Ж. Т. Артыкбаев, Научно-исследовательский институт кардиологии
и внутренних болезней, г. Алматы

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой проявление одной болезни (венозные тромбоэмболические осложнения — ВТЭО) и относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности. Массивная легочная эмболия является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Легочная эмболия в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ишемической болезни сердца и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний. Если больной переживает острый эпизод легочной эмболии, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессированием сердечно-легочной недостаточности. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза ведет к развитию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью, вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Еще в XIX в. великий патолог Вирхов Р. определил, что в основе тромбоза лежат три фактора (триада Вирхова):

1) застой крови;

2) повышенная склонность к свертыванию;

3) повреждение сосудистой стенки.

При этом должны действовать одновременно или следовать один за другим несколько факторов, так как изменение одного фактора хотя и повышает вероятность тромбоза, но не вызывает образование тромба.

Различают факторы риска ВТЭО:

1) врожденные (первичные);

2) приобретенные (вторичные);

3) смешанные (когда у одного человека имеются врожденные и приобретенные факторы).

Учет факторов риска важен при оценке риска ВТЭО и выборе метода их профилактики. Для практических целей выделяют степени риска ВТЭО: низкую, умеренную, высокую. Степень риска тесно связана с частотой развития ТГВ и ТЭЛА.

К высокому риску относятся:

  • переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости);
  • протезирование тазобедренных или коленных суставов;
  • большие хирургические операции;
  • тяжелые травмы;
  • повреждение спинного мозга.

К среднему риску относятся:

  • артроскопические операции на коленном суставе;
  • венозные катетеры;
  • химиотерапия;
  • хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
  • заместительная гормональная терапия;
  • злокачественные новообразования;
  • прием пероральных контрацептивов;
  • инсульты с развитием параличей;
  • послеродовый период;
  • предшествующие эпизоды ВТЭО;
  • наследственные тромбофилии.

К низкому риску относятся:

  • постельный режим более 3 дней;
  • длительное пребывание в положении сидя (например, в самолете, в машине);
  • возраст (с возрастом риск повышается);
  • лапароскопические операции (например, холецистэктомия);
  • ожирение;
  • беременность;
  • варикозная болезнь.

Профилактика ВТЭО основывается на предупреждении развития ТГВ, его ранней диагностике и своевременном лечении. Для профилактики ВТЭО рекомендуется проведение следующих мероприятий:

  • все стационарные больные должны обследоваться на наличие факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и получать профилактическое лечение в соответствии со степенью риска;
  • больные с низкой степенью риска должны как можно раньше активизироваться;
  • больные с умеренной и высокой степенью риска должны получать специфическую (медикаментозную) профилактику.

В соответствии с основными механизмами этиологии и патогенеза тромбоза (повышенная свертываемость крови, замедление кровотока в глубоких венах нижних конечностей) все методы его профилактики принято делить на три основные группы:

  • физические или механические (неспецифическая профилактика);
  • медикаментозные (специфическая профилактика);
  • комбинированные (их сочетание).

Физические или механические методы (неспецифическая профилактика) направлены на уменьшение замедления кровотока в глубоких венах нижних конечностей, развивающегося во время операции под общей анестезией либо в послеоперационном периоде (влияние постельного режима). Это достигается различными способами:

  • возвышенным положением нижних конечностей (подъемом ножного конца операционного стола либо кровати);
  • ранней активизацией больного в послеоперационном периоде;
  • бинтованием ног и применением эластичных чулок;
  • пневматической компрессией мышц нижних конечностей;
  • электростимуляции мышц;
  • применением тренажеров типа «ножная педаль».

Кроме того, к неспецифической профилактике ТГВ относятся:

  • уменьшение травматичности операции у хирургических больных;
  • адекватное восполнение кровопотери и гидратации;
  • использование нормоволемической гемодилюции;
  • лечение дыхательной и сердечной недостаточности;
  • профилактика инфекций;?
  • регулирование моторики желудочно-кишечного тракта и др.?

