Знакомство читателей с интересными фигурами мира медицины стало доброй традицией медицинской газеты «Здоровье Казахстана». Сегодня у нас в гостях — Армен Юрьевич Гаспарян, ассоциированный профессор отделения науки и развития и ревматологии учебного центра университета Бирмингема, Великобритания, редактор журнала «Rheumatology International» (Springer) и эксперт библиографической базы Scopus. Армен Юрьевич вовлечен в научные исследования по кардиоваскулярным аспектам ревматических заболеваний, также является организатором множества международных семинаров по научной коммуникации и членом редколлегий различных биомедицинских журналов, в частности по ревматологии и общей медицине. Его научные публикации индексируются в MEDLINE, Scopus, Web of Science. Профессор регулярно проводит семинары по ревматологии и научным публикациям в Казахстане и с 2012 г. является визитинг-профессором КазНМУ. С 2014 г. вовлечен в продвижение научных журналов на всем Евразийском пространстве как эксперт Российского экспертного совета при Минобрнауки России.

— Армен Юрьевич, расскажите, что нового в мире медицины. Какие сейчас ведутся исследования, в частности в ревматологии?
— С 2000 г. мировая ревматология сделала большой скачок вперед, во многом благодаря биологической терапии. Первые экспериментальные исследования, посвященные биологическим препаратам, в частности инфликсимабу, проводились в Институте Кеннеди (г. Лондон) под руководством Равиндера Маини, который, по моему убеждению, заслуживает Нобелевской премии. Эти первые исследования, результаты которых были опубликованы в журнале Lancet в 2000 г., повлияли на развитие всей ревматологии в дальнейшем. Фактически это была революция в лечении ревматических заболеваний.

Сейчас, по прошествии 15 лет, уже проведено множество клинических испытаний, изначально на небольших когортах людей, к настоящему времени в эти исследования вовлечены тысячи и тысячи больных. Сегодня уже можно говорить о большом успехе: биологическая терапия показала себя очень эффективной и в основном безопасной. Биологические препараты значительно увеличивают продолжительность жизни больных с фатальными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит.

Однако увеличение продолжительности жизни ревматологических больных на фоне биологической терапии повлекло за собой и ряд трудностей. Так, мы закономерно столкнулись с увеличением числа случаев остеопороза, кардиоваскулярных событий, атеросклероза и пр. у ревматических больных. Поэтому исследования, которые проводятся в настоящее время, фокусируются уже не на эффективности и безопасности биологических препаратов, а на вышеуказанных проблемах.

Кроме того, актуальны и исследования, направленные на поиск оптимальных путей введения препаратов и их максимально эффективных и безопасных дозировок. В частности, в настоящее время в мире используются более совершенные формы таких традиционных антиревматических препаратов, как, например, метотрексат: для введения препарата уже в течение двух лет используется специальная ручка-инжектор, благодаря которой больной может сам вводить препарат, без участия медсестер и врачей. Однако участие средних медицинских работников и врачей в ведении пациента, разумеется, не сводится при этом к нулю: на первичном уровне медицинские сестры, семейные врачи должны вести этих пациентов на протяжении многих лет, контролировать приверженность больного к терапии.

Ведение ревматических больных на первичном уровне должны осуществлять семейные медицинские сестры и семейные врачи. Во всем мире общая врачебная практика развивается очень интенсивно, в компетенцию семейного врача входят различные заболевания, в том числе кардиологического и ревматологического профиля. И сейчас ведутся исследования, призванные оценить, насколько эффективно семейные врачи решают проблемы ревматологического профиля на первичном уровне. Казахстан тоже находится на пути становления семейной медицины, и это, на мой взгляд, верный путь.

Отдельно нужно отметить, что клинические исследования идут своим ходом, но во многих странах они пока еще не проводятся на высоком уровне, в том числе по ревматическим заболеваниям. К тому же многие специалисты до сих пор не умеют правильно писать статьи. Нужно учить клинических специалистов, как это делать. Начинать публикации молодые специалисты, аспиранты, резиденты должны с единичных клинических заметок, единичных клинических наблюдений. Состоявшиеся клинические специалисты должны обращать больше внимания на клинические обзоры. Даже если специалист не участвует в проведении какого-либо клинического исследования, он должен проводить систематический анализ исследований, ведущихся в мире, и анализировать, насколько эти исследования применимы к условиям Евразии. В рамках своих семинаров я преподношу основы написания таких обзоров и рекомендую использовать библиографические базы данных Scopus, Web of Science и MEDLINE. Это — основа основ для всех клинических специалистов.

Кроме того, в настоящее время наблюдается опасная тенденция в отношении публикаций научных статей. Многие клинические специалисты Евразийского региона ради отчетности пишут статьи в большом количестве и ненадлежащего качества, которые затем публикуют за определенную плату в научных изданиях. Такая погоня за «рейтинговыми» статьями может обернуться печальными последствиями. Даже некоторые крупные специалисты в регионе стали публиковаться в «журналах-паразитах» (predatory journals) за определенную плату. Нужно, чтобы все казахстанские специалисты, клиницисты, молодые специалисты обращали внимание на то, что и где печатают.

