М. У. Муканов, д. м. н, профессор, зав. кафедрой общей хирургии
КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

В 1876 г. известным хирургом 19-го столетия Г. М. Вегнером была высказана крылатая фраза: «Я и мое поколение воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом».

В 1971 г. К. С. Симонян в своей известной монографии «Перитонит» пишет: «Прошло сто лет с тех пор как написаны эти слова, но, к сожалению, страх перед Богом прошел, а перед перитонитом остался».

В наши дни хирурги (О. Б. Милонов, 1990, А. А. Гринберг, 2000, В. С. Савельев, 2006, В. К. Гостищев, 2007) констатируют, что «страх перед Богом вернулся, а перед перитонитом – как был, так и остался».

Действительно, несмотря на достижения современной медицины распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой в неотложной абдоминальной хирургии.

По данным ведущих российских и зарубежных клиник, летальность при данной патологии за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20–30 % до 50–70 % и выше, достигая наиболее высоких цифр при послеоперационном перитоните, развитии полиорганной недостаточности и септического шока (Б. К. Шуркалин, 2000; B. C. Савельев и соавт., 2006; В. К. Гостищев, 2007; Ш. И. Каримов и соавт., 2013; Calandra N., 2005).

Частота развития послеоперационных осложнений перитонита колеблется от 10 до 23 % и существенно не изменилась за последние годы (Д. Э. Здзитовецкий, 2013).

Наиболее часто мы встречаемся со следующими осложнениями: нагноение раны – 12,5 %, прогрессирующий перитонит – 22 %, абсцессы брюшной полости – 9,7 %, эвентрация – 7,5 %, ранняя спаечная кишечная непроходимость – 12,2 %. (И. С. Малков и соавт., 2010).

Разлитой перитонит создает особо благоприятные условия для развития спаечного процесса в брюшной полости – отложение фибрина на кишечных петлях, парез кишечника.

По данным Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева (1973), спаечная болезнь брюшной полости возникает у 83–92 % пациентов, при этом острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) наблюдается у 30–67 % больных с этой патологией.

Цель наших исследований – это поиск новых путей профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений перитонита.

Материалом нашей работы послужил анализ результатов хирургического лечения 180 пациентов, оперированных по поводу различных форм распространенного перитонита в хирургическом отделении ГКП на ПХВ «Алматинская многопрофильная клиническая больница» в период с 2000 по 2015 г. Возраст больных – от 15 до 92 лет.

В основную группу вошли 42 пациента, в контрольную – 138 человек. По этиологии перитонитов в обеих группах были одни и те же нозологии, равные по частоте и тяжести заболевания: острый аппендицит (21 %), острый холецистит (26 %), перфоративная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка (5 %), спаечная кишечная непроходимость (10 %), панкреонекроз (12 %), травмы живота (12 %) и ряд гинекологических заболеваний (5 %).

По срокам госпитализации: особенность АМКБ, как и других областных клиник, заключается в том, что имеют место задержки больных с госпитализацией, в наших наблюдениях они наблюдались у 32 свыше 48 ч и у 17 – 72 ч. Этот фактор связан с отдаленностью районов, иногда менталитетом сельского населения и т. д. Оценку прогноза перитонита мы проводили по шкале Апаче и Мангеймскому индексу.

Объем хирургического лечения у больных зависел от причины перитонита и был направлен на устранение источника заболевания (табл. 1).

Всего было выполнено 203 операции, включая релапаротомию и плановую лапаросанацию, 180 больным.

При ретроспективном анализе результатов хирургического лечения больных в контрольной группе были выявлены следующие послеоперационные осложнения:

— раневые – нагноение раны (48), флегмона передней брюшной стенки (8), эвентрации (3); частота этих осложнений колебалась от 0,7 до 19,6 % и зависела от сроков госпитализации;

— внебрюшинные осложнения – пневмония (21) и другие (7); от 1,5 до 6,5 %;

— внутрибрюшнинные осложнения – абсцессы брюшной полости (до 5,1 %), прогрессирующий перитонит (до 7,3 %), ранняя ОСКН (до 4,3 %).

