А. Э. Багрий, О. А. Приколота, В. А. Ефременко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Лечение пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) представляет сложную задачу. Важнейшими элементами лечебной стратегии являются:

1) уменьшение выраженности синдрома стенокардии или его устранение, что позволяет существенно улучшить качество жизни больных;
2) применение подходов, позволяющих уменьшить степень выраженности сердечно-сосудистого риска (рис. 1).

Целью настоящей работы явилось рассмотрение возможностей применения в лечении хронической ИБС двух эффективных антиангинальных препаратов — ивабрадина и триметазидина, с учетом опубликованных недавно Рекомендаций по лечению больных со стабильной коронарной болезнью сердца (European Society of Cardiology — ESC, 2013) и со стабильной ИБС (American College of Cardiology/ American Heart Association — ACC/AHA, 2012).

Общий взгляд на новые Рекомендации ESC, 2013 и ACC/ AHA, 2012. Подробное рассмотрение этих документов выходит за рамки данного сообщения. Здесь лишь кратко перечислим некоторые важные особенности новых европейских и американских Рекомендаций.

1. Большое внимание в них уделено рассмотрению вопросов диагностики хронической ИБС, включая современные высокотехнологичные визуализационные методы (позитронно-эмиссионную томографию, магнитно-резонансную томографию и др.)

2. Обращено внимание на необходимость определения «пре-тестовой вероятности» наличия значимых коронарных поражений (с учетом возраста, пола и характера жалоб). Выбор дальнейших диагностических шагов (выполнять или нет инструментальные тесты, что именно из них выбирать — пробы с физической нагрузкой или визуализационные) строится именно на основе этого показателя.

3. По-прежнему большое значение придается изменению образа жизни пациентов, постоянному образованию больного и его родственников (обеспечение понятной информацией о состоянии здоровья и лечебных подходах), регулярной оценке приверженности к лечению.

4. Официально принято понятие «оптимальной медикаментозной терапии», которое включает применение по крайней мере 1 длительно действующего антиангинального препарата в сочетании со всеми препаратами, уменьшающими степень сердечно-сосудистого риска (ацетилсалициловая кислота + статин + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или сартан).

5. Специально указано, что в лечении больных с хронической ИБС следует использовать средние или высокие дозы статинов (например, аторвастатин в дозе 20–80 мг/сут.); низкие дозы применяются преимущественно для целей первичной профилактики.

6. Подробно представлена информация о показаниях к выполнению коронарной ангиографии (КАГ), которые можно вкратце суммировать следующим образом. Направлению на КАГ подлежат: 1) больные, у которых на оптимальной медикаментозной терапии сохраняется стенокардия ФК ≥III; 2) пациенты со стенокардией ФК ≤II, у которых на основании клинических данных (с учетом возраста, пола, наличия сахарного диабета, других факторов риска) устанавливается высокий уровень сердечно-сосудистого риска; 3) лица, у которых диагноз остается неясным, несмотря на использование неинвазивных методов обследования.

7. Детально обсуждаются цели выполнения КАГ, показания к коронарной реваскуляризации, выбор ее метода (стентирование или аортокоронарное шунтирование), лечебные подходы после реваскуляризации (в частности подтверждена желательность длительной — до 12 месяцев — «двойной антитромбоцитарной терапии» ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем после стентирования).

8. Перечислены подходы, которые не следует использовать у лиц с хронической ИБС для уменьшения сердечно-сосудистого риска (гормонозамещающая терапия эстрогенами, витамины В, С, В6, В12, бета-каротин, фолиевая кислота, препараты чеснока, добавки селена и хрома).

Далее мы более подробно остановимся на характеристике двух широко применяемых в лечении больных со стабильной стенокардией напряжения препаратах — ивабрадине (Кораксан) и триметазидине (Предуктал MR).

