Н. И. Распопова, д. м. н., кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии КазНМУ,
г. Алматы

Проблема тревожных расстройств в последнее время становится все более актуальной в общей медицинской практике, в связи с тем что тревога часто проявляется вегетативными симптомами и носит соматизированный характер. Такие больные попадают в поле зрения врача соматической практики чаще, чем психиатра. Установлено, что до 60 % пациентов поликлиник общего профиля имеют тревожные расстройства. Более 80 % пациентов с тревожными расстройствами впервые обращаются к врачу с соматическими жалобами, и только 1 из 10 этих пациентов получает адекватное лечение [1, 2].

К наиболее часто встречающимся в психиатрической и общей клинической практике тревожным состояниям относится генерализованное тревожное расстройство (ГТР), которое отличается высоким уровнем коморбидности с различными соматическими расстройствами, такими как гипертония, болезни сердца, сахарный диабет, что значительно снижает качество жизни больных и приводит к утрате трудоспособности [3–5].

Согласно критериям МКБ-10, основным проявлением ГТР является тревога, которая «носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах, то есть является «нефиксированной». Тревога присутствует по крайней мере несколько недель, а обычно несколько месяцев подряд, и сопровождается волнением, всевозможными опасениями, внутренним напряжением и вегетативными нарушениями».

У врачей общей практики часто возникают трудности в дифференциации ГТР и тревожно-мнительного характера пациента, в связи с чем ГТР часто остается нераспознанным или диагностируется с большим опозданием [5]. 50 % больных ГТР на приеме у терапевта вообще склонны предъявлять только жалобы соматического характера и не упоминать о тревоге [6].

Терапия генерализованного тревожного расстройства тесно связана с его патогенезом. По мнению Noyes Jr. Russel [7], возможной причиной ГТР является недостаточная активность ГАМК-ергической системы, и в частности комплекса ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. С конца 50-х годов прошлого века для лечения тревожных расстройств с успехом применяются транквилизаторы, которые до настоящего времени являются наиболее эффективными анксиолитиками и адаптогенами [8, 9]. Повсеместное внедрение современных антидепрессантов почти не повлияло на традиционное отношение к транквилизаторам как к «оплоту психофармакотерапии тревоги» [10]. Основным «противотревожным классом» транквилизаторов являются производные бензодиазепина, именно с ними связан прорыв в лечении тревоги. До последнего времени взаимодействующие с ГАМК-ергической системой производные бензодиазепина рекомендуют для лечения любых тревожных расстройств [11].

Однако со временем появляется все больше данных о том, что препараты этого класса, обладающие выраженным седативным и снотворным эффектом (диазепам, феназепам, нозепам и др.), в большей степени пригодны для терапии острых тревожных реакций, в то время как длительное их применение вызывает побочное действие, лекарственную зависимость и симптомы отмены [12, 13]. В связи с этим большинство клиницистов настаивает лишь на эпизодическом кратковременном применении седативных бензодиазепинов в случаях выраженной тревоги [13, 14].

В современной клинической психофармакотерапии активно обсуждается проблема качества жизни во время приема того или иного лекарственного препарата. По мнению многих специалистов, этот показатель значительно выше при приеме дневных транквилизаторов по сравнению с такими мощными анксиолитиками, как диазепам, феназепам и др. Поэтому пациент, принимающий препарат дневного действия, в частности тофизопам (Грандаксин), который по существу не вызывает сомноленции и миорелаксации, остается активным; прекращения профессиональной деятельности в период лечения не требуется [9].

Целью настоящего исследования является изучение эффективности применения тофизопама (Грандаксина) при лечении ГТР у пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ 28 клинических наблюдений больных, находившихся на обследовании и лечении в НИИ кардиологии и внутренних болезней (г. Алматы). Возраст обследованных от 24 до 62 лет. Среди больных с ГТР преобладали женщины — 64,3 % (18 пациенток), мужчины, соответственно, составили 35,7 % (10 пациентов).