Радикальное устранение источника перитонита и тщательная санация брюшной полости на операционном столе – это два основных элемента лечебных мероприятий, которые во многом определяют дальнейшее течение и исход заболевания.

Основной задачей при промывании брюшной полости является, во-первых, механическое ее очищение, во-вторых, антибактериальное воздействие на внутрибрюшную инфекцию.

Первая часть задачи при запущенных формах перитонита, при наличии прочно спаянных с висцеральном брюшиной и неудалимых фибринозно-гнойных наложений бывает сложной и не всегда выполнимой. Проблема также часто бывает и со второй частью задачи, так как с помощью применяемых для санации растворов, в том числе и антибиотиков, достичь полного положительного эффекта удается далеко не всегда. Поэтому идет постоянный поиск более эффективных средств для санации брюшной полости.

В клинике с этой целью применяем раствор анолита. Анолит представляет собой водный раствор разведенного раствора натрия хлорида, пропущенный через электрохимический реактор, вырабатывающий хлоркислородные и гидропероксидные оксиданты (хлорноватистая кислота, гипохлорит-ион, соединения активного кислорода). Раствор нетоксичен, обладает высокой реакционной и каталитической активностью при низкой концентрации активно действующих веществ, обеззараживающей активностью и противовоспалительными свойствами.

Бактерицидное действие раствора наглядно демонстрируют результаты бактериологических исследований (табл. 2). В качестве контроля эффективности санации производилось количественное исследование микрофлоры в 1 мл перитонеального экссудата. Заборы проводились до санации брюшной полости, после окончания процедуры и в динамике в различные сутки после операции (из дренажной трубки).

Эффективность оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.

Традиционные методы дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните предусматривают введение дренажных трубок через отдельные проколы на передней брюшной стенке, в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень.

Однако анатомические особенности строения брюшной полости, как крепления брыжейки кишечника, пространственная ориентация карманов и заворотов брюшины и ее сумок, особенно в условиях перитонита, не позволяют адекватно дренировать патологический экссудат из всех полостей, образованных брюшиной, путем установки дренажей традиционным способом.

Нами предложено и используется в клинике «Дренажное устройство» (А.С.№1813457), состоящее из соосно размещенных трубок, установленных подвижно относительно друг друга. Устройство оптимально для дренирования полостей сложной конфигурации (рис. 1).

Устройство работает следующим образом: через прокол в брюшной стенке со стороны брюшной полости наружу выводится трубка небольшого диаметра (1), в просвете которой находятся трубки 2 и 3, после чего из просвета трубки 1 выводят через входные отверстия трубку 2 и далее из трубки 2 через входные отверстия выводится трубка 3. Со стороны дренажа, располагающегося в брюшной полости, трубки 2 и 3 выведены заранее. Затем, смещая внутренние трубки относительно наружных, дренируют необходимые отделы брюшной полости. Входные отверстия герметизируют. В послеоперационном периоде по трубкам 1–3 проводят аспирацию из различных отделов брюшной полости автономно. Кроме того, по каждой из трубок можно проводить лаваж брюшной полости, при этом исключается возможность распространения инфекции по дренажам из одного очага в другой.

При разлитых перитонитах отложение фибрина на кишечных петлях, отсутствие скольжения кишечных петель по отношению друг другу, чему способствует парез кишечника, создают особенно благоприятные условия для развития спаечного процесса в брюшной полости и его грозного осложнения – ОСКН, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

При ретроспективном анализе больных из контрольной группы (138) была выявлена ранняя спаечная кишечная непроходимость у 12 (8,7 %), поздняя – у 28 (20,3 %) пациентов.

При разработке наших методов профилактики ОСКН в условиях перитонита мы руководствовались следующими положениями.

Основной причиной возникновения ОСКН является, прежде всего, наличие самих спаек в брюшной полости.

Практический интерес, как по частоте возникновения, так и по вероятности образования ОСКН, представляют собой спайки между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и кишечником, значимые в классификации Д. И. Балаценко (1957) как висцеропариетальные (ВПС), или тракционные в классификации А. О. Верещинского (1925).