Ивабрадин (Кораксан)

Влияние повышенной ЧСС на ангинальный синдром и сердечно-сосудистый риск при хронической ИБС ЧСС в покое и при нагрузке является важнейшим показателем, определяющим как степень потребления миокардом кислорода, так и объем доставки кислорода к миокарду (именно дисбаланс между этими главнейшими факторами, как указывалось в начале, лежит в основе развития ишемии миокарда). При чрезмерном повышении ЧСС увеличивается потребность миокарда в кровоснабжении, что в условиях наличия коронарного стеноза может способствовать развитию/ усилению ишемизации миокарда. Здесь уместно напомнить, что коронарный кровоток осуществляется преимущественно в период диастолы (одним из важных объяснений является тот факт, что малые интрамиокардиальные коронарные артерии в период систолы подвергаются значимой компрессии). При увеличении ЧСС укорочение сердечного цикла (R-R на ЭКГ) происходит в основном за счет уменьшения продолжительности диастолы; это может приводить к относительному уменьшению доставки кислорода к миокарду. Комбинация повышения потребности миокарда в кислороде и относительного уменьшения его доставки к миокарду лежит в основе связанного с увеличением ЧСС (например, в ходе физической или эмоциональной нагрузки) появления эпизодов стенокардии у лиц с хронической ИБС. Уменьшение чрезмерно высокой ЧСС в течение длительного времени является важным подходом к антиангинальной терапии (β-АБ, не-дигидропиридиновые БКК).

Избыточно высокая ЧСС покоя рассматривается как существенный маркер неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза. Об этом свидетельствует большой массив данных, полученных в целом ряде серьезных эпидемиологических исследований и ретроспективных субанализов крупных РКИ, выполнявшихся на протяжении последних 25 лет и охватывающих лиц различных категорий — от здоровых до пациентов с ИБС и с сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией ЛЖ.

Весомым дополнением к информации, полученной из ретроспективных и эпидемиологических исследований, явились данные крупного проспективного исследования BEAUTIfUL, в котором среди 5438 больных с хронической ИБС со сниженной систолической функцией ЛЖ, получавших стандартное лечение, отмечены зависящие от ЧСС существенные различия в степени сердечно-сосудистого риска. Показана значимо более высокая частота сердечно-сосудистых осложнений в группе с исходной ЧСС ≥70 ударов в минуту в сравнении с теми, кто имел меньшие исходные уровни ЧСС (на 34 % выше риск сердечно-сосудистой смерти, р=0,0041; на 53 % выше риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, р<0,0001; на 46 % выше риск госпитализаций по поводу инфаркта миокарда, р=0,0066; и на 38 % выше риск возникновения необходимости в проведении коронарной реваскуляризации, р=0,037). Увеличение ЧСС на каждые 5 ударов в минуту сопровождалось повышением сердечно-сосудистой смертности на 8 % (р=0,005), увеличением количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 16 % (р<0,0001), увеличением числа госпитализаций по поводу инфаркта миокарда на 7 % (р=0,052) и увеличением риска возникновения необходимости в проведении коронарной реваскуляризации на 8 % (р=0,034).

Механизм действия ивабрадина (Кораксана)

Ивабрадин (Кораксан) — селективный и специфичный блокатор f-каналов пейсмейкерных клеток синусового узла. На другие ионные потоки в мембране миокардиоцитов не влияет. Селективность действия ивабрадина состоит в том, что он блокирует только f-каналы, не действуя ни на какие другие ионные каналы синусового узла. Специфичность действия препарата состоит в том, что он действует только на синусовый узел, избирательно снижая ЧСС, но не влияет на сократимость, активность симпатической системы, проводимость, не вызывет вазодилатацию. Блокирование f-каналов под действием ивабрадина реализуется в уменьшении частоты синусового ритма. При несинусовом ритме влияние на f-каналы не приводит к изменениям частоты ритма. Действие ивабрадина на ЧСС длительное и устойчивое — при использовании препарата в течение многих месяцев ослабления этого эффекта не происходит. Степень выраженности влияния ивабрадина зависит от исходного уровня ЧСС. Так, по данным Tardif J. C. et al., 2007, ивабрадин в дозе 15 г/сут. в случае исходной ЧСС более 85 в минуту уменьшал ее на 20–25 ударов; при исходной ЧСС в пределах 75–84 в минуту — на 15 ударов; при исходной ЧСС 65–74 в минуту — на 9 ударов; при исходной ЧСС 60–64 в минуту — лишь на 5 ударов. Такую зависимость объясняют более значительным количеством доступных для блокирования f-каналов на клетках синусового узла при исходно более высоких уровнях ЧСС, и относительно низким количеством таких каналов при невысоких исходных значениях ЧСС.