Отбор больных для исследования проводился в соответствии с диагностическими критериями рубрики F41.1 МКБ-10. Длительность заболевания обследованных составила от 6 месяцев до 1,5 года, на протяжении которых практически постоянно наблюдались симптомы тревоги, отвечающие диагностическим указаниям F41.1: опасения (беспокойство о будущем, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.); моторное напряжение (суетливость, дрожь, невозможность расслабиться); вегетативная гиперактивность (тахикардия, колебания АД, тахипноэ, потливость, головокружение, чувство онемения конечностей и др.).

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический, заключавшийся в анализе анамнестических сведений о больном и его целенаправленном расспросе, позволявшем квалифицированно оценить его психическое состояние на момент обследования. Для объективизации оценки выраженности тревоги в исследовании использовалась психометрическая оценочная шкала тревожности Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина [15]. Шкала содержит 40 высказываний, каждое из которых оценивается пациентом от 1 до 4 баллов в зависимости от его самочувствия. Результаты оценивались в баллах: до 30 баллов — низкая тревожность; 31–45 баллов — умеренная тревожность; 46 и более — высокая тревожность.

Выбор терапии ГТР у больных с сердечно-сосудистой патологией основывался на современных литературных данных, свидетельствующих о том, что психотропные препараты уже давно применяются в общей клинической практике [16, 17]. В частности, профессор Л. В. Ромасенко с соавторами [18] указывают на то, что «психотропные препараты являются необходимым дополнением к кардиотропным средствам».

Всем обследованным в течение 4 недель проводилась монотерапия тофизопамом (Грандаксином) в дозе 100 мг в сутки. Учитывая специфику тофизопама (Грандаксина) как дневного транквилизатора, препарат назначался в два приема по 50 мг в утреннее и дневное время до 18 часов. Выбор данного препарата не случаен, так как эффективность тофизопама (Грандаксина) при лечении тревожных расстройств обусловлена его высокоспецифическим механизмом действия на ГАМК-ергические нейротрансмиттерные системы. Вследствие того, что ГАМК-ергические синапсы морфологически однородны и распространены не только в коре головного мозга, но и в мозжечке, лимбической системе, базальных ганглиях и других частях центральной нервной системы, тофизопам (Грандаксин) может влиять на большую часть функциональных образований головного мозга. Соответственно, терапевтический эффект тофизопама (Грандаксина) — это результат одновременного воздействия препарата на множество структур головного мозга, чем, по-видимому, и определяется широкий спектр его клинической активности [3, 19]. Критерием эффективности лечения являлось снижение суммарного балла по шкале тревожности Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина на 50 %.

Результаты. Выявленные при клинико-психопатологическом исследовании соматизированные проявления тревоги у обследованных, позволявшие дифференцировать ее от истинных соматических расстройств, проявлялись в следующем:

— Полисистемный характер соматических проявлений: кардиалгии часто сочетались с мышечным напряжением грудных мышц, с ощущением «нехватки воздуха», «кома в горле» или учащенным дыханием с гипервентиляцией и «страхом смерти»; объективное учащение сердцебиений до 130 ударов в минуту (синусовая тахикардия) сопровождалось субъективно тягостно переносимыми ощущениями «ударов сердца о грудную клетку», которые больные характеризовали как «сердце готово выпрыгнуть из груди», «сердце колотится в горле», при этом «перебои», «толчки», «замирания» сердца больные, как правило, связывали с экстрасистолами, объективно не подтверждавшимися на ЭКГ.

— Зависимость выраженности субъективных соматических симптомов от личностно значимых для больного психотравмирующих ситуаций.

— Своеобразие и нетипичность клинических проявлений соматического расстройства. В частности, при кардиалгиях больные чаще не предъявляли жалобы на боль за грудиной, а характеризовали свои ощущения как «тяжесть», «жжение», «сжатие», «пульсацию» в области сердца, при этом иррадиация болевых ощущений носила нетипичную и более широкую локализацию.

— Явное несоответствие тяжести страдания пациента объективно подтвержденным признакам болезни.

