23–25 мая в Севилье (Испания) состоялся Европейский конгресс по сердечной недостаточности, проводившийся Ассоциацией сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. В рамках одного из научных симпозиумов эксперты Британии, Германии, Польши обсуждали возможности улучшения качества терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) и предупреждения повторных госпитализаций пациентов с ХСН.

Профессор Петр Пониковски, Польша (Piotr Ponikowski, MD, PhD, FESC, Medical University, Centre for Heart Disease, Clinical Military Hospital, Wroclaw, Poland), поднял проблему повторных госпитализаций пациентов с СН как фактора, указывающего на прогрессирование патологии (рис. 1).

Профессор Пониковски сравнил госпитализацию при ХСН с «точкой отсчета», поскольку каждая последующая декомпенсация, приводящая к госпитализации, может быть тяжелее и продолжительнее предыдущей и требует больше усилий в терапии, при этом приближая финальную стадию СН.

Он подчеркнул, что очень важным является отрезок времени сразу после выписки, поскольку в этот период пациент наиболее «уязвим», и вероятность как повторной декомпенсации, так и риска смерти очень высока. В этом аспекте для предупреждения ранней декомпенсации необходимо учитывать адекватность диуретической стратегии, наличие аритмий, состояние гемодинамики, вероятность развития инфекций, комплайентность пациента. Для предупреждения более поздних декомпенсаций, кроме вышеперечисленных, наиболее важными факторами являются адекватно назначенная терапия в соответствии с рекомендациями, лечение сопутствующих патологий.

На современном этапе понимания ХСН базовыми препаратами для терапии должны быть нейрогуморальные антагонисты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы — ББ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) и ивабрадин (для пациентов с синусовым ритмом). Оптимизация терапии должна быть начата уже перед выпиской и продолжена на амбулаторном этапе.

Выступление Кристофа Маака, Германия (Christoph Maack, MD, Klinik fur Innere Medizin III, Universitatsklinikum des Saarlandes, Homburg, Germany), дало ключ к пониманию роли ивабрадина (в Казахстане — Кораксан®) в улучшении функции сердца.

В своем выступлении Кристоф Маак озвучил практические аспекты терапии ивабрадином и дал следующие комментарии:

«…Благодаря уникальному механизму действия ивабрадин улучшает функцию сердца, причем существуют доказательства как «острых» его эффектов, которые развиваются очень быстро и становятся очевидными в ближайшие несколько часов, так и «долгосрочных», проявляющихся клинически в течение более длительного периода…» (рис. 2).

Что означает понятие «острые» эффекты ивабрадина, и как быстро они развиваются?
«….Основной отличительной особенностью гемодинамического эффекта ивабрадина, особенно важной при СН, является то, что он увеличивает ударный объем и сохраняет сердечный выброс. Ивабрадин начинает работать с первых часов, и снижение частоты сердечных сокращений сопровождается поддержанием сердечного выброса на одном уровне…» (рис. 3).

Что означает понятие «долгосрочные» эффекты ивабрадина?
«…Субисследование SHIfT по данным эхокардиографии — ЭхоКГ (J.-C. Tardif et al. Eur Heart J (2011) 32, 2507–2515) продемонстрировало достоверное улучшение функции сердца на фоне лечения ивабрадином: увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у пациентов с ХСН при наблюдении в течение 8 мес.?В своей публикации 2013 года Жан-Кристиан Рейл и соавт., проанализировав базу данных субисследования SHIfT по результатам ЭхоКГ, объясняют такой эффект тем, что на фоне терапии ивабрадином не изменялось конечное диастолическое давление, а при сохранении сократимости достоверное увеличение ударного объема сопровождалось выраженным уменьшением постнагрузки (показатель Ea — effective arterial elastance — отражает резистивную и пульсовую постнагрузку на сердце, определяемую по отношению давление/объем). Другими словами, ивабрадин обеспечивает «разгрузку» сердца у пациентов с систолической ХСН….» (рис. 4).

Гемодинамические эффекты бета-блокады при СН

«…Одна из «классических» работ американских авторов наглядно демонстрирует особенности влияния ББ на функцию ЛЖ, что связано с их негативным инотропным эффектом. Hall и соавт. показали, что в первый день приема ББ имеет место достоверное снижение ФВ ЛЖ по сравнению с исходными данными, тогда как результаты лечения через 1 и 3 мес демонстрируют увеличение этого показателя. В клинической практике ББ титруются, и для достижения клинического эффекта по влиянию на функцию ЛЖ требуется время…» (рис. 5).

«…В этом аспекте становится очевидной комплементарность ивабрадина и ББ, комбинация которых целесообразна с самого начала лечения при ХСН. А раннее назначение ивабрадина в этом случает дает возможность быстрее и эффективнее оптимизировать гемодинамику и улучшить систолическую функцию сердца, начиная с первых часов-дней-месяцев, и не «потерять» драгоценное время, когда пациент наиболее уязвим.

…Ивабрадин обладает рядом дополнительных (плейотропных) эффектов, которые в конечном итоге, возможно, также оказывают благоприятное влияние на улучшение функции сердца…» (рис. 6).

В заключение эксперты сделали вывод, что оптимизация лечения пациентов с СН, включая наиболее полное устранение застойных явлений и назначение препаратов, способных модифицировать течение болезни, наряду с преемственностью действий между стационарным и амбулаторным звеном может существенно улучшить исходы.

Терапевтический потенциал ивабрадина (Кораксана) должен использоваться в полной мере с самого начала лечения для улучшения насосной функции сердца, уменьшения частоты повторных госпитализаций и дальнейшего улучшения прогноза пациентов с ХСН.

Подготовила Наталья Очеретяная