Антиангинальные эффекты ивабрадина (Кораксана)

Антиангинальный эффект ивабрадина является многофакторным (табл. 1). Ивабрадин — полноправный компонент лечения больных со стабильной стенокардией, имеющих синусовый ритм (чаще — вместе с β-АБ, но также и при их непереносимости). Антиангинальный эффект ивабрадина достаточно существенный — для дозы 15 мг/сут. по степени выраженности он сравним с подобными эффектами 100 мг/сут. атенолола и 10 мг/сут. амлодипина, или даже превосходит их. Препарат показывает высокую антиангинальную эффективность и хорошую переносимость как у больных со стабильной стенокардией в целом, так и в группах пожилых лиц и больных с сахарным диабетом в частности. Обращают на себя данные о хорошей переносимости и мощном дополнительном антиангинальном эффекте ивабрадина при применении вместе с β-АБ.

Влияние ивабрадина (Кораксана) на прогноз при хронической ИБС

Вопрос о благоприятном прогностическом эффекте достигаемого при применении ивабрадина снижения ЧСС у лиц с хронической ИБС с синусовым ритмом пока продолжает оставаться предметом обсуждения.

Позитивного влияния на сердечно-сосудистый прогноз можно ожидать преимущественно у лиц, имеющих сниженную систолическую функцию ЛЖ (при уровнях его фракции выброса <40 %) и исходную ЧСС ≥70 в минуту (в особенности при наличии у них стенокардии). У таких пациентов в субанализе РКИ BEAUTIfUL добавление ивабрадина (титрование до 15 мг/сут.) к стандартной терапии (из ЧСС-снижающих препаратов большинство получало также β-АБ) способствовало выраженному снижению (на 73 %, р=0,002) частоты госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и достоверному уменьшению (на 59 %, р=0,04) необходимости коронарной реваскуляризации. При отсутствии стенокардии, а также при менее высоких исходных значениях ЧСС существенного влияния препарата на прогноз у лиц с хронической ИБС со сниженной систолической функцией ЛЖ в исследовании BEAUTIfUL (2008 г., суммарно — 12 473 больных) отмечено не было.

Существенным аргументом в пользу того, что при сниженной систолической функции ЛЖ ивабрадин способствует улучшению сердечно-сосудистого прогноза, явились также данные серьезного РКИ SCHIfT (2010 г., 6558 больных). В этом исследовании препарат в дозе, титровавшейся до 15 мг/сут., способствовал отчетливому снижению сердечно-сосудистого риска у лиц, имеющих клинические проявления сердечной недостаточности с уровнями фракции выброса ЛЖ ≤35 %.
Что касается пациентов с хронической ИБС при сохранной фракции выброса ЛЖ (>40 %), то в недавно завершившемся большом исследовании SIGNIfY (2014 г.; 19 102 больных с ЧСС ≥ 70 в минуту, из них 12049 пациентов со стенокардией ≥ II функционального класса, получавших отличную стандартную терапию ИБС, в т. ч. антитромбоцитарные препараты, статины; рандомизация на прием плацебо или ивабрадина с титрованием от 15 до 20 мг/сут.; целевая ЧСС — 55–60 в минуту; длительность наблюдения — медиана 27,8 месяца) ивабрадин не продемонстрировал существенного влияния на сердечно-сосудистый прогноз (включая лиц, имевших отчетливо выраженную стенокардию).