— Положительная динамика и редукция соматических жалоб при применении психотропных средств.

Многообразие симптомокомплексов, сопутствующих генерализованной тревоге, значительно затрудняло постановкудиагнозаГТР.ВсвязисчемпридиагностикеГТРобращалось внимание на сочетание четырех основных компонентов тревоги: аффективного, идеаторного, моторного и вегетативного. Клинические наблюдения показали, что клиника ГТР проявлялась неравномерной представленностью вышеуказанных компонентов и доминированием одного из них. В зависимости от преобладания в клинике ГТР какого-либо из его основных компонентов (аффективного, идеаторного, моторного или вегетативного) в соответствии с современными литературными данными было выделено 4 клинических типа: аффективный, соматовегетативный, фобический и тонический [19].

1-й тип ГТР, аффективный (4 больных), характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги — эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия или угрозы. Тревога проявлялась чувством беспричинного волнения и беспокойства, неопределенными предчувствиями и боязливыми ожиданиями надвигающейся беды. Повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность, ощущение взвинченности сопровождались, как правило, расстройствами сна в виде трудностей засыпания, поверхностного сна и неприятных сновидений. Временами тревога осознавалась больными как бессодержательная, не находящая рационального объяснения, часто сочеталась с подавленным настроением, пациенты часто были беспокойны, неусидчивы.

2-й тип ГТР, соматовегетативный (16 больных), характеризовался преимущественно соматовегетативными проявлениями тревоги при относительно незначительной выраженности идеаторного и, в особенности, моторного компонентов. Вегетативный компонент тревоги проявлялся широким спектром соматовегетативных ощущений: потливостью, дискомфортом в эпигастральной области, сухостью во рту, головокружением, неустойчивостью при ходьбе, чувством нехватки воздуха, затруднения дыхания, болью в сердце, сердцебиением, ознобом, волнами жара или холода, онемением в руках и ногах, выраженность которых коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством. Содержание тревожных опасений включало не столько бытовые повседневные ситуации, сколько темы здоровья и благополучия, причем как своего собственного, так и значимых близких. Повышенное внимание к своему здоровью в части случаев постепенно приводило к формированию ипохондрической симптоматики.

3-й тип ГТР, фобический (6), характеризовался выраженным идеаторным компонентом — тревожными мыслями, опасениями. Идеаторные симптомы включали признаки ускорения мышления, а также рассеянность, трудности сосредоточения внимания. Наиболее отчетливо идеаторный компонент проявлялся на высоте тревоги в виде чувства неполной управляемости мышлением, утраты самоконтроля. Это состояние некоторые больные характеризовали как «боязнь сойти с ума». Осознаваемое больными несоответствие между содержанием опасений и тяжестью переживаемых эмоций воспринималось ими как неадекватное и сопровождалось стремлением к постоянному самоконтролю. Больные, понимая преувеличенность опасений, безуспешно стремились избавиться от них сознательным волевым усилием, что можно было характеризовать как навязчивые мысли, страхи и опасения. Тревога, как правило, определялась страхом за свое здоровье, усиливающимся в ситуациях, исключающих возможность оказания немедленной помощи: на улице, в транспорте, в одиночестве, вне доступа мобильной связи и т. п. Это способствовало формированию стойкого избегающего поведения, психологической зависимости от близких.

4-й тип ГТР, тонический (2), характеризовался преобладанием моторного компонента тревоги — постоянным чувством мышечного гипертонуса (вплоть до болезненных ощущений). Моторный компонент тревоги проявлялся чувством особого мышечного дискомфорта, который воспринимался больными как внутреннее напряжение. При этом пациенты жаловались на чувство «стеснения», «сжатия» в груди, головные и мышечные боли, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, внутреннюю дрожь, суетливость. Внешне скованные больные отмечали «невозможность расслабиться», «внутреннее напряжение», сопровождавшееся ощущением физической слабости и мышечной утомляемости. Пациенты выглядели скованными, молчаливыми, затруднялись в описании своих переживаний. По содержанию беспокойство было неопределенным, но мучительно воспринималось больными, причем больные не осознавали испытываемое ими мышечное напряжение и на него не жаловались.