— Расскажите, пожалуйста, об особенностях применения биологических препаратов. Какие риски в себе таит такая терапия, на что должен обращать особое внимание специалист?
— В ревматологии, как и в любой другой врачебной дисциплине, используется множество зарегистрированных и разрешенных к применению препаратов. Многие из них одобрены FDA — Food and Drug Administration Agency of USA. Но существуют и лекарственные средства, использующиеся десятилетиями, но так и не получившие одобрения FDA. При применении таких лекарственных средств любой специалист основывается, в первую очередь, на своем опыте и на результатах широкомасштабных исследований.

Так, в качестве примера можно привести анти-TNF-препараты. Они очень эффективны, используются в различных лекарственных формах, в различных дозировках и т. д. Но нужно учитывать, что препараты, применяющиеся в ревматологии, должны эффективно влиять на околосуставные эрозии при ревматоидном артрите, снижать кардиоваскулярную смертность, т. е. не только уменьшать воспаление и подавлять активность ревматоидного артрита, но и действовать на сопутствующие проблемы. Если у препарата отсутствует такой комплексный эффект — его эффективность значительно снижается. В этом отношении наиболее привлекательными являются метотрексат для парентерального введения и адалимумаб, которые оказывают положительное влияние на околосуставные эрозии при ревматоидном артрите.

Кроме того, минусами препарата можно считать невозможность использования их длительное время, или отсутствие парентеральной или подкожной формы введения. Препараты, которые вводятся подкожно, могут применяться длительно, есть данные об их безопасности, они не вызывают ни туберкулеза, ни оппортунистических, ни вирусных инфекций. В условиях Казахстана, я не в первый раз отмечаю, нужно обращать особое внимание на опасность развития у ревматологических больных туберкулеза, не только легочного, но и костно-суставного, на фоне биологической терапии. Те препараты, которые здесь применяют уже в течение нескольких лет для подавления активности ревматоидного артрита, кажутся эффективными. Но необходимо отслеживать, повышают ли они количество случаев заболеваемости туберкулезом. Кроме того, ревматологические пациенты получают лечение в основном на первичном уровне. В условиях амбулатории они контактируют с различными больными — пациентами с гриппом, с пневмококковой инфекцией. А поскольку наши больные очень подвержены легочным заболеваниям, им обязательно нужно проводить вакцинацию. Я не говорю сейчас о больных с системной красной волчанкой, для которых любая иммунизация может быть опасной, но больных с ревматоидным артритом следует вакцинировать ежегодно, в частности пневмококковой вакциной.

Обязательным компонентом ведения ревматологических больных на биологической терапии является контроль уровня антинуклеарных антител. Их повышение может вызвать любой биологический препарат на том или ином этапе лечения, будь то оригинальный препарат или биосимиляр, это не связано с конкретным препаратом как таковым. В реальной практике специалисты зачастую ограничиваются измерением уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. Также упускается из вида такой важный момент, как показатель DAS28 — инструмент контроля активности ревматоидного артрита. Не проводя контроль DAS28, биологическую терапию назначать нельзя.

Организация оказания помощи ревматологическим больным должна быть поставлена на высочайшем уровне, и этим должны заниматься главные специалисты МЗ СР РК. Они должны проводить работу не только с ревматологами, но и с медицинскими сестрами и с семейными врачами.

— Как степень «гуманизации» антител в препарате влияет на его эффективность и безопаснось?
— Конечно, иммуногенность антител, близких по составу к человеческим белкам, более низкая, и они лучше переносятся. На их фоне реже наблюдается нарастание антинуклеарных антител, развитие иммуногенности. Но даже эти препараты на каком-то этапе лечения могут вызывать иммуногенность, что может быть связано не только с белками, но и с другими компонентами препарата. При назначении любого биологического лекарственного средства нужно обязательно учитывать результаты клинических испытаний. Так, например, белок такого препарата, как этанерцепт, имеет свою нишу в ревматологии, и он редко вызывает иммуногенность. С чем это связано, на данный момент точно ответить вряд ли получится. Влияние может оказывать, помимо всего прочего, и технология производства препарата. Так, лекарственное средство, произведенное, скажем, в Индии, по многим показателям может отличаться от произведенного в Германии. Говорить о том, какой препарат лучше, а какой хуже, нельзя, существует очень много факторов, и все их нужно учитывать в каждом конкретном случае. Многие из этих факторов даже не связаны с биологическими аспектами, роль играет также и организация закупа препаратов, контроль их эффективности и пр.

— Армен Юрьевич, благодарим Вас за интересную беседу, за Ваше стремление делиться знаниями и опытом. Желаем Вам благодарных учеников и последователей и еще большего профессионального успеха.

Подготовила Анна Леденева