Среди факторов, которые предлагаются авторами последнего исследования и его комментаторами для объяснения результатов SIGNIfY, приводятся:

  • Во-первых, терапевтический режим назначения Кораксана, использованный в исследовании, отличался от зарегистрированного в инструкции. У >50 % пациентов стартовая дозировка Кораксана была 7,5 мг 2 раза/сут., затем дозировку титровали до 10 мг 2 раза/сут. Только у пациентов >75 лет начинали лечение с 5 мг 2 раза/сут.
  • Во-вторых, у части пациентов Кораксан был назначен в комбинации с дилтиаземом или верапамилом, что не рекомендуется в инструкции из-за повышения экспозиции (времени нахождения вещества в крови пациента) ивабрадина и риска дополнительного снижения ЧСС.

ВАЖНО: взаимодействие Кораксана с дилтиаземом или верапамилом оказывает влияние не только на снижение ЧСС, но и на метаболизм этих препаратов (верапамил и дилтиазем являются ингибиторами CYP3A4). В результате повышается риск возникновения брадикардии (17,9 % в Signify vs. 4,6 % в Beautiful у пациентов с исходной ЧСС >70 уд./мин.).

Благодаря исследованию SIGNIFY теперь точно установлено, что в клинической практике следует применять рекомендованные дозировки Кораксана, старт с 5 мг, затем титрация до 7,5 мг 2 раза/сут. под контролем ЧСС, а также не следует назначать Кораксан с сильными ингибиторами CYP3A4 — верапамилом и дилтиаземом, также с макролидными антибиотиками.

К настоящему моменту доказанное влияние ивабрадина на сердечно-сосудистый прогноз при хронической ИБС с синусовым ритмом и ЧСС ≥70 в минуту можно считать:
1) подтвержденным — у лиц, имеющих клинические проявления сердечной недостаточности и фракцию выброса ЛЖ ≤35 % (с учетом данных РКИ SCHIfT);
2) подтвержденным — с уровнями фракции выброса ЛЖ <40 %, особенно при наличии у них стенокардии (с учетом данных субанализа РКИ BEAUTIfUL angina);
3) пока не доказанным — при фракции выброса ЛЖ >40 %, в т. ч. у лиц со стенокардией (по данным РКИ SIGNIfY).

В первых двух из этих групп больных с хронической ИБС с синусовым ритмом ивабрадин может широко использоваться (чаще — вместе к β-АБ, но также и вместо них — при их непереносимости) с целью как уменьшения стенокардии, так и улучшения прогноза. В третьей группе он сохраняет свои позиции как эффективный антиангинальный препарат.

В исследовании у пациентов со стабильной ИБС без ДЛЖ/ СН — SIGNIFY — был еще раз подтвержден антиангинальный эффект Кораксана и улучшение качества жизни пациентов с ИБС.

Переносимость ивабрадина (Кораксана)

Ивабрадинхорошопереноситсяиприадекватномназначении редко вызывает значимую (<40 в минуту) брадикардию. Редкость развития значительной брадикардии при использовании ивабрадина связывают с уменьшением количества доступных блокированию f-каналов в клетках синусового узла при снижении ЧСС (и, таким образом, уменьшением количества «мишеней» для ивабрадина при уровнях ЧСС около 60–50 в минуту). С учетом того, что ивабрадин, влияя на f-каналы (HCN4-каналы) синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1 и HCN2 каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3–5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы. Они характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения. Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема. Особенно следует отметить, что ивабрадин хорошо сочетается с β-АБ (и может широко использоваться в сочетании с ними).

