С. К. Козыбахова, врач-стоматолог, стоматологическая клиника «Алмадентик»,
Г. Т. Балпанова, к. м. н., доцент, кафедра общей иммунологии
КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

В настоящее время известно, что распространенность заболеваний пародонта достигает 98 %, при этом наиболее часто из них встречается хронический пародонтит. Пародонтит может развиться с раннего возраста, но часто остается незамеченным и, соответствено, не лечится своевременно. Литературные данные показали развитие пародонтита у каждого четвертого шестилетнего ребенка. По данным ВОЗ, 100 % взрослых во всем мире и более 80 % детей имеют какие-либо проявления пародонтита.

Ротовая полость представляет собой особенную «линию обороны организма». Именно она воспринимает патологическое действие различных факторов окружающей среды, в том числе микробов, являющихся одними из ведущих факторов развития пародонтита. Это воздействие чаще всего приводит к снижению сопротивляемости организма. Сочетанное действие неблагоприятных факторов окружающей среды, снижения иммунологической реактивности, недостаточности гигиенических процедур полости рта и других факторов приводит к «срыву» или неадекватной защите пародонтальных тканей. Все это ведет к активации патогенов, проявляющих свое разрушительное действие, что влечет за собой воспалительные процессы и пародонтит.

Общепризнанно, что результатом воздействия любого раздражителя является ответное развитие того или иного типа адаптационных реакций, сопряженных с определенным уровнем иммунологической реактивности. Нарушения нейроэндокринной регуляции в условиях тесной взаимосвязи адаптационных и иммунологических процессов могут привести в итоге к неадекватной активации или супрессии иммунного ответа, обусловливающих, как в том, так и в другом случае, развитие инфекционно-воспалительных и иммунопатологических процессов с прогрессирующей потерей структурно-функциональной целостности пародонтальных тканей.

Развитие пародонтита обусловлено комплексом происходящих в полости рта процессов, таких как нарушение колонизационной резистентности, приводящее к размножению и активации условно-патогенной флоры, развитие воспалительно-деструктивных процессов в слизистой и корневой системе зубов, нарушение баланса местных защитных факторов с хронизацией патологического процесса.

Важнейшим фактором развития и течения хронического пародонтита является состояние местных факторов иммунитета ротовой полости. Многочисленные данные указывают на своеобразную автономность местного иммунитета, что позволяет выделить иммунологическую резистентность пародонтальной ткани в особую локальную защитную систему.

Одним из ведущих факторов в возникновении воспалительных заболеваний пародонта являются микробы. У больных пародонтитом в зубной бляшке, слюне и зубодесневом кармане отмечается наличие факультативно-аэробной и анаэробной флоры: Strept. pyogenes, Strept. mitis, Staph.aureus, Staph. epidermidis, Peptostrepto-coccus sp., Porfiromonas sp., Actynomyces sp., Fusobacterium sp.; играет роль также ассоциация вирусно-микробных инфектов. Тяжело протекающий пародонтит с активным воспалительным процессом и обильным гнойным отделяемым сопровождается активацией аэробных микроорганизмов, а легкие и среднетяжелые формы заболевания — анаэробных. У здоровых выделяются преимущественно стрептококки, которые, как известно, являются представителями нормальной микрофлоры полости рта и обеспечивают антагонизм в отношении патогенной микрофлоры.

Функциональная система, направленная на элиминацию инфекционного агента, в данном случае формируется преимущественно из гуморальных и клеточных элементов иммунной системы с ограниченным участием лишь обязательных для осуществления антимикробного эффекта элементов других систем организма. Для изучения гуморального и клеточного иммунитета при заболеваниях пародонта особый интерес представляет зубодесневая жидкость. Зубодесневая жидкость представляет собой экссудат крови из прилегающих капилляров и содержит единичные лейкоциты, слущенные клетки эпителия, комплекс ферментов и белков. По литературным данным, при интактном пародонте у взрослых в зубодесневой жидкости содержится от 95 до 97 % нейтрофилов, от 1 до 2 % лимфоцитов, от 2 до 3 % моноцитов.

В целом патологический процесс в пародонте характеризуется выраженными нарушениями местного и системного иммунитета, инициирующими дальнейшую прогрессирующую деструкцию ткани. В иммунопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта немаловажная роль принадлежит неадекватности системы местной защиты тканей пародонта, а именно активации или супрессии клеточного звена. Ключевыми показателями локального иммунологического дисбаланса при различных клинических формах хронически протекающих воспалительных заболеваниях пародонта являются дефицит условных Т-супрессоров-киллеров и NК-клеток, доминирование условных Т-хелперов-индукторов, активация гуморального звена иммунитета с повышением уровней иммуноглобулинов классов М и G и снижением уровня секреторного иммуноглобулина А. Выраженность этих изменений часто коррелировала с тяжестью заболевания и наличием общесоматической патологии.

