А. А. Гармиш, к. м. н., ГУ ННЦ «Институт кардиологии
им. М. Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Благодаря внедрению в клиническую практику блокаторов фактора некроза опухоли (ФНО) в течение последних 20 лет значительно расширились терапевтические возможности лечения серонегативных спондилоартритов (СПА), в том числе и анкилозирующего спондилита (АС). Применение данной группы препаратов, с одной стороны, может значительно улучшить прогноз заболевания, а с другой — угрожать серьезными осложнениями в случае необоснованного назначения.

В настоящее время вопросы ранней диагностики АС и СПА остаются актуальными. Несмотря на значительный прогресс в области инструментальной и лабораторной диагностики, диагноз АС устанавливается в среднем через 6–10 лет от начала заболевания. Не принимаются во внимание эпизоды люмбалгий, артралгий и энтезитов в начале заболевания, а также длительные ремиссии в первые 5–10 лет болезни. Пациенты наблюдаются различными специалистами и получают симптоматическое лечение в период обострения.

При назначении болезнь-модифицирующей терапии, прежде всего блокаторов ФНО, необходимо дифференцировать воспалительный и дегенеративный характер болевого синдрома. Жалобы пациентов имеют неспецифический характер, а лабораторные маркеры воспаления повышены лишь у 40 % больных. Поэтому определение воспалительной активности при первичном назначении блокаторов ФНО и мониторинг эффективности терапии имеют определенные трудности. Обязательным является использование комбинированных индексов оценки функции и воспалительной активности.

Международная организация по оценке спондилоартрита (ASAS), которая была создана в 1995 г., главной целью своей деятельности считает разработку на основе данных доказательной медицины и воплощение в клиническую практику стандартов диагностики, наблюдения и лечения больных СпА. Экспертами ASAS были разработаны основные методики оценки воспалительных и структурных изменений в позвоночнике и суставах у больных СпА и созданы комбинированные индексы для оценки эффективности терапии лекарственных средств в клинических исследованиях и рутинной клинической практике. В таблице 1 приведены основные показатели и методы их оценки. Желательно проводить оценку в начале и во время лечения и использовать одни и те же методики. Например, уменьшение индекса BASDAI при лечении, при отсутствии изменений индекса BASFI и показателей подвижности позвоночника (BASMI) свидетельствует о наличии необратимых структурных изменений в позвоночнике и суставах. Без использования валидизированных индексов и методов оценки невозможно безопасно проводить биологическую терапию СпА на современном уровне.

Индекс BASMI

Пять клинических показателей, характеризующих аксиальную подвижность позвоночника:

  • латеральная люмбальная флексия (боковая подвижность позвоночника);
  • расстояние «козелок-стена»;
  • люмбальная флексия (модифицированный тест Шобера);
  • шейная ротация;
  • интермалеолярная дистанция.

Результат — это сумма баллов оценки каждого показателя в диапазоне от 0 до 2 или от 0 до 10. Чаще всего используют 3-балльную систему оценки (табл. 2). Общий счет от 0 до 10 баллов.

Для оценки энтезитов используют Маастрихтский индекс (MASES).

Оценивают 13 участков (рис. 8):

  • 1-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (а)
  • 7-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (б)
  • передняя верхняя подвздошная ость справа/слева (в);
  • гребни подвздошных костей (д);
  • задняя верхняя подвздошная ость справа/слева (если есть);
  • остистый отросток L5 (ж)
  • места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза (с).

Оценивают только наличие (1) или отсутствие (0) болезненности. Результат индекса MASES представляет собой сумму от 0 до 13.

При наличии периферического артрита для оценки болезненных и припухших суставов используют 44 сустава (рис. 9).

Комбинированные индексы: ASDAS, критерии улучшения ASAS 20 ASAS 40, ASAS 5/6.

Эти индексы используют для первичной оценки активности болезни и в дальнейшем для оценки эффективности терапии. Для расчета этих индексов необходимо иметь информацию о текущих лабораторных показателях CРБ и СОЭ, а также заполненные пациентом шкалы, такие как: боль в позвоночнике, общая оценка активности заболевания пациентом, индекс BASDAI. Шкалы бывают двух видов: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и числовая рейтинговая шкала (ЧРШ). Согласно рекомендациям ASAS предпочтение следует отдавать использованию ЧРШ.

Общая оценка активности заболевания пациентом: ВАШ и ЧРШ

Как вы оцениваете активность вашего заболевания в целом за последнюю неделю?

Оценка боли в позвоночнике по ВАШ или ЧРШ: для оценки боли в позвоночнике используют среднее арифметическое двух показателей в течение последней недели: боль ночью и общая боль (рис. 6).