Выводы: место ивабрадина (Кораксана) при хронической ИБС

1. Используется только у лиц с синусовым ритмом.

2. В первую очередь, применяется в качестве эффективного антиангинального препарата. С учетом этого, основная сфера применения при хронической ИБС включает лиц, имеющих стабильную стенокардию напряжения различной степени выраженности. При использовании ивабрадина у больных со стенокардией напряжения улучшается переносимость нагрузки, уменьшаются продолжительность и количество ангинальных эпизодов, снижается потребность в использовании короткодействующих нитратов. По антиангинальной эффективности ивабрадин сравним с β-АБ и БКК, либо даже превосходит их.

3. При сниженной систолической функции ЛЖ (уровнях его фракции выброса <35–40 %) также улучшает сердечно-сосудистый прогноз. В этой связи таким пациентам (в т. ч. и не имеющим ангинального синдрома) показан также и для улучшения прогноза. Это касается как лиц без клинических проявлений сердечной недостаточности, так и имеющих такие проявления.

4. Может также быть использован для лечения пациентов с так называемой тахи-зависимой кардиомиопатией.

5. Обычно назначается лицам, имеющим исходную ЧСС ≥70 в минуту.

6. Обычная начальная доза — по 5 мг 2 раза в день. При необходимости через 2–4 недели доза может быть увеличена до 7,5 мг 2 раза в день (под контролем ЧСС). В некоторых случаях начальная доза может составлять по 2,5 мг 2 раза в день.

7. У больных, перенесших ИМ, а также у имеющих фракцию изгнания ЛЖ <35–40 % ивабрадин назначается обычно вместе с β-АБ (при возможности используемым в достаточной дозировке); при непереносимости β-АБ и/или противопоказаниях к их назначению ивабрадин может быть применен вместо них. Если больной с хронической ИБС не переносил ИМ, то назначение ивабрадина без β-АБ с антиангинальной целью может быть использовано более широко.

8. Ивабрадин отличается хорошей переносимостью и высоко безопасен.

Триметазидин (Предуктал MR)

Механизм действия триметазидина (Предуктала MR)

Для обоснования механизма действия этого препарата необходимо дополнительно напомнить читателю о нескольких существенных моментах, касающихся изменения энергетического статуса миокардиоцитов в условиях ишемизации. При отсутствии дисбаланса между потребностью миокарда в кровоснабжении и доставкой к нему крови (т. е. в отсутствие ишемии) потребность миокардиоцитов в энергии удовлетворяется за счет синтеза в митохондриях необходимого количества высокоэнергетических фосфатов (аденозинтрифосфата — АТФ) путем окисления свободных жирных кислот (аэробный путь). В случае возникновения ишемии (при недостаточном снабжении миокарда кислородом) значительную долю синтеза АТФ приходится обеспечивать за счет иного биохимического механизма — анаэробного гликолиза в цитозоле миокардиоцитов; этот процесс с энергетической точки зрения менее выгоден (но позволяет экономить кислород в условиях ишемизации). Формирующийся дефицит АТФ может приводить к развитию различных компонентов так называемого ишемического каскада, включая нарушение функции АТФ-зависимых ионных каналов мембраны миокардиоцитов, их перегрузку ионами кальция, возникновение ацидоза, увеличение повреждающего эффекта на миокардиоциты свободных кислородных радикалов (все это может реализовываться появлением типичной ангинальной боли), а также нарушение процессов сокращения и расслабления миокардиоцитов.