Высокая вероятность возникновения ОСКН при ВПС обусловлена тем, что:
1. Передняя брюшная стенка, участвующая в акте дыхания и брюшном прессе, приводит к нарушению моторики кишечника в результате тракции ее фиксированными спайками.
2. Если представить (условно) париетальную брюшину и петли кишечника как две параллельные плоскости, то спайки, образованные между ними, проходят в перпендикулярном направлении или под углом, что, естественно, может привести к перегибу петли кишечника.
3. При движениях передней брюшной стенки тракция петель кишок, фиксированных сзади брыжейкой, а спереди ВПС, вызывает растяжение брыжейки с деформацией ее сосудов и нервов, что сопровождается нарушением кровотока по сосудам брыжейки, болевым синдромом и нарушением пассажа по кишечнику.

Таким образом, патогенетическое значение ВПС в механизме возникновения ОСКН обусловлено фиксацией двух разнофункциональных органов – кишечника и передней брюшной стенки, причем тракция фиксированной под углом кишечной трубки приводит к растяжению брыжейки, что сопровождается ишемией, болевым синдромом и нарушением пассажа кишечного содержимого.

С целью профилактики спайкообразования и его осложнений при перитоните мы предлагаем «Способ профилактики острой спаечной кишечной непроходимости» (Патент № 13124).

Перед операцией заготавливается герметичный полиэтиленовый пакет (рис. 3), 30×40 см. На задней стенке пакета наносятся множественные микроперфорации. На верхних углах пакета вырезаются два отверстия, через которые проводят трубку таким образом, чтобы отверстия в трубке находились в полости пакета, а концы трубки выходили наружу.

Во время операции, после удаления очага перитонита и туалета брюшной полости, полиэтиленовый пакет укладывается на петли кишечника нижней стороной, где имеются множественные микроперфорации. Через контрапертуры в обоих подреберьях выводятся наружу и фиксируются к коже оба конца дренажной трубки из полости пакета. В подвздошной области делается небольшой разрез через все слои брюшной стенки, длиной около 2,5 см, через который выводится наружу нижний угол пакета, через эту же контрапертуру в полость малого таза проводится отдельная дренажная трубка для дренирования брюшной полости. Лапаротомная рана ушивается послойно.

После операции проводится промывание брюшной полости, путем введения растворов антисептиков, струйно, через оба конца дренажной трубки полиэтиленового пакета. При этом через микроперфорации пакета на нижней стенке происходит разбрызгивание жидкости во все стороны брюшной полости и в основном между петлями кишечника, по типу «душевой» установки, что обеспечивает полноценную санацию брюшной полости. В то же время наличие самого пакета из инертного материала (полиэтилен) изолирует кишечник от париетальной брюшины передней брюшной стенки. Показанием к прекращению перитонеального лаважа были чистые промывные воды по дренажной трубке из полости малого таза и восстановление перистальтики кишечника после операции. На 5–7-е сутки (по показаниям) после операции удаляют вначале трубку из полости пакета, затем и сам пакет, который свободно извлекается за конец, выведенный наружу в подвздошной области. Дренажная трубка из полости малого таза удаляется на следующий день.

На рисунках 4–7 представлены этапы проведения операции по описанной методике у больного с ОСКН.

В результате использования в хирургическом лечении перитонита вышеописаных методов и способов, в том числе раствора анолита для промывания брюшной полости, перитонеального лаважа, с целью оптимальной санации брюшной полости в послеоперационном периоде, а также для изоляции петель кишечника от передней париетальной брюшины, дренажного устройства, нам удалось сократить количество послеоперационных осложнений почти в 3 раза, в том числе: раневые осложнения – 9,5 % против 30,4 %, внутрибрюшинные – 7,1 % против 19,6 %, внебрюшинные – 11,9 % против 16,7 %. Послеоперационная летальность в основной группе составила 6 % (3), в контрольной – 29 % (21).

Надеемся, что наш небольшой опыт применения новых технологий поможет практическим хирургам в лечении этого сложной и опасной патологии.

Список литературы находится в редакции