При легком и среднем течении заболевания отмечено снижение CD3+-Т-лимфоцитов. Содержание CD4+-клеток воспаления при хроническом пародонтите любой степени тяжести было повышено, что указывает на развитие клеточной сенсибилизации. Также отмечалось повышение содержания CD8+-цитотоксических Т-лимфоцитов при легком течении пародонтита, а при среднем и тяжелом пародонтите — нормальное количество. Иммунорегуляторный индекс СD4/CD8 при легких пародонтитах снижался преимущественно за счет увеличения количества CD8+-клеток, а при среднетяжелых и тяжелых пародонтитах — увеличивался.

Отмечено также снижение содержания CD16+-лимфоцитов, наиболее выраженное снижение отмечалось при среднем и тяжелом течении пародонтитов, что отражает их роль в формировании локальных адаптивных защитных реакций. Также показано, что число В-лимфоцитов при легком течении пародонтита имело нормальные значения, а при среднетяжелом и тяжелом — снижалось. Также при любом течении хронического пародонтита в зубной жидкости отмечено повышенное содержание сывороточных IgG, М, а при легкой и средней степенях тяжести заболевания концентрация секреторного IgA имела тенденцию к снижению, тогда как при тяжелом течении заболевания — к снижению. Повышение продукции IgG и М является биохимическим субстратом формирования сенсибилизации и инициирования реакций иммунокомплексного повреждения тканей. Об этом говорит и увеличение ЦИК, которые считаются индикаторами активных иммунных процессов, что характерно для аутоиммунных состояний или активных воспалительных процессов.

Также при пародонтитах на лимфоцитах периферической крови десны была отмечена разнонаправленная экспрессия маркирующих активационные процессы рецепторов. Так, клетки с поверхностными CD71-белками при заболевании выявлялись в нормальном количестве, а клетки с CD95+-рецепторами программированной гибели увеличивались. Также при легкой и средней тяжести течения пародонтитов отмечалось снижение клеток CD25+ с рецепторами для ИЛ-2. При легком и среднем течении заболевания выявлено снижение экспрессии HLA-DR-антигенов на клетках крови десны, при тяжелом — увеличение.

Сегодня существует много концепций патогенеза хронического пародонтита, такие как теория нарушения трофики тканей, теория развития аутоиммунных процессов в пародонте. В основе аутоиммунных процессов при хронических пародонтитах лежат явления нарушения иммунологической регуляции, связанной с активацией Т-хелперов, а также гиперреактивность В-системы, при которой наблюдается формирование большого количества ЦИК, среди них могут быть и малые иммунные комплексы, не способные фиксировать комплемент, осаждающиеся на ткани пародонта и обладающие большой разрушительной силой.

Одной из последних концепций является цитокиновая концепция развития пародонтита. Как было сказано выше, пародонтогенная микрофлора зубной бляшки является триггерным механизмом в активации макрофагов пародонта и в индукции ими каскада провоспалительных цитокинов, в свою очередь вызывающих повреждение тканей пародонта и резорбцию кости. Компоненты зубной бляшки, слюны и зубодесневого кармана вызывают инфильтрацию поврежденной ткани пародонта воспалительными клетками иммунной системы, такими как лимфоциты, макрофаги и полиморфноядерные лейкоциты. Продуцируемые этими клетками цитокины активируют разветвленную сеть межклеточных взаимодействий. Кроме того, микробные субстанции, в частности ЛПС микробной стенки бактерий, активируют синтез и секрецию, прежде всего, макрофагами широкого спектра молекул, включая ИЛ-1 и TNF-α, на поздних стадиях пародонтита — простагландины (в частности ПГЕ2), вызывающие повышеннную проницаемость сосудов, гиперемию, нарушение антиоксидантной защиты и другие изменения метаболизма, характерные для воспалительной реакции, в том числе снижение иммунного ответа на микробные антигены.

При исследовании слюны у пациентов с хроническими пародонтитами установлено повышение содержания TNF-α — ведущего провоспалительного цитокина острой фазы, которое возрастало в 6–10 раз. Концентрация ИЛ-1b, ИЛ-4 у больных хроническим пародонтитом тяжелой степени была увеличена в 2–4 раза. ИЛ-1, являющийся индуктором запуска цитокинового каскада в пародонтальной ткани, усиливает и собственную продукцию, и синтез провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 и TNF-α. Также отмечено повышенное содержание ИЛ-8, который поддерживает развитие воспалительного процесса за счет индукции хемотаксиса нейтрофилов в ткань пародонта. Показатели содержания в слюне IFN-γ у больных хроническим пародонтитом разной степени тяжести превышала нормальные на 20–80 % их значений, при этом по различным данным на ранних стадиях пародонтита отмечалось снижение содержания IFN-γ, на поздних — повышение.