Триметазидин (оригинальный препарат Предуктал MR) обозначен в Рекомендациях экспертов ESC 2013 как необходимый компонент для уменьшения сисмптомов ИБС. Его ведущими механизмами действия признаются (Doehner W. et al., 2014): 1) ингибирование окисления свободных жирных кислот (за счет блокады фермента 3-кетоацил коэнзим А-тиолазы); 2) стимулирование утилизации глюкозы благодаря активированию пируват-дегидрогеназного комплекса. Оба эти компонента механизма действия позволяют улучшать образование АТФ в условиях нехватки кислорода («посредством более оптимального использования имеющихся ресурсов»). Благодаря этому триметазидин способен улучшать энергетический статус миокардиоцитов с увеличением синтеза АТФ (по некоторым данным, на 33 %), повышать соотношение фосфокреатин/АТФ, улучшать функционирование трансмембранных ионных каналов миокардиоцитов. Все это обеспечивает препарату возможность уменьшения имеющегося при ишемии дисбаланса между потреблением и доставкой энергии и, таким образом, реализации полноценного стойкого антиангинального эффекта. Существенно, что при этом препарат не оказывает каких-либо гемодинамических эффектов (ввиду чего может быть использован для контроля стенокардии в т. ч. и у лиц с низкими уровнями артериального давления) (Opie L., Gersh B. J., 2012).

Немаловажными также представляются данные о важности благоприятных эффектов триметазидина на энергетику миокардиоцитов для больных с хронической сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией ЛЖ. Так, у подобных пациентов на фоне добавления препарата к стандартной терапии, включающей β-АБ и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, отмечено снижение функционального класса сердечной недостаточности, улучшение переносимости физических нагрузок, повышение фракции выброса ЛЖ, а также уменьшение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (Zhang L. et al., 2012).

Для препарата также показан ряд существенных позитивных эффектов у лиц с сахарным диабетом 2-го типа, включая существенное уменьшение утилизации жирных кислот из внутриклеточных депо, увеличение чувствительности тканей к инсулину, снижение уровней гликемии и улучшение функции эндотелия (Tuunanen H. et al., 2008).

Антиангинальные эффекты триметазидина (Предуктала MR)

Предуктал MR (триметазидин) в целом ряде исследований показал существенные антиангинальные и противоишемические эффекты у лиц со стабильной стенокардией напряжения. Приведем здесь данные лишь нескольких показательных работ. Так, в крупном открытом исследовании TRIUMPH, куда вошли 846 больных, имевших стабильную стенокардию, триметазидин (Предуктал MR) в дозе по 35 мг 2 раза в день, добавлявшийся к исходному лечению, в течение 2 месяцев приема позволил уменьшить количество приступов стенокардии на 67 % (р<0,0001) и снизить количество потребляемых короткодействующих нитратов на 71 % (р<0,0001).

Наряду с возможностью самостоятельного применения в качестве антиангинального средства препарат также может быть использован совместно с иными препаратами для контроля стенокардии (например, с β-АБ или БКК), при этом он демонстрирует высокую эффективность. Показано, что сочетание β-АБ с триметазидином оказывает гораздо более выраженное антиангинальное действие, чем комбинация β-АБ с нитратом продленного действия.

По данным одного из недавних мета-анализов (Danchin N., Marsilli M., 2009), включавшего 18 плацебо-контролируемых исследований, триметазидин (Предуктал MR), применявшийся в дополнение к исходной антиангинальной терапии, приводил к отчетливому уменьшению количества приступов стенокардии, а также существенному улучшению переносимости физической нагрузки (с возрастанием на 45 секунд общей длительности нагрузки и увеличением на 54 секунды периода времени до возникновения ангинального эпизода).