Таким образом, среди пациентов с ГТР и коморбидной сердечно-сосудистой патологией преобладающее большинство составили больные с соматовегетативным типом ГТР (57,2 %), на втором месте по частоте были больные с фобическим типом ГТР (21,4 %), реже встречался аффективный тип ГТР (14,3 %) и единичных случаях был выявлен тонический тип ГТР (7,1 %), что продемонстрировано на рисунке 1.

Как уже отмечено выше, всем обследованным в течение 4 недель проводилась терапия тофизопамом (Грандаксином) в дозе 100 мг в сутки. Динамика редукции тревожности у пациентов с ГТР на фоне терапии тофизопамом (Грандаксином) в течение 28 дней в группах с различным клиническим типом ГТР представлена в суммарных баллах по шкале Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина в таблице 1 и на рисунке 2.

Приведенные статистические данные наглядно свидетельствуют о том, что наиболее высокие показатели тревожности наблюдались у пациентов с соматовегетативным типом ГТР (62,4 балла по шкале Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина). Это вполне соответствует клинически наблюдаемым особенностям повышенной личностной тревожности больных с сердечно-сосудистой патологией. Эти пациенты, как правило, постоянно «прислушиваются» к деятельности сердца, многократно в течение суток измеряют и контролируют АД. Любые неприятные ощущения в области сердца или колебания АД мгновенно усиливают у них тревогу, которая, в свою очередь, посредством повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы реально может вызвать тахикардию и повышение АД. Образуется замкнутый круг, который невозможно разорвать без применения препаратов анксиолитического и вегетостабилизирующего действия. Именно этими клиническими эффектами и обладает тофизопам (Грандаксин), применение которого позволило наиболее эффективно снизить уровень тревожности у пациентов с соматовегетативным типом ГТР по сравнению с другими его вариантами, что показано на рисунке 3.

Обсуждение. Полученные в результате проведенного исследования данные наглядно показывают, что терапия тофизопамом (Грандаксином) оказалась достаточноэффективнойвлечениивсехклиническихтиповГТР, что подтверждается снижением баллов показателей тревожности по шкале Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина более чем на 50 %: при аффективном типе на 51,3 %, при соматовегетативном — 66,7 %, при фобическом — 51,4 % и при тоническом — 51,9 %. Следует отметить наиболее высокие показатели снижения тревожности при соматовегетативном типе ГТР (66,7 %), что может характеризовать тофизопам (Грандаксин) не только как эффективный анксиолитик, но и как уникальный вегетокорректор в терапии вегетативных дисфункций в клинике ГТР у больных с сердечно-сосудистой патологией.

В процессе исследования также отмечено, что тофизопам (Грандаксин) не только устраняет симптомы тревоги и вегетативных дисфункций, но и улучшает социальное функционирование пациентов, делает их более доступными для сотрудничества с врачом, повышает уверенность больного в себе и в благоприятном исходе заболевания.

Показанная по результатам настоящего исследования эффективность и безопасность применения тофизопама (Грандаксина) у больных с ГТР в кардиологической практике полностью соответствует данным исследований, проведенных в России Ю. А. Александровским и А. С. Аведисовой. Авторами было проведено наблюдение 32 пациентов общей клинической практики, получавших в связи с тревожнымирасстройствамилечениетофизопамом(Грандаксином) в дозе 50 мг 2 раза в день в течение 4 недель. Результаты проведенного лечения показали, что соматический компонент тревоги снизился на 63 %, психический — на 44 %, вегетативные нарушения — на 55 %.