Индекс BASDAI

1. Общий уровень утомляемости.

2. Общий уровень боли в шее, спине и тазобедренных суставах, вызванный анкилозирующим спондилоартритом.

3. Общий уровень боли и (или) припухлость в других суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов).

4. Общий уровень дискомфорта при прикосновении или нажатии в любых участках тела.

5. Общий уровень утренней скованности от времени пробуждения.?

6. Продолжительность утренней скованности от времени пробуждения (0–120 мин.).

Результат рассчитывается по формуле: (1+2+3+4+(5+6/2))/5

Значение индекса ≥4 свидетельствует о высокой активности болезни.

Индекс BASFI

Пожалуйста, оцените степень вашей способности на прошлой неделе выполнять такие действия.

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи или вспомогательных средств.
2. Поднять с пола ручку без посторонней помощи, сгибаясь в пояснице вперед.
3. Достать до высокой полки одной рукой без посторонней помощи или вспомогательных средств.
4. Подняться со стула без помощи рук или вспомогательных средств.
5. Встать с пола без посторонней помощи из положения лежа на спине.
6. Стоять, не опираясь, в течение 10 мин. без ощущения дискомфорта.
7. Пройти 12–15 ступенек вверх, ставя на место только одну ногу, не держась за перила и без применения вспомогательных средств.
8. Оглянуться без поворота туловища.
9. Выполнять действия, которые требуют физических усилий (например, физические упражнения, работа в саду или на огороде, занятия спортом).
10. Активно проводить целый день дома или на работе.

Результатом является среднее арифметическое ответов на вопросы; значение 4 и выше свидетельствует о значительных функциональных нарушениях.

Индекс ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) разработан по аналогии с индексом DAS, который применяют для оценки активности ревматоидного артрита.

Показатели, используемые при расчете индекса ASDAS:

  • общая оценка боли в спине (2-й вопрос BASDAI);
  • общая оценка активности заболевания пациентом;
  • боль/припухлость периферических суставов (3-й вопрос BASDAI);
  • продолжительность утренней скованности (6-й вопрос BASDAI);
  • СРБ в мг/л (или СОЭ).

Формулы для расчета ASDAS:

ASDAS-СРБ = 0,121 × боль в спине + 0,110 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,073 × боль/ припухлость периферических суставов + 0,58 × продолжительность утренней скованности + 0,579 × Ln (СРБ + 1).

ASDAS-СОЭ = 0,113 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,293 × √ШОЕ + 0,086 × боль/припухлость периферических суставов + 0,069 × продолжительность утренней скованности + 0,079 × боль в спине.

Согласно рекомендациям ASAS, предпочтение надо отдавать использованию ASDAS-СРБ, ASDAS-СОЭ можно использовать в случае отсутствия данных СРБ.

На сайте www.asas-group.org/clinical-instruments/asdascalculator/asdas.html доступна онлайн версия для расчета индекса ASDAS.

Индекс ASDAS имеет высокую чувствительность в определении активности АС, чем BASDAI. Низкая степень активности определяется при ASDAS <1,3, умеренная — от 1,3 до <2,1, высокая — от 2,1 до 3,5 и очень высокая — > 3,5. Уменьшение ASDAS на Δ≥1,1 свидетельствует о клинически значимом улучшении, а на Δ≥2,0 — о значительном улучшении.

Критерии улучшения ASAS 20 и 40

Показатели, используемые при расчете индекса:

  • общая оценка активности заболевания пациентом;
  • интенсивность боли;
  • функция (индекс BASFI);
  • интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI).

ASAS 20:

  • улучшение на ≥20 % и ≥1 балл как минимум 3 показателей по 10-балльной шкале;?
  • отсутствие ухудшения на ≥20 % и ≥1 балла по оставшемуся показателю по 10-балльной шкале

ASAS 40:

  • улучшение на ≥40 % и ≥2 балла как минимум 3 показателей по 10-балльной шкале;
  • отсутствие ухудшения по оставшемуся показателю.

Критерии частичной ремиссии ASAS

Показатели:

  • общая оценка активности заболевания пациентом;
  • интенсивность боли;
  • функция (индекс BASFI);
  • интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI).

Оценка ≥2 баллов по всем доменам (по 10-балльной шкале).

Критерии улучшения ASAS 5/6

Показатели:

  • общая оценка активности заболевания пациентом;
  • интенсивность боли;?
  • функция (индекс BASFI);
  • интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI);
  • СРБ;
  • подвижность позвоночника (латеральная люмбальная флексия).

Улучшение ≥20 % как минимум по 5 показателям.

Перевод с укр. Оксаны Фировой