Применение триметазидина (Предуктала MR) в клинической практике

Препарат находит широкое применение в качестве антиангинального средства во многих странах Европы. Экспертами ESC (2013) он рассматривается как один из стандартных лечебных подходов у больных со стабильной стенокардией, который обычно используется в составе комбинированной антиангинальной терапии (возможно, в сочетании с β-АБ, БКК, ивабрадином). Триметазидин (Предуктал MR) способствует улучшению резерва коронарного кровотока, уменьшению выраженности ангинального синдрома и повышению переносимости физической нагрузки (Doehner W. et al., 2014). Оправдано его более широкое использование у больных хронической ИБС в сочетании с сахарным диабетом (а также с метаболическим синдромом, ожирением), где можно ожидать дополнительных благоприятных эффектов препарата на гликемический профиль, инсулинорезистентность и функцию эндотелия (Opie L., Gersh B. J., 2012). Также в полной мере правомочно применение триметазидина (Предуктала MR) при хронической ИБС в сочетании с хронической сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией ЛЖ (т. е. при так называемой ишемической кардиомиопатии) — с учетом данных об улучшении качества жизни, уменьшении симптоматики сердечной недостаточности, повышении переносимости физической нагрузки, повышении уровней фракции выброса ЛЖ и снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений (Gunez Y. et al., 2009; Zhang L. et al., 2012).

Переносимость триметазидина (Предуктала MR)

Прием препарата обычно хорошо переносится. Побочные эффекты нечасты, а при возникновении могут иметь транзиторных характер. Среди них: диспептические явления, астения, головокружения и головные боли, крапивница, усиление экстрапирамидных проявлений и тремора при болезни Паркинсона. Препарат не следует использовать у больных с тяжелым нарушением функции печени и почек (при скорости клубочковой фильтрации <15 мл/мин.).

Перспективы изучения триметазидина (Предуктала MR) при хронической ИБС

Показательным для иллюстрации позиции препарата является то, что с конца 2013 г. начато наиболее крупное из когда-либо проводившихся ранее с цитопротективными препаратами РКИ ATPCI (The efficAcy and safety of Trimetazidine in Patients with angina pectoris having been treated by percutaneous Coronary Intervention). Это международное (более 30 стран) мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в которое планируется включить 10 300 больных с наличием стенозирования ≥1 коронарной артерии, которые ранее переносили чрескожное коронарное вмешательство со стентированием. Эти пациенты рандомизируются на прием (в добавление к оптимальной исходной терапии) либо плацебо, либо триметазидина (Предуктала MR), сначала в дозе по 35 мг 2 раза в сутки, затем — по 70 мг 2 раза в сутки; длительность наблюдения за ними будет составлять от 2 до 4 лет. Целью исследования является оценка влияния препарата на частоту рецидивирования стенокардии после коронарного вмешательства, определение его эффекта на сердечно-сосудистый прогноз и оценка переносимости. Тот факт, что с этим препаратом запланировано столь масштабное и затратное исследование, является свидетельством значительных надежд, возлагаемых на него в лечении пациентов с ИБС.

Выводы: место триметазидина (Предуктала MR) при хронической ИБС

1. Основная популяция применения — лица со стабильной стенокардией напряжения (любого возраста и пола, с различными функциональными классами стенокардии). Являясь эффективным антиангинальным средством, улучшает качество жизни пациентов, уменьшает/устраняет приступы стенокардии, повышает переносимость физических нагрузок.

2. Может широко использоваться при стабильной стенокардии у лиц с хронической сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией ЛЖ («ишемической кардиомиопатией»), а также с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, ожирением.

3. Обычно применяется в качестве компонента комбинированной антиангинальной терапии, однако в части случаев может быть назначен и в качестве изолированного антиангинального подхода. В частности, это может быть особенно оправдано у лиц со стенокардией, имеющих тенденцию к гипотензии, когда возможности применения классических антиангинальных средств с гемодинамическим механизмом действия (β-АБ, БКК, нитратов) ограничены.

4. По мнению Opie L., Gersh B. J., 2012, представляет ценный препарат для мужчин со стенокардией, имеющих эректильную дисфункцию, которые принимают ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и вследствие этого не должны получать нитраты (такой вопрос нужно не забыть обсудить с пациентом!).

5. Обычная доза — по 1 таблетке (35 мг) 2 раза в день (утром и вечером, во время еды). Для стабильного эффекта необходим длительный примем препарата.

6. Триметазидин (Предуктал MR) обычно хорошо переносится.

Список литературы находится в редакции