Для профилактики ВТЭО используют компрессионные гольфы или чулки. При восстановлении физической активности, а также у пациентов, исходно сохраняющих достаточный уровень мобильности, следует использовать обычный лечебный или профилактический трикотаж. Данный вариант изделий обеспечивает адекватный венозный отток в движении. Необходимый функциональный класс изделия подбирается с учетом наличия или отсутствия хронических заболеваний вен у пациента. Необходимости в круглосуточном использовании лечебного и профилактического трикотажа для профилактики ВТЭО нет.

Эластичные бинты могут быть использованы для профилактики ВТЭО только в том случае, если их наложение проводит врач, владеющим правильной техникой бинтования, или специально обученная медицинская сестра. Использование эластичных бинтов, наложенных самостоятельно пациентом или неподготовленным медицинским работником, не может считаться мерой профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике. Бинтование конечности следует проводить в горизонтальном положении (до подъема с постели) от пальцев стопы, с обязательным захватом пятки, каждый последующий тур бинта должен накрывать предыдущий на 2/3. Верхняя граница эластического бандажа должна на 10–15 см перекрывать проксимальную границу пораженного венозного сегмента.

Для профилактики ВТЭО может быть использована прерывистая пневматическая компрессия нижней конечности. Она проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока. Осуществляют компрессию на протяжении всего периода нахождения пациента на постельном режиме.

Медикаментозная профилактика осуществляется назначением лекарственных средств, действующих на систему гемостаза. Применяют три основные группы препаратов:

  • прямые антикоагулянты — нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ);
  • непрямые (оральные) антикоагулянты (ОАК);
  • селективный ингибитор фактора Xa (фондапаринукс).

В основу методики назначения мини-доз НФГ положена концепция, согласно которой для предупреждения тромбообразования достаточно небольших количеств антикоагулянта, если вводить его до начала внутрисосудистого свертывания крови (например, до операции).

С профилактической целью НФГ вводят:

  • у нехирургических больных: подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 2500 ME за 2–4 ч до операции, затем 2500 через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки; у больных с высоким риском: подкожно 5000 ME за 2–4 ч до операции, затем 5000 ME через 6–8 ч после операции, далее по 5000 ME 3 раза в сутки.

Благодаря такому введению гепарин медленно поступает в кровоток, что обеспечивает низкую, но постоянную концентрацию его в плазме крови и тем самым длительную защиту больного от возникновения ТГВ.

В современной клинической практике для профилактики ВТЭО предпочтение отдается НМГ, преимущество которых по сравнению с НФГ подтверждается многочисленным исследованиями. Изучение их фармакологических свойств показало, что они обладают высокой ингибирующей активностью фактора Ха. За счет этого НМГ имеют более выраженный противотромботический эффект, поскольку блокируют коагуляционный каскад на более ранней стадии. Применение НМГ не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании НФГ, сопровождается развитием кровотечения и тромбоцитопенией. С профилактической целью НМГ назначают подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного.

Эноксапарин назначают:

  • у нехирургических больных: подкожно 40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с умеренным риском: подкожно 20 мг за 2 ч до операции или 40 мг за 12 ч до операции, или 20–40 мг через 12–24 ч после операции, далее 20–40 мг 1 раз в сутки;
  • в общей хирургии у больных с высоким риском: подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 12–24 ч после операции, затем 40 мг 1 раз в сутки.

Надропарин назначают:

  • у нехирургических больных с высоким риском: подкожно 0,4 мл при массе тела до 70 кг; 0,6 мл при массе тела больше 70 кг;
  • в общей хирургии: подкожно 0,3 мл за 2–4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки.

Продолжительность профилактического применения НМГ должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 месяцев). Для профилактики ТЭЛА селективный ингибитор фактора Xa — фондапаринукс назначается:?

  • у нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки;?
  • у хирургических больных: подкожно 2,5 мг через 6–24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.?

