольно часто назначают ацетилцистеин. Есть данные о наличии у него кардио-, нейро-, гепатопротекторных свойств. Вместе с тем ацетилцистеин не следует назначать больным с обструктивными заболеваниями легких, бронхиальной астмой в связи с возможным бронхоспастическим эффектом.

Вместе с тем высококвалифицированный врач может рекомендовать прием ацетилцистеина с бронхолитиками. Бронхолитическим действием обладает атропина сульфат, однако вместо него больным бронхиальной астмой желательно рекомендовать ипратропия бромид. Это связано со значительным увеличением сухости слизистой оболочки под влиянием атропина сульфата и затруднением отхаркивания. Больным фенилкетонурией следует знать, что ацетилцистеин в таблетках содержит искусственный подсластитель аспартам. При приеме отхаркивающих средств, которые содержат вытяжки корня алтея, солодки, листьев подорожника, плюща, эвкалипта, рекомендуется выпивать дополнительно 1,5–2 л жидкости для компенсации физиологических потерь. Довольно часто для лечения инфекционной диареи, хронических колитов, энтероколитов, кишечного дисбиоза взрослым и детям назначают нифуроксазид. Следует учесть, что прием препарата с сорбентами, такими как активированный уголь и др., не желателен.

Частой патологией у взрослых и детей являются дисбиозы кишечника, которые характеризуются изменениями биологических свойств кишечной микрофлоры, уменьшением количества полезной микрофлоры и повышением патогенной. Чаще явления дисбиоза наблюдаются после антибиотикотерапии, кишечных инфекций, ферментопатий. Одной из наиболее часто назначаемых групп препаратов при дисбиозе являются пробиотики, в отношении которых необходимо учитывать некоторые предостережения. Капли Хилак, Хилак форте необходимо предварительно развести в воде, с осторожностью их назначают больным при повышенной кислотности желудочного сока и наличии рефлюкс-эзофагита. Флакон Энтерожермины (содержит споры полирезистентного штамма Bacillus clausii) следует взболтать перед употреблением, развести в подсоленной воде, апельсиновом соке, применять через одинаковые промежутки времени. Энтерол не рекомендуют использовать с очень горячей или очень холодной пищей или питьем, а также сочетать с противогрибковыми препаратами.

При приеме внутрь ЛС, содержащих железо, в жидких лекарственных формах желательно использовать соломинку, а после перорального применения любых препаратов железа ротовую полость следует прополоскать для предотвращения почернения зубов вследствие образования сульфида железа. В связи с тем, что ряд пациентов, которые занимаются самолечением, обращаются не к лечащему врачу, а к провизору, большое значение имеют советы фармацевтической опеки. Провизоры могут самостоятельно рекомендовать пациенту препараты для полоскания горла, такие как хлоргексидина биглюконат, гексетидин и др., в том случае, если боль не сопровождается затруднением глотания, дыхания, резким увеличением и болезненностью лимфатических узлов, повышением температуры тела >38,5 °С, кожными высыпаниями, изменением цвета лица. Если боль в горле сочетается с вышеуказанными симптомами, провизор обязан рекомендовать больному обратиться к врачу. Довольно часто при острых респираторных заболеваниях пациенты приходят в аптеку, чтобы приобрести капли для носа, которые содержат нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин и другие компоненты. Больных предупреждают: если в течение 7 дней симптоматика не исчезнет, следует подумать о рациональности применения препарата в дальнейшем. Также сообщают, что у отдельных пациентов деконгестанты могут вызвать явления индивидуальной непереносимости в результате адреномиметического эффекта, а именно: головную боль, тошноту, повышенную возбудимость, аритмии.?При применении глюкокортикоидов в виде ингаляций местные побочные эффекты, такие как охриплость голоса, кандидоз полости рта, отмечаются редко. Факторы риска развития кандидоза — нарушение техники использования ингалятора, пожилой возраст, частота ингаляций >2 р./день, одновременное применение антибиотиков или глюкокортикоидной терапии внутрь. Профилактическими мерами возникновения побочных явлений считаются полоскание полости рта и горла, использование современных технических средств для ингаляции. Пациентам с сахарным диабетом часто назначают метформин в монотерапии и в сочетании с другими гипогликемическими средствами. Вместе с тем не следует применять метформин при низкокалорийной диете и включении в рацион фруктозы ввиду возможности развития молочнокислого ацидоза. С осторожностью, придерживаясь четкого дозирования, назначают данный препарат лицам пожилого возраста. В литературе появились отдельные сообщения о возможном развитии рака поджелудочной железы при неправильном назначении и приеме препарата. Есть сообщения, что примерно у 3 % больных имеет место непереносимость метформина. Несмотря на то что фторхинолоны относят к препаратам для противомикробной терапии, не следует забывать, что большинство стрептококков, энтерококков, хламидий, микоплазм имеют низкую чувствительность к фторхинолонам первого поколения. К ним также устойчивы спирохеты, листерии, большинство анаэробов, поэтому при инфекциях дыхательных путей целесообразно назначить респираторные фторхинолоны. Назначение антибиотикотерапии с учетом соотношения польза/риск для конкретного больного следует проводить согласно требованиям к химиотерапии.?Людям, которые управляют автомобилями, механизмами, необходимо знать о тех ЛС, которые вызывают сонливость и снижают концентрацию внимания, таких, например, как кодеинили декстрометорфан содержащие препараты, бутамират, глауцин, ибупрофен, аллопуринол и др.