Заключение. Проведенные исследования убедительно доказывают, что тофизопам (Грандаксин), благодаря оригинальной формуле строения, обладает уникальными свойствами. Его выраженный анксиолитический терапевтический эффект не сопровождается седативным и миорелаксирующим действием, он обладает вегетонормализующей и активизирующей способностью, снимает психические проявления стресса на уровне симпатической активности, является эффективным вегетокорректором и стресспротектором и может быть рекомендован к широкому применению в общей клинической практике.

Литература

1. Kessler R. C., Me Gonagle K. A., Shanyang Z. et al. Lifetime on 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States // Arch. Gen. Psychiatriy. — 1994. — 51(1). — Р. 8–19. 

2. Lepine J. P., Gastpar М., Mendlewich J., Tylee A. Depression in the community First Pan-European Study Depres. Inter. // Clin. Psychopharmacology — 1997. — № 12. — Р. 19–29. 

3. Hidalgo R. B., Davidson J. R. T. Generalized anxiety disorder: an important clinical concern // Med. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 85, N. 3. P. 691–710. 

4. Judd L. L., Kessler R. C., Paulus M. P. et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorder results from the National Comorbidity Study (NCS) // Acta Psychiatr. Scand. –1998. — Vol. 393, Suppl. — P. 6–11. 

5. Keller M. The long-term clinical course of generalized anxiety disorder //Clin. Psychiatry. –2002. — Vol. 63, Suppl. 8. — P. 11–16.

6. Rickels K., Rynn M. A. What is generalized anxiety disorder? //J. Clin. Psychiatry. — 2001. — Vol. 62, Suppl. 11. — P. 4–12.?

7. Noyes Jr. Russel. Comorbidity of generalized anxiety disorder // Psychiatr. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 24, N. 1. P. 41–56.?

8. Вальдман А. В., Козловская М. М., Медведев О. С. Фармакологическая регуляция эмоционального стресса. — М.: Медицина, 1979. — 359 с.

9. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие для слушателей системы последипломного образования. Изд. 3-е, перераб., доп. — М: Медицина, 2000. — 496 с.

10. Uhlenhuth E. H., Balter M. B., Ban T. A., Yang K. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety disorders by an international expert panel, 1992–1997 // Eur Neuropsychopharmacol. — 1999. — V. 9 (6). — P. S393–8.?

11. Козловский В. Л. От патогенеза тревоги к применению анксиолитиков // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2002. — № 2. — С. 23–28.

12. Carlson G., Roy-Byrne P. Treatment of generalized anxiety disorder: do benzodiazepines still have a role? // Generalized anxiety disorder / D. Nutt, K. Rickels, D. J. Stein (Eds). –London: Martin Dunitz Ltd, 2002. — P. 111–123. 

13. Devidson J. R. T. Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. — 2001. — Vol. 62, Suppl. 11. — P. 46–52. 

14. Rickels K., Rynn M. A., Khalid-Khan S. Diagnosis and evaluation of generalized anxiety disorder patients // Generalized anxiety disorder / D. Nutt, K. Rickels, D. J. Stein (Eds). –London: Martin Dunitz Ltd, 2002. — P. 27–40. 

15. Чабан О., Хаустова Е., Жабенко Е., Жабенко Н., Олейник А. Тревога: история сверхбеспокойных людей. — Киев, 2012. — 130 с.

16. Ромасенко Л. В., Абрамова И. В., Артюхова М. Г., Пархоменко И. М. Диагностика и терапия психических расстройств у пациентов общемедицинской практики: Пособие для врачей. — М.: ГНЦ ССП им. В.п. Сербского, 2006. — 32 с.?

17. Смулевич А. Б., Дробжиев М. Ю., Иванов С. В. Транквилизаторы — производные бензодиазепина в психиатрии и общеймедицине. — М., 1999. — 63 с.?

18. Ромасенко Л. В., Артюхова М. Г., Зорин А. В. Диагностика и терапия психических расстройств у больных кардиальным синдромом Х: Пособие для врачей. — М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2008. — 20 с. 

19. Аведисова А. С., Чахава В. О., Будтуева Ф. С. Типология генерализованного тревожного расстройства (Методические рекомендации). — М., 2010. — 16 с.