ОАК являются средством выбора для длительной профилактики рецидива ВТЭО. ОАК эффект проявляют медленно (в течение нескольких суток), поэтому они не подходят для раннего лечения ВТЭО, а также в случаях, когда необходимо быстрое появление антикоагулянтного действия. Кроме того, из-за медленного прекращения антитромботического эффекта препараты этой группы не следует использовать для краткосрочной дооперационной профилактики венозного тромбоза. Из ОАК в основном применяют варфарин. При недоступности варфарина следует использовать другие производные кумарина.

При отсутствии противопоказаний подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением прямых антикоагулянтов (НФГ, НМГ). Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения международного нормализованного отношения (MHO) в пределах от 2,0 до 3,0. Чтобы поддерживать терапевтический уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо соблюдать два условия:
1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут.;
2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), при этом значения MHO должны превышать нижнюю границу терапевтическо го диапазона (2,0 и выше).

В 1–2-е сутки у большинства больных следует использовать дозы варфарина от 5 до 7,5 мг. В дальнейшем дозу варфарина подбирают в зависимости от MHO.

Основными методами хирургической профилактики ТЭЛА являются тромбэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликации НПВ и имплантация кава-фильтра. Наиболее широко в настоящее время используется чрескожная имплантация кава-фильтров. Рутинное использование кава-фильтров у пациентов, перенесших ТЭЛА, на сегодняшний день не рекомендовано. Согласно международным рекомендациям, показаниями к имплантации противоэмболических устройств является: противопоказания к антикоагулянтной терапии; ?рецидивы ТЭЛА, несмотря на терапию антикоагулянтами. ВТЭО — серьезная угроза жизни и здоровью пациентов, которую можно предупредить. Поэтому отношение к тромбопрофилактике должно быть активным. В каждом стационаре должна быть разработана и принята в качестве официального документа стратегия по профилактике ВТЭО. Необходимо:
1) оценить риск развития ВТЭО у каждого поступающего в стационар пациента;
2) оценить, есть ли какие либо причины не назначать профилактику данному пациенту;
3) назначить медикаментозную профилактику (антикоагулянты) пациентам умеренного и высокого риска, если нет противопоказаний.

Человеческие и экономические потери лишь в результате легочных эмболий огромны. Современными клинико-экономическими исследованиями доказана экономическая целесообразность применения профилактики легочной эмболии — первичные затраты на антикоагулянты, окупаются за счет снижения частоты осложнений, Подсчитано, что профилактика ТГВ в 3 раза дешевле, чем лечение его и порождаемых им осложнений. Завершая рассмотрение проблемы предупреждения ВТЭО, было бы преждевременным признать решенными все аспекты этого сложного и важного вопроса. Однако столь же неверным будет ожидать их окончательного решения для применения превентивных мер. Клиническая эффективность и экономическая целесообразность этих методов заставляют настойчиво рекомендовать более активное их внедрение в клиническую практику.

Литература
1. Баешко А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. — М.: Триада-Х, 2000. — 136 с. 
2. Бокарев И. Н., Попова Л. В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. — М.: МИА, 2005. — 208 с. 3. Кириенко А. И., Андрияшкин В. В. Стратегия профилактики острых венозных тромбозов у хирургических больных // 
Репринт. Трудный пациент. — 2004. — Т. 2, № 5. — С. 3–7. 4. Кириенко А. И., Андрияшкин В. В., Журавлева А. Д. Низкомолекулярные гепарины в профилактике и лечении острых венозных тромбозов // Хирургия. CONSILIUM-MEDICUM. 
— 2002. Приложение № 1.?5. Макаров О. В., Озолиня Л. А., Пархоменко Т. В., Керче
лаева С. Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. — 1998. — № 1. — С. 28–32. 
6. Малиновский Н. Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений? // Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 6–11. 
7. Тронина О. А., Сторожаков Г. И., Гендлин Г. Е. Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики и лечения венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии // Репринт. Трудный пациент. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 2–7. 
8. Яковлев В. Б. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика // Клин. медицина. — 1988. — № 4. — С. 129–134.