Как врачи, так и провизоры должны помнить об особенностях назначения препаратов беременным, кормящим матерям и детям. Учитывая, что через фетоплацентарный барьер проникает значительное количество ЛС, последние могут оказывать нежелательное действие на развитие плода. В свое время была установлена недопустимость назначения талидомида беременным, что привело к рождению детей с пороками развития. ЛС могут отрицательно влиять на половые клетки родителей, что ведет к возникновению эмбрио-, фетотоксического и тератогенного эффектов. У беременной с ревматизмом недопустим прием метотрексата, так как, нарушая обмен фолиевой кислоты, препарат оказывает тератогенное действие. В больших дозах препараты витамина А также обладают тератогенным эффектом, вызывая анэнцефалию, поэтому, назначая беременным поливитаминные препараты, необходимо следить, чтобы дозы витамина А не превышали 3000–5000 МЕ. Опасными для плода в плане развития уродств являются некоторые противоэпилептические средства (натрия вальпроат, фенитоин). Эти препараты следует заменить другими противоэпилептическими средствами, при приеме которых польза превышает риск. Известно также о тератогенном действии ацетилсалициловой кислоты в І триместре. Поэтому назначение лекарственных средств беременным следует проводить по строгим показаниям с учетом противопоказаний. Ни один препарат нельзя считать совершенно безопасным для плода. На процесс проникновения ЛС через плацентарный барьер влияют жирорастворимость препарата, размер молекул, связывание с белками, плацентарный и плодный метаболизм. Со стороны организма беременной необходимо учитывать сроки беременности (в ранние и поздние сроки проницаемость возрастает), площадь диффузионной поверхности плаценты, скорость плацентарного кровотока, патологические состояния. Через плацентарный барьер хорошо проникают и могут оказывать отрицательное влияние на плод наркотические и ненаркотические анальгетики, снотворные, седативные, антиадренергические средства, Ми Н-холиноблокаторы, гормональные препараты, антикоагулянты непрямого действия, оральные противодиабетические средства, тиреостатики, цитостатики, препараты йода, железа, висмута, свинца, сульфаниламидные противотуберкулезные препараты. Из салуретиков тератогенный эффект могут вызывать спиронолактон и триамтерен. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ хорошо проникают через плаценту, могут обусловливать аномалии развития и гибель эмбриона. Во ІІ–ІІІ триместре беременности эти препараты приводят к гипотензии, почечной недостаточности, анурии и смерти плода. При воздействии не только на плод, но и на организм беременной извращаются эффекты некоторых препаратов и реакция организма на них. Так, у беременных повышается чувствительность миокарда к сердечным гликозидам в связи с возможностью гипокалиемии и гиперкальциемии на фоне приема тиазидных диуретиков, поэтому подобное сочетание нежелательно. Также не стоит назначать беременным β-адреноблокаторы: понижая артериальное давление, эти ЛС ухудшают маточно-плацентарный кровоток. Назначение противокашлевых средств центрального действия без наркотического эффекта (бутамират, окселадин, глауцина гидрохлорид) возможно у беременных во ІІ–ІІІ триместрах короткими курсами. Известно, что стрептомицин вызывает нарушение слуха, тетрациклин — гипоплазию зубной эмали, гидрохлортиазид — холестаз, панкреатит, варфарин — атрофию лицевого нерва и другие нарушения. Беременным желательно не принимать препараты, кроме рекомендованных врачом. Однако в некоторых случаях возникает необходимость приема противомикробных средств, и тогда из антибиотиков обычно рекомендуют пенициллины, цефалоспорины, линкомицин и фузидиевую кислоту. Высок риск отои нефротоксического действия у аминогликозидов, поэтому данные препараты при беременности противопоказаны.