Также отмечена сниженная продукция клетками воспаленной десны ФУМ, способствующего локализации в ткани моноцитов, повышению фагоцитарной и бактерицидной активности макрофагов. У больных пародонтитом также установлено значительное повышение содержания GTF-β (трансформирующий фактор роста). Это повышение, возможно, связано с включением компенсаторных механизмов иммунной системы, так как GTF-β является антагонистом ИЛ-1. Проявление GTF-β в двойственной роли антагониста и агониста, возможно, является одной из причин развития деструктивных процессов в пародонте, когда компенсаторные механизмы уже практически не срабатывают.

Отмечено, что развитие хронического воспалительно-деструктивного процесса в пародонте сопровождается увеличением числа и сменой направленности коррелятивных взаимоотношений между отдельными иммунологическими параметрами локального иммунитета, с утяжелением процесса происходит снижение количества и значимости связей, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Взаимодействие бактериальных ЛПС с макрофагами осуществляется через специальный мембранный рецептор CD14 (поверхностный рецептор, общий для всех бактерий). Бактериальные ЛПС стимулируют макрофаги к синтезу ИЛ-1, постоянно увеличивающего уровни своей продукции. ИЛ-1 — мощный провоспалительный цитокин, проявляющий наибольшую свою активность при массивном поступлении микробных патогенов, что приводит к стимуляции остеокластов и резорбции костной ткани зуба.

Неблагоприятный прогноз при хроническом воспалении пародонта показывает отсутствие в локальном иммунном ответе ИЛ-4. Он конкурирует с ЛПС за молекулу CD14 на мембране макрофагов, блокирует спонтанную и индуцированную продукцию ИЛ-1, ИЛ-8 и TNF-α, вместе с тем вызывая экспрессию молекул адгезии на фагоцитах и способствует их физиологической гибели. Концентрация ИЛ-4 в слюне при пародонтите на ранних стадиях заболевания ниже, чем у здоровых, на поздних — отмечается его увеличение. Это говорит о нарушении иммунологической регуляции и хелперно-супрессорном дисбалансе лимфоцитов.

При успешном лечении хронического пародонтита наблюдается нормализация клеточного состава зубодесневого кармана, преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, снижение количества деструктированных клеток; нормализация содержания NK-клеток, B-лимфоцитов. Также отмечается снижение активности воспалительных процессов и местных защитных механизмов иммунной системы, как увеличение поглотительной способности фагоцитов и снижение их активности в спонтанном и возрастание — в индуцированном НСТ-тесте, снижение сывороточных IgG и IgA и повышение секреторного slgA, снижение концентрации провоспалительного ИЛ-1 при возрастании противовоспалительного ИЛ-4.

Таким образом, в развитии и течении пародонтита, индуцируемого широким спектром микробных агентов, играют роль сложные комплексные взаимоотношения между отдельными компонентами врожденного и адаптивного иммунитета, в котором центральная роль принадлежит постоянно текущему хроническому воспалению с выраженной активностью цитокиновой сети.

Литература
1. Современные аспекты клинической пародонтологии. Под ред. Дмитриевой Л. А. — М., 2001, 125 с. 
2. Лебедев К. А., Понякина И. Д. Иммунология образраспознающих рецепторов (интегральная иммунология). М., 2008. 253 с. 
3. Современные аспекты клинической пародонтологии. Под ред. Дмитриевой Л. А. — М., 2001, 125 с. 
4. Григорьян А. С. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболевания пародонта // Стоматология, 1999, № 1, 16–20. 5. Мащенко И. О. О различии в механизмах развития пародонти
та // Стоматология, 1990, № 6, 29–31.?6. Московский А. В., Шумский А. В. Клинико-иммунологические 
особенности осложненного кариеса в сочетании с пародонтитом // Рос. стом. журн. 2007. № 3.С. 23–26. 
7. Полфириадис М. П., Сашкина Т. И., Маркина М. Л. Роль вторичной иммунной недостаточности в возникновении гипергического воспаления в челюстно-лицевой области // Рос. стом. журн. 2007. № 3. С. 35–37. 
8. Барабаш А. Д. О концепции этиологии и патогенеза заболеваний пародонта // Стоматология, 1999, № 2, 81–85. 
9. Барер Г. М. с соавт. Десневая жидкость: состав и свойства// Стоматология, 1986, № 4, 86–90. 
10. Булгакова А. И. Совершенствование местной терапии хронического генерализованного пародонтит: Автореф. дис….канд.мед. наук. — М., 1999. — 22 с. 
11. Жяконис И. М. Иммунологические аспекты гингивита и пародонтита: Автореф. дис….докт..мед.наук. — М., 1986. — 44 с. 
12. Ковальчук Л. В. с соавт. Роль цитокинов в механизмах развития хронического воспаления в ткани пародонта // Иммунология, 2000, № 6, 24–26.