Большинство ЛС, которые применяет кормящая мать, выделяются с молоком и могут вызвать побочные эффекты у ребенка во время кормления грудью. Неселективный β-адреноблокатор пропранолол проникает в грудное молоко и может вызвать у ребенка угнетение дыхания, брадикардию. Поэтому при приеме пропранолола во время грудного вскармливания необходимо наблюдение за ребенком. Селективный β1-адреноблокатор атенолол также проникает в грудное молоко и может вызвать брадикардию, гипотермию, цианоз, гипотензию у ребенка. Однако кормящим женщинам иногда назначают эти препараты, если польза при их назначении превышает риск. Вместе с тем ряд ЛС категорически противопоказаны при кормлении. Левомицетин может вызвать у ребенка подавление кроветворной функции костного мозга, тошноту, срыгивание, рвоту, желтуху, гипотермию, судороги, затруднение дыхания. После приема кормящей фторхинолонов возможны проявления хондротоксичности, нарушения процесса роста. Метронидазол и тинидазол оказывают мутагенное и канцерогенное действие, вызывают рвоту, анорексию, диарею, угнетение функции костного мозга. Наркотические средства при регулярном приеме кормящей вызывают угнетение дыхания, развитие привыкания и синдрома отмены у новорожденного. Бензодиазепиновые транквилизаторы принимать кормящим нежелательно, так как у ребенка они могут вызвать седативный эффект, гипотензию, апноэ, кумуляцию. Производные сульфонилмочевины, которые получает кормящая женщина, страдающая диабетом, могут вызвать у новорожденного гипогликемию. После приема кормящими метронидазола у ребенка отмечали угнетение аппетита, рвоту; теофиллина — повышение возбудимости, тахикардию; изониазида — развитие гиповитаминоза В; диазепама — угнетение ЦНС, дыхания, снижение массы тела; аминогликозидов — ототоксический эффект.

Назначение препаратов детям следует проводить на основании имеющихся рекомендаций относительно противопоказаний и дозы, которая предлагается соответственно возрасту или периоду заболевания. Учитывая возможность развития синдрома Рея, детям до 15 лет ацетилсалициловая кислота противопоказана. Антигистаминный препарат лоратадин противопоказан детям до 1 года, а цетиризин — до 2 лет; хлоропирамин разрешен для приема детям с 1-го месяца жизни. Ингаляционные глюкокортикоиды считают наиболее эффективными препаратами для базисной (поддерживающей) терапии при бронхиальной астме, они оказывают местное противовоспалительное действие, а при длительном применении в течение нескольких месяцев уменьшают гиперреактивность дыхательных путей в ответ на воздействие холодного воздуха и других факторов. Ингаляционные глюкокортикоиды практически не вызывают системных нежелательных реакций. Лишь при длительном применении в высоких суточных дозах возможны угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие остеопороза, задержка роста у детей.

При старении изменяются фармакокинетика и фармакодинамика ЛС. Это обусловлено тем, что происходят структурные, метаболические и функциональные изменения. Чувствительность ко многим лекарствам при старении повышается, а реакционная способность снижается. Вследствие этого реакция старческого организма на ЛС может существенно отличаться от таковой у лиц более молодого возраста. У пожилых пациентов и людей старческого возраста возможны иная продолжительность действия препарата, неоднотипная реакция на введение минимальных, среднетерапевтических и максимальных доз ЛС, увеличение частоты случаев индивидуальной гиперчувствительности. При выборе дозы следует учитывать степень старения организма и его отдельных систем. Во избежание осложнений одни ЛС (угнетающие ЦНС, кардиотропные, диуретики) рационально назначать пожилым пациентам и больным старческого возраста в дозах, соответствующих 1/2 дозы для взрослого; лишь после установления переносимости препарата можно увеличивать дозу. Другие ЛС при отсутствии противопоказаний можно назначать в обычных дозировках. В пожилом и старческом возрасте используют почти все ЛС, однако при наличии комплекса заболеваний необходимо внимательно относится к выбору препарата и учитывать, от приема каких медикаментов следует воздержаться. Трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин, у больных пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией могут спровоцировать кардиотоксичность в виде нарушений ритма, головную боль; также возможны головокружение, экстрапирамидные расстройства. Вследствие холиноблокирующего эффекта этих ЛС у пациентов данной возрастной группы повышается внутриглазное давление, провоцируя приступы глаукомы; наблюдается задержка мочи, особенно у мужчин при гиперплазии предстательной железы. Длительный прием салициловой кислоты больными пожилого и старческого возраста может способствовать ее накоплению в организме и стать причиной отравления (салицилизма). У больных бронхиальной астмой может снижаться эффективность β2-адреномиметиков, тогда как холиноблокирующих препаратов — наоборот, повышаться.

При приеме ЛС, особенно в домашних условиях, решается вопрос о времени применения: до еды, вместе с пищей или после еды. Пища содержит вещества, которые влияют на всасывание и метаболизм препаратов. Кроме того, компоненты рациона могут взаимодействовать с ЛС. Установлено взаимодействие с пищей антибактериальных, сердечно-сосудистых ЛС, диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств. Молочные продукты снижают всасывание тетрациклиновых антибиотиков вследствие образования между ними хелатных комплексов. Увеличение количества воды, принимаемой с ампициллином, повышает концентрацию препарата в крови. Неустойчивые к кислотам антибиотики (эритромицин, феноксиметилпенициллин) нельзя запивать кислыми плодово-ягодными соками. Большое количество белка в пище приводит к связыванию антикоагулянтов, что затрудняет достижение их терапевтической концентрации. Антацидные средства нарушают всасывание аминокислот, глюкозы, витаминов группы В и пищевых фосфатов. Пероральные контрацептивы изменяют метаболизм фолиевой и аскорбиновой кислот. Слабительные средства ухудшают всасывание всех питательных веществ и витаминов. Усвоение организмом витаминов А, D, E, K ухудшает препарат орлистат, который является анорексигенным средством.

Особое внимание уделяется вопросам взаимодействия ЛС с пищей, не всегда являющегося безопасным для организма больного. Известно, что прием пищи увеличивает желудочно-кишечную секрецию, что способствует ионизации лекарств основного характера (например, гризеофульвина). В желудке их всасывание снижается и, наоборот, повышается всасывание ЛС, имеющих кислотный характер, например, таких как непрямые антикоагулянты, фурадонин, что чревато повышением риска проявлений их побочного действия и передозировки. Особую опасность представляет сочетание пищевых продуктов, содержащих моноамины, таких как сыр, сельдь, куриная печень (тирамин и другие прессорные амины), с приемом ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида, моклобемида, фуразолидона и др.). Назначение ингибиторов моноаминоксидазы снижает активность фермента, прессорные амины поступают в кровь и могут вызвать не только повышение артериального давления, диарею, высыпания, головные боли, но также летальный исход. Проблема взаимодействия ЛС и пищи особенно актуальна в гериатрической практике, когда происходят метаболические и функциональные сдвиги, обусловливающие изменения обмена веществ, фармакокинетики и фармакодинамики ЛС. Пищевые продукты, которые содержат много витамина К, такие как белокочанная капуста, шпинат, салат, томаты, могут ослабить действие антикоагулянтов и привести к активации тромбообразования. Продукты, содержащие серу (яйца и др.), способствуют образованию из сульфаниламидов метгемоглобина, поэтому с целью профилактики возникновения гипоксии яйца исключают из рациона. Прием антигипертензивных средств требует исключения из пищи калины, рябины, свеклы, земляники, которые сами могут понизить артериальное давление и в сочетании со специальной фармакотерапией привести к гипотоническому кризу. У больных старших возрастных групп длительное применение изониазида может привести к периферическим нейропатиям вследствие развившегося дефицита витамина В , а длительное ?применение салуретиков — к гипокалиемии, что является фактором риска развития дигиталисной интоксикации, нарушений сердечного ритма, мышечной слабости.

Назначая ЛС, врач должен помнить о больном, стремиться не только облегчить его страдания, но постараться свести к минимуму проявления побочных эффектов. Для этого нужно знать не только механизмы действия ЛС, но и нюансы реализации влияния комбинаций медикаментов на организм, а также уметь прогнозировать его реакцию на действие препарата.

Список литературы находится в редакции 
Статья печатается в сокращении 
«Здоровье Украины», «Клиническая фармация», № 